2024直腸癌新輔助治療后等待觀察策略中國專家共識（完整版）

2024直腸癌新輔助治療后等待觀察策略中國專家共識(完整版)治療后等待觀察策略專家共識(2020版)》發(fā)布以來，在直腸癌治療領(lǐng)域引起了醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛關(guān)注。近年來，直腸癌新輔助治療后cCR中國直腸癌新輔助治療后等待觀察數(shù)據(jù)庫研究協(xié)作組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會外國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸醫(yī)師工作組及相關(guān)專家，在2020版共識基礎(chǔ)上，根據(jù)列出的直腸癌等待觀察意見，討論更新形成了2024版共識，為未來此項工作的開展提供思路和達(dá)40%左右，部分患者還可能面臨著臨時性造口永久化的風(fēng)險[2-6]。新輔助治療后接受TME手術(shù)的患者中，有15%~38%的病理標(biāo)本中沒有腫瘤細(xì)胞殘留，即為病理完全緩解(pathologicalcompleteypCR),ypCR患者的5年總生存率在90%左右，預(yù)后極佳[7-10]。的患者群體，等待觀察(watchand性已在多項研究中得到了驗證[11-13]。W&W策略可在不降低腫瘤學(xué)療留器官和直腸反射弧的效果[14]。直腸癌的器官保留率(organpreservationrate,OPR)也已成為前瞻性研究和臨《直腸癌新輔助治療后等待觀察策略專家共識(2020版)》發(fā)布至今，得本共識架構(gòu)為首先提出直腸癌W&W策略和器官保留(organpreservation,OP)實踐中的關(guān)鍵問題，在文獻(xiàn)證據(jù)和專家意見的基礎(chǔ)巴結(jié)有腫瘤殘留證據(jù)(yieldclinical血清癌胚抗原(carcinoembryonicanti療后腫瘤退縮良好、但尚未達(dá)到嚴(yán)格cCR標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)為近cCR件可判定為成功的OP:(1)接受W&W且局部未發(fā)生再生；(2)接受局部切除，獲得陰性切緣且無局部復(fù)發(fā)；(3)免除TME手術(shù)，保留有功能的直腸反射?。?4)無確切的局部腫瘤殘留證據(jù)；(5)自接受新輔助治療開始隨訪時間至少3年；(6)沒有永久性造口，或未閉合的臨時性造口。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：90.32%)進(jìn)展期直腸癌，以腫瘤降期為主要目標(biāo)，進(jìn)行新輔助治療，對獲得cCRC級，專家組同意率：93.55%)Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：88.71%)5.OP策略相關(guān)腫瘤學(xué)評價指標(biāo)：(1)無造口生存時間(stoma-freesurvival,SFS):系指自診斷直腸癌開始至接受永久性造口手術(shù)(含因各種原因無法還納的轉(zhuǎn)流性造口)、死亡或隨訪結(jié)束的時間間隔。(2)無腫瘤再生的無病生存時間(non-regrowthdiseasefreesurvival,NR-DFS):自診斷直腸癌開始至發(fā)生患者死亡、盆腔局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)survival,CSS)系指自診斷直腸癌開始到患者因直腸癌結(jié)束的時間。(4)總生存時間(overallsurvival,OS)系指自診斷直腸癌開始到患者死亡或隨訪結(jié)束的時間。(5)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存時間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或隨訪結(jié)束等事件的時間間隔。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：C級，專家組同意率：88.71%)新輔助治療后評效為cCR的直腸癌患者，選擇W&W策略的遠(yuǎn)期預(yù)后總推薦意見1:W&W策略的獲益包括：保留直腸反射弧、保留直腸及肛門質(zhì)量和重返社會的能力。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家率：100%)推薦意見2:W&W策略的風(fēng)險包括：在W&W周期內(nèi)，存在局部再生以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險、部分患者出現(xiàn)放化療相關(guān)的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等；Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：95.16%)件中的附表1和附表2。研究顯示，在達(dá)到cCR后3年內(nèi)，局部再生的風(fēng)險似乎最高，在25%~38%之間，此后局部再生的風(fēng)險低于5%,cCR在隨訪期間持續(xù)穩(wěn)定，達(dá)到cCR并采用W&W策略患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險會略有增高(0~3.2%)[16]?？