ANCA相關小血管炎-

ANCA相關小血管炎

診斷和治療的進展

威海市中醫(yī)院張作臻內(nèi)容病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3診斷的進展4治療進展5CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點1原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎2012年在美國ChapelHill召開的血管炎國際大會ANCA相關性小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）肉芽腫性多血管炎（GPA）變應性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）顯微鏡下多血管炎（MPA）免疫復合物性小血管炎過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎抗腎小球基底膜病抗C1q性血管炎CompanyLogoANCA相關小血管炎我國發(fā)病情況80年代認識不足90年代后期逐年增加北大醫(yī)院腎內(nèi)科近5年診斷1000例（趙明輝）認識水平提高方法學的改進CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點誤漏診現(xiàn)象嚴重發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎如何避免誤漏診？提高認識，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標準規(guī)范化的ANCA檢測CompanyLogo內(nèi)容病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3診斷的進展4治療進展5CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點1CompanyLogo病因及發(fā)病機制原發(fā)性小血管炎與ANCA相關，導致ANCA產(chǎn)生的病因和機制尚不十分明確，可能涉及環(huán)境、感染、藥物和遺傳等多種因素。1.遺傳：臨床發(fā)現(xiàn)家族性ANCA相關性血管炎。2.感染：血管炎的發(fā)病常有前驅(qū)感染，感染導致炎性因子釋放，引起中性粒細胞致敏誘導內(nèi)皮細胞活化，是ANCA介導內(nèi)皮細胞損傷的前提，細菌有金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，流感嗜血桿菌等，尤其是金葡菌與GPA關系非常密切。CompanyLogo3.藥物：多種藥物可誘導ANCA的產(chǎn)生和小血管炎，常見的藥物有丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺及肼屈嗪，主要誘發(fā)MPO-ANCA，其中PTU有ANCA關系最為密切，41-64%服用PTU的患者可出現(xiàn)血清ANCA，甲巰咪唑僅為0-3%。4.環(huán)境因素：硅與血管炎的關系備受關注，可能與MPO-ANCA相關，可能機制：a、硅顆粒是T/B淋巴細胞的激活劑，可引起自身免疫反應及自身抗體的產(chǎn)生，b、硅顆?？杉せ顔魏思毎熬奘杉毎a(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子及中性粒細胞脫顆粒等引起血管內(nèi)皮損傷。CompanyLogo內(nèi)容病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3診斷的進展4治療進展5CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點1ANCA相關小血管炎的臨床表現(xiàn)本病可見于各年齡組，以中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、關節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、體重下降多臟器受累（肺、腎、皮膚、關節(jié)受累為主）實驗室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者CompanyLogo肺受累的表現(xiàn)90%肺受累（15-45%以肺部表現(xiàn)起?。?0%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛EGPA：常伴有哮喘胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫CompanyLogo病理改變GPA的肺部受累率高于MPA肺部損害的病理表現(xiàn)為毛細血管炎伴肺出血，肺小血管炎，肺間質(zhì)纖維化或肉芽腫。與血管炎類型相關。CompanyLogo影像學改變胸片MPA胸片顯示雙側(cè)中下野小葉性炎癥，由肺門向肺野呈蝶形分布GPA肺部可見非特異性炎癥浸潤，中心空洞或多發(fā)性空洞。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCT表現(xiàn)無顯著特異性GPA：結(jié)節(jié)、浸潤灶或空洞（50%）及肺泡出血孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)伴空洞時，早期多誤診為肺結(jié)核、肺癌MPA：肺泡出血、肺間質(zhì)病變EGPA：一過性肺浸潤，肺泡出血CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo肺泡出血是嚴重的并發(fā)癥，伴有彌漫性肺泡出血可變現(xiàn)為大咯血，呼吸困難，嚴重貧血伴低氧血癥，肺部聽診可聞及捻發(fā)音。CT表現(xiàn)CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo小血管炎腎損害大量血尿伴蛋白尿、RPGN（急進性腎小球腎炎）可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡寡免疫復合物光鏡襻壞死新月體形成病變不平行CompanyLogo病理表現(xiàn)CompanyLogo毛細血管攀纖維素樣壞死CompanyLogo新月體形成CompanyLogo小動脈纖維素樣壞死CompanyLogo小管間質(zhì)病變——炎細胞浸潤CompanyLogoCompanyLogo免疫熒光——寡免疫性CompanyLogo電鏡CompanyLogo頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄CompanyLogo其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎CompanyLogo皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累CompanyLogo實驗室檢查實驗室檢查有助于判斷血管炎類型，器官損害和嚴重程度，血管炎檢查的基本項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血清肌酐和肌酶水平、肝功、血沉和CRP、肝炎病毒、胸部CT或胸片、肺功能等CompanyLogo實驗室檢查一般指標血管炎活動期ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低（正細胞正色素性貧血），WBC和PLT高C3正常或偏低ALB下降，堿性磷酸酶水平升高，肌酐、尿素氮水平升高特異性指標-ANCA

