外科學(xué)病例分析

1【病案分析】

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無

類似發(fā)病史。體檢：T37.8℃,P98次/分，R20次/分，BP105/70mmHg,腹部查體：

腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0xl09/L,

N78%,尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。

答案要點(diǎn):最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)：①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度

毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T37.8℃,P101次每分，細(xì)胞中性分類78%；④腹股溝區(qū)包

塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則：應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計疝內(nèi)容

物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

由于嵌頓時間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可

2【病案分析】

45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血

壓70/30mmHg,脈搏112次/分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝

血。試述搶救治療原則和措施。

答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出

血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根

據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處?般為出血處；控

制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低

血壓時間。

3【病案分析】

一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)

院。入院后檢查：血壓80/55mmHg,脈搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色蒼

白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+）,并可觸及骨擦感，叩診濁

音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，

伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+）,移動性濁音（+）,腹穿抽出不凝血?；?/p>

驗(yàn)檢查：Hb78g/L,WBC13.5xlO9/L；尿常規(guī)：RBC30?50/HP。

試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)（3）搶救治療原則。

答案要點(diǎn)：（1）診斷復(fù)合傷閉合性胸外傷：肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

閉合性腹外傷：脾破裂、左腎挫裂傷

失血性休克

（2）診斷依據(jù)閉合性胸外傷肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，

捻發(fā)音（+）,并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+）,腹穿抽

出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g/Lo

左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+）,尿常規(guī)：RBC3O-5O/HPo

失血性休克：血壓80/55mmHg,脈搏108次/分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查

術(shù)。

4【病例分析】

12歲女病人，發(fā)熱（體溫38—39℃）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全

腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該

病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。

答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明

顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類

或頭泡菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手

術(shù)。

5【病案分析】患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部

疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一-次，當(dāng)時自行口服胃藥

(具體不詳)，腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、

腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來

我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合

作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，

甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃

腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛(+),反跳痛(+),肌緊張(+),以右下腹為

著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。

余(一)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5><107L、N80%,腹部透視：腹部見數(shù)個小氣

液平面。

問題：

(1)此病人的診斷是什么？

(2)診斷依據(jù)？

(3)鑒別診斷？

(4)請你提出治療計劃？

答案要點(diǎn)：

(i)急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。

(2)診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查體：全腹壓痛(+),反跳痛(+),肌緊張(+),以右下腹為著，未捫及包塊，

腸音弱。

化驗(yàn)：血常規(guī)WBC2L5X10-/L、N80%,

(3)鑒別診斷、

①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全

腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥

狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放

散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無

叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔

吐，卜.腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰

周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體

右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽

囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷

可能。必要時查B超。

(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)

支持對癥治療。

6【病例分析題】

女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加

重。6小時前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：

腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+),腸鳴音消

失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方

法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥

狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)

失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。

7【病例分析題】患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入

院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、曖氣，疼痛多于餐前發(fā)作，

進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好

發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道釧餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。

近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔

吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約

為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不

發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60minllg,

脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃

染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音

清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部

壓痛（+）,反跳痛（-）,肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（7,胃區(qū)振水音（+）腸鳴

音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）?實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5X107L.

Hb90g/LX線鋼餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有鋼劑存留。

問：（1）.你認(rèn)為此病人的診斷是什么？

（2）.有何依據(jù)？

（3）.需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

（4）.提出治療計劃？？

（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿

食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及

蠕動波，上腹部壓痛（+）,胃區(qū)振水音（+）;輔查：血常規(guī)Hb90g/L,X線鋼餐檢查：胃

擴(kuò)大，張力減低，24小時后胃內(nèi)仍有翅劑存留。既往上消化道飯餐提示十二指腸球部變

形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致

梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，物餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表

現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本

病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋼餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診

斷。

③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗

阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上

消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。

⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡

紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。

8【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，

為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)

食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃

染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳

痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查:血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平

面

(1)診斷及診斷依據(jù)?

(2)鑒別診斷?

(3)進(jìn)步檢查?

(4)治療原則？

答案：

(1)'診斷及診斷依據(jù)：

診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)

史：腹透有多個液平面

(2)鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

(3)進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)

(4)治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

9【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于

入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服

654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿

血，體溫37-38.5℃,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等

治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來

就診，查血象WBC21X109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),

末次月經(jīng)2001.2.25.