傮w而言，新輔助治療后評效為cCR推薦意見3:開展W&W的臨床中心需滿足以下條件：(1)擁有包括外科、(2)有專業(yè)醫(yī)生和團(tuán)隊密切隨訪患者；(3)能夠與患者充分溝通和知情同意，做到醫(yī)患共決策。(證據(jù)等級：Ⅲ,推推薦意見4:對治療后原發(fā)病灶達(dá)到cCR的局部進(jìn)展期直腸癌患者，可考推薦意見5:不建議開展W&W策略的患者因素包括：(1)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的直腸癌；(2)無法耐受新輔助治療；(3)對W&W存在疑慮或無法接受W&W相關(guān)風(fēng)險；(4)依從性差而不能接受密切隨訪者。(證據(jù)等的附表3。局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素主要包括病理學(xué)特征和直腸核磁特征。研究提示，性；病理為黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌的預(yù)后較差[20-21]。采用W&W策略相比于接受TME手術(shù)或經(jīng)肛局部切除手術(shù)發(fā)生低位前切除綜合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)的風(fēng)險推薦意見6:建議通過直腸指檢、內(nèi)鏡、直腸核磁(T2WI/DWI)結(jié)合病理活檢、CEA、經(jīng)直腸超聲、胸腹盆MR和CT以及PET-CT等綜合判斷患者是否達(dá)到cCR或near-cCR,但目前尚無準(zhǔn)確而統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸癌患者接受W&W策略的安全保障。明確有腫瘤殘留者，不建議采用等。現(xiàn)有研究及指南推薦的常用評估手段見附件中的附表4。值得關(guān)注的是，目前制定的cCR標(biāo)準(zhǔn)并不能準(zhǔn)確預(yù)測pCR。研究報道顯示，有27%的cCR患者的病理結(jié)果顯示存在殘留腫瘤細(xì)胞[24]。pCR的直腸癌組織標(biāo)本中也有相當(dāng)一部分不符合cCR標(biāo)準(zhǔn)[25];內(nèi)鏡檢查提示黏目前部分被紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter,MSKCC)標(biāo)準(zhǔn)納入near-cCR標(biāo)準(zhǔn)中[17]。本文結(jié)合(microsatelliteinstability,MSI)、分子標(biāo)志物等有望成推薦意見8:推薦采用動態(tài)梯度評估策略，評估達(dá)到cCR者不建議繼續(xù)強(qiáng)行第2次評估，通常不建議新輔助治療時間超過24周。超過24周仍考(totalmesorectalexicision,TME);如果病理活檢陰性，同率：88.71%)推薦意見9:對于錯配修復(fù)完整(mismatchrepairproficiency,pMMR)/微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsa-tellitestability,MSS)類型的直腸癌，新輔助治療方案除部分采用單純化療外，多以放療為主；錯配修復(fù)缺失(microsatelliteinstabilityhigh,MSI-H)直腸癌可考慮免疫檢查點抑制劑單藥治療。無論采用何種新輔助治療方治療后12周內(nèi)完成。建議傳統(tǒng)長程放療結(jié)束后8~12周、短程放療聯(lián)合推薦等級：C級，專家組贊同率：90.32%)家共識針對新輔助治療后評效時間的建議見附件的附表5?？紤]到治療方式對評估結(jié)果的影響，建議放療后至少4周、化療結(jié)束后至少2~4周進(jìn)行，過早評估會影響評估的準(zhǔn)確性。建議采用序貫評估策略，放療后4~6周進(jìn)行評估，如cCR可考慮W&W如退縮明顯或達(dá)near-cCR,可鞏固治療或觀察到12~16周再行評估。腫(completeresponse,CR)的發(fā)生率將更高，到放療結(jié)束12周時達(dá)到在12周后再次評估時，有90%可以達(dá)到cCR[29]。對于保肛意愿強(qiáng)烈、使用強(qiáng)化新輔助方案(如多周期鞏固化療)、接受過近距離放療等治療的患者，可以酌情延長W&W評估時間至放療后16~24周[30-31]。OPERA研究采用5周的長程同步放化療結(jié)束后2周進(jìn)行4周的原發(fā)灶近距離加量治療(90Gy/3f)模式，分別在治療開始14、20和24周(即近距離治療結(jié)束后3、9和13周)進(jìn)行了評效，以24周的結(jié)果作為最佳療效[32]。如果在16~24周評估仍不除外腫瘤殘留，建議及推薦意見10:建議兩年內(nèi)每2~3個月隨訪1次；隨訪超過兩年的患者，可酌情考慮延長隨訪間隔到6個月。