ANCA陽性率可達85-90%，PR3—cANCA—GPA/EGPAMPO—pANCA—MPA診斷，指導治療，判斷復發(fā)CompanyLogo內(nèi)容病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3診斷的進展4治療進展5CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點1美國1990年GPA分類診斷標準鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項陽性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽性？CompanyLogo1990年美國PAN及MPA診斷標準體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標記陽性動脈造影異?；顧z示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）CompanyLogo嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒細胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷CompanyLogo如何診斷ANCA相關小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準？病理學證據(jù)：金標準ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？CompanyLogo如何判斷病情活動？臨床病理表現(xiàn)目前國際上公認的BVAS積分，分數(shù)越高，臨床疾病越活動高滴度的ANCA其它指標ESR，CRP（+）CompanyLogoBVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達到25即為高危CompanyLogo判斷復發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？CompanyLogo鑒別診斷主要與肺腎綜合征（Goodpasture綜合征）鑒別腎活檢結(jié)果不同：ANCA為寡免疫復合物后者IgG呈線樣沿GBM分布。但仍有20-30%肺腎綜合征患者血中ANCA陽性。CompanyLogo內(nèi)容病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3診斷的進展4治療進展5CompanyLogo我國ANCA相關小血管炎的特點1ANCA相關小血管炎的治療策略治療目標誘導緩解治療維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解長期保護腎功能減少復發(fā)減少副作用CompanyLogoKDIGO指南——誘導治療：強的松劑量：1mg/kg·d，4-6周，病情控制后，可逐漸減量，6個月后逐漸減至10mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m

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6（優(yōu)選）（1A）一線治療方案CompanyLogo對病情不嚴重或?qū)Νh(huán)磷酰胺禁忌的患者，推薦的替代治療方案利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。（1B）對于環(huán)磷酰胺治療3個月后仍依賴透析和沒有腎外受累變現(xiàn)的患者，建議停用環(huán)磷酰胺。（2C）CompanyLogoMP沖擊適應證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴重血管炎，小血管纖維素樣壞死0.5g/d

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3，根據(jù)病情可重復1-3個療程PE適應證：對于需要透析或Scr迅速升高、肺大出血、合并抗GBM抗體的患者建議PE治療血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%CompanyLogo誘導緩解期的感染問題成為住院期間或前3個月致死的主要原因激素vs

細胞毒或免疫抑制劑誰更危險？機會性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測T細胞計數(shù)，CD4+T細胞計數(shù)預防治療？復方新諾明？2#BiwCompanyLogo維持緩解治療激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是硫唑嘌呤（AZA）1-2mg/（kg.d）達到完全緩解的患者至少18個月的維持治療對AZA過敏或者不能耐受的患者，推薦MMF最多1g每日兩次注意腎功能，預防機會性感染都不行的話，并且GFR>60的患者，建議用MTX（甲氨蝶呤）首劑0.3mg/kg，最大劑量每周25mgCompanyLogo復發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動（minorrelapse）時，可適當增加激素和免疫