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血

點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不

大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝

脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/

分

輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6X109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)(-),大便

常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍,肝功能正常。

(1)診斷及診斷依據(jù)？

(2)鑒別診斷？

(3)進(jìn)一步檢查？

(4)治療原則？

答案：

(1)診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎(化膿性)

診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

(2)鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

(3)進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。

10【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6

/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食

可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般狀況稍差,皮膚無黃染,結(jié)膜

蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無

壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移

動性濁音(-),腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6X109/：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.

(1)診斷及診斷依據(jù)？

(2)鑒別診斷？

(3)進(jìn)一步檢查？

(4)治療原則？

答案：

(1)診斷及診斷依據(jù)

診斷結(jié)腸癌

診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血(+)；右下腹腫塊伴消瘦、

乏力

(2)鑒別診斷：炎癥性腸?。夯孛げ拷Y(jié)核；阿米巴痢疾

(3)進(jìn)一步檢查：專貝劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

(4)治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療

11【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲，腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血.1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)

準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案?

問診內(nèi)容

(1)現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

。1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)

02是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等

03肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變

⑤此次發(fā)病之誘因

(2)診療經(jīng)過

①原有疾患(肝病)診療情況

②此次發(fā)病后處理經(jīng)過

③是否做過上消化道造影

相關(guān)病史

(1)胃部疾病史

(2)膽道疾病史

(3)藥物過敏史

12【病例分析題】

男性，57歲.左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨

折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、

煩燥。

查體:T37.0℃,P110次/分，Bp92/60mmIlgo神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部

皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯

反跳痛，移動性濁音(±),腸鳴音可聞，弱。

化驗(yàn)：Hb80g/L,WBC90X107L?

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則

寫在答題紙上。

答案

1診斷及診斷依據(jù)

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。

(2)診斷依據(jù)：①左季肋部外傷史,胸片證實(shí)肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血

癥狀，腹腔內(nèi)出血體征

2、鑒別診斷

(1)單純肋骨骨折及軟組織挫傷

(2)其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

(3)血胸

3進(jìn)一步檢查

(1)腹部B超，腹部平片

(2)胸片

(3)腹腔穿刺

4治療原貝！I

(1)嚴(yán)密觀察病情防止休克必要時輸血0

(2)開腹探查脾切除

(3)條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

13【病例分析題】

女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染?個月，陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住

院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內(nèi)容：

(1)現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①有無肝炎接觸史，藥物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史

③是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃

④食欲，體重和睡眠情況

(2)診療經(jīng)過

①內(nèi)科、傳染科診療情況

②影像學(xué)診斷情況

(3)相關(guān)病史

①肝膽系統(tǒng)疾病史

②胃十二指腸病史

③藥物過敏史

14【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多

個強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(+),膽總管直徑L0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？

答案：

1.最可能的診斷是什么？

膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2.若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3.若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些?

有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；

可行EST切開取石。

15【病例分析題】.

女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱天.

患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開

始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便

稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患無肝膽病史

查體：T38.5℃,P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHgo急性病容，表情痛苦，皮膚

鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大?心肺檢查耒見異常.腹部未見胃腸型，右上腹局限

性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹

部叩呈鼓音，移動性濁音㈠，腸鳴音較弱。

輔助檢查：Hb120g/L,TOC16.2X109/L,N89%。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫

在答題紙上。

答案：

(1)診斷及診斷依據(jù)：

診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包

塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。

(2)鑒另U診斷

QI胃

②胃擴(kuò)張炎或穿孔

③肝膿腫

急性腺

1胰炎

①3)進(jìn)步檢查

②腹告口B超CT

③血尿淀粉酶肝功能

腹部位x線片

(4)治療原則

①抗感染利膽治療

②開腹探查膽囊切除術(shù)

③對癥治療。

16【病例分析題】.女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照

標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案:

(1)診斷：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染

(2)問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)

②是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變

③發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn)

④有無肝炎接觸史，藥物中毒史

診療經(jīng)過

①急診診治情況

②血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果

③影像學(xué)診斷情況

(3)相關(guān)病史

①肝膽系統(tǒng)疾病史

②有無上腹部手術(shù)史

③藥物過敏史

17【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該

患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

(1)診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)

(2)問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①有無肝炎接觸史，藥物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背痛

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況

④是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色

診療經(jīng)過

①內(nèi)科、傳染科診療情況

②影像學(xué)診斷情況

(3)相關(guān)病史

①肝炎、肝硬變史

②膽道疾病史

③藥物過敏史

18【病例分析題】.男性,45歲，飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該

患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

(1)診斷：疾?。杭毙砸认傺?/p>

(2)問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度

②有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史

③是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹

④二便情況

診療經(jīng)過