評估為near-cCR的患者接受W&W同率：87.10%)推薦意見11:隨訪過程中應(yīng)關(guān)注原發(fā)腫瘤的再生和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：98.39%)議前3年內(nèi)每2~3個月進(jìn)行1次直腸指檢，4~5年時每6個月1次；兩年內(nèi)每3個月進(jìn)行1次CEA和CA19-9檢測，3~5年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次；1年內(nèi)每3個月進(jìn)行1次直腸核磁和腸鏡檢查，2~3年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次，4~5年時每12個月1次；3年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次胸腹CT檢查，4~5年時每12個月1次。國際等待觀察數(shù)據(jù)庫(InternationalWatch&WaitDatabase對于880例cCR患者的長期隨訪結(jié)果顯示：25.2%的患者出現(xiàn)了局部再生，8.0%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，88.0%的新輔助治療后局部再生發(fā)生在治療后的兩年內(nèi)，其中97.0%位于腸壁上[14]。另外一項針對304例cCR患者進(jìn)行W&W的隨訪結(jié)果顯示，98%的局部再生發(fā)生在最初的兩年內(nèi)，其中84%僅位于腸壁，6%僅位于區(qū)域淋巴結(jié)，10%同時存在腸壁和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；64%的局部再生在MRI或腸鏡上均可發(fā)現(xiàn)，24%僅在腸鏡上可以發(fā)現(xiàn)，12%僅通過MRI可以發(fā)現(xiàn)[33]?；谝陨献C據(jù)，可隨cCR診斷七、新輔助治療后cCR或near-cCR直腸癌的局部切除推薦意見12:治療后分期為ycT1NOMO、保肛困難或器官保留意愿強(qiáng)烈的患者，可選擇行局部切除術(shù)。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：96.77%)推薦意見13:經(jīng)評估TME手術(shù)可保肛的患者，需謹(jǐn)慎選擇局部切除術(shù)。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：95.16%)推薦意見14:接受局部切除術(shù)的患者應(yīng)重新被納入W&W隨訪計劃，進(jìn)推薦意見15:對接受局部切除術(shù)存在以下高危因素的患者，建議行補(bǔ)救IV,推薦等級：C級，專家組贊同率：93.55%)手術(shù)的優(yōu)點，腫瘤學(xué)安全性較好。附表6中列出了目前有關(guān)TME手術(shù)對后有37%的腫瘤出現(xiàn)島狀殘留，53%的腫瘤退縮后殘留在正常黏膜的下對于near-cCR患者、新輔助治療反應(yīng)較好者及局部再生分期<ycT2NO式包括經(jīng)肛微創(chuàng)局部腫物切除術(shù)(transanalminimallyinvasivesurgery,TAMIS)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)、經(jīng)肛直腸腫瘤切除術(shù)(transanalexcision,TAE)素的患者接受補(bǔ)救性TME手術(shù)。見附件的附表6。推薦意見16:對于W&W過程中出現(xiàn)腫瘤局部再生的患者，TME手術(shù)是推薦意見17:隨訪中腫瘤局部再生判斷為分期ycT1NO、保肛意愿特別強(qiáng)級，專家組贊同率：96.77%)推薦意見18:局部再生患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，經(jīng)MDT討論決定是否接推薦意見19:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的處理參考相關(guān)指南。(證據(jù)等級：Ia,推薦等級：A級，專家組贊同率：96.77%)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：從IWWD報告的數(shù)據(jù)看，90%以上的局部再生發(fā)生在腸壁內(nèi)，5.5%單純出現(xiàn)在區(qū)域淋巴結(jié)，合并發(fā)生者不足2%。出現(xiàn)局部再生者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率增高(36%比1%)[14]。對局部再生患者應(yīng)該進(jìn)行全面評估，了解區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情另外一項對304例cCR患者進(jìn)行W&W的隨訪結(jié)果提示，64%的局部再生在MRI或腸鏡上均可發(fā)現(xiàn)，24%僅在腸鏡上可以發(fā)現(xiàn)，12%僅通過MRI推薦意見20:應(yīng)基于患者對器官保留的意愿，與患者充分溝通后，確定推薦意見21:對初診患者常規(guī)行MMR或MS狀態(tài)檢測，對dMMR/MSI-H直腸癌患者，可通過單純或聯(lián)合免疫檢查點抑制劑獲得較高的cCR比例。(證據(jù)等級：Ⅲ,推薦等級：B級，專家組贊同率：100%)推薦意見22:對pMMR/MSS直腸癌患者，通過篩選相對早期的患者、采用全程新輔助治療(totalneoadjuvanttherapy,TNT)、延及局部切除等方式，有望提高cCR和器