20131129諾和平臨床應(yīng)用

諾和平?臨床應(yīng)用

惠州市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

李桂平內(nèi)容提要化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制諾和平?體重獲益研究適用癥臨床使用方案ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸地特胰島素去掉了B30的蘇氨酸，在B29連接了酰化的十四烷酸Karsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.des-threonineB30myristilated=detemir諾和平?

的化學(xué)結(jié)構(gòu)皮下組織Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜10–310–410–510–9BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-54六聚體二聚體單體胰島素結(jié)構(gòu)的臨床意義Capillarymembrane6聚體的穩(wěn)定性雙6聚體的形成白蛋白的結(jié)合稀釋Capillaryblood皮下組織

中性澄清液PH=7.42聚體10–5M6聚體10–3M單體10–8M諾和平?在血液中血漿白蛋白結(jié)合5諾和平?

的作用機(jī)制諾和平?延遲作用的位點(diǎn)主要的延遲作用增加自我聚合不再延遲與受體結(jié)合皮下組織循環(huán)組織間液次要的延遲作用與白蛋白可逆性結(jié)合緩沖吸收的差異內(nèi)容提要化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制諾和平?體重獲益研究適用癥臨床使用方案8諾和平?減少體重增加的可能機(jī)制中樞假說(shuō)低血糖假說(shuō)肝臟假說(shuō)低血糖風(fēng)險(xiǎn)↓→防御性進(jìn)食↓低血糖能作為體重變化的一個(gè)解釋嗎?但凡低血糖平安性較高的藥物都能減輕體重增加嗎？諾和平?的低血糖平安性與地特相似因此；減少低血糖發(fā)生不是減輕體重的唯一原因高胰島素1〕人胰島素：推注17.75mU/kg，輸注1.0mU/kg/min，90min2)諾和平?:推注90mU/kg，輸注2.0mU/kg/min，90min(至少間隔一周)正糖鉗夾在輸注速率和劑量上，諾和平?都高于人胰島素。這是為了保證諾和平?和人胰島素兩組，在葡萄糖輸注速率上到達(dá)一致，以使得血糖水平，保持在正糖鉗夾試驗(yàn)需要的范圍內(nèi)。Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7單盲、受試者個(gè)體內(nèi)比較的研究15例,健康男性平均年齡28.5歲，平均BMI23.1kg/m2EEG試驗(yàn)后提供4,650kcal的標(biāo)準(zhǔn)化自助餐諾和平?的體重優(yōu)勢(shì)—中樞假說(shuō)葡萄糖輸注率與血糖水平在兩組患者相同Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7人胰島素

諾和平?人胰島素

諾和平?12諾和平?使大腦直流電位負(fù)向移動(dòng)，同時(shí)減少食物攝入量Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7人胰島素諾和平?人胰島素諾和平?(Kcal)p=0.004p=0.05p=0.04(含葡萄糖輸注量)

(含葡萄糖輸注量)門(mén)脈循環(huán)胰腺葡萄糖胰島素周?chē)M織食物正常生理狀態(tài)下胰島素的分布生理胰島素分泌:1.抑制肝糖產(chǎn)生并且2.促進(jìn)周?chē)咸烟堑臄z取與抑制脂解

脂肪合成

體循環(huán)門(mén)脈循環(huán)胰腺葡萄糖周?chē)M織食物體循環(huán)

相對(duì)增加:

抑制脂解

周?chē)咸烟菙z取

脂肪合成外源性胰島素的分布

胰島素

相對(duì)減少:

抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生過(guò)度胰島素化注射胰島素肝臟假設(shè)微孔外周內(nèi)皮無(wú)微孔肝竇內(nèi)皮HordernV.etal.Diabetologia2005;48:420-6諾和平?減少外周組織過(guò)度胰島素化外周作用

(RdG)肝臟作用

(RaG)NPH0.3IU/kgNPH-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min時(shí)間（分）諾和平?9nmol/kg-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min治療間差異:p<0.0128.7%71.3%36.7%63.3%內(nèi)容提要化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制諾和平?體重獲益研究適用癥臨床使用方案18諾和平?擁有廣泛的適用人群

Titleinhere更廣泛的適用人群成人2型糖尿病老年糖尿病患者(年齡大于65歲)兒童糖尿病(大于6歲)妊娠合并糖尿病2011年12月通過(guò)歐洲EMA審批2012年04月通過(guò)美國(guó)FDA審批中國(guó)SFDA審批PresentationtitleSlideno19Date諾和平?可以在妊娠和兒童糖尿病患者中使用嗎？中國(guó)：SFDA批準(zhǔn)地特胰島素用于6歲以上兒童糖尿病患者，2013年10月21日也批準(zhǔn)用于妊娠合并糖尿病。在歐洲局部國(guó)家批準(zhǔn)2歲以上的兒童糖尿病患者使用地特胰島素，中國(guó)也在進(jìn)一步補(bǔ)充此適應(yīng)癥的過(guò)程中。美國(guó)：FDA目前已批準(zhǔn)地特胰島素在妊娠期間應(yīng)用?！踩焉镉盟幏旨?jí)B〕諾和平被中國(guó)CFDA批準(zhǔn)可以用于妊娠

諾和平是目前唯一一個(gè)可以用于妊娠合并糖尿病的根底胰島素類(lèi)似物！

詳細(xì)見(jiàn)打印說(shuō)明書(shū)！諾和平被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可以用于妊娠諾和平是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病患者的根底胰島素類(lèi)似物DatePresentationtitle22FDA批準(zhǔn)諾和平與諾和力連用內(nèi)容提要化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制諾和平?體重獲益研究適用癥臨床使用方案諾和平?+諾和銳?：

更好的模擬生理性胰島素分泌Owensetal.Lancet2001;358:739–46生理性胰島素分泌諾和平?和諾和銳?作用時(shí)間曲線諾和平?諾和銳?NPH胰島素和可溶性人胰島素作用時(shí)間曲線NPH胰島素可溶性人胰島素根底-餐時(shí)治療模式中

諾和平?+諾和銳?VS人胰島素隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、平行組研究諾和平

+諾和銳

組NPH胰島素+常規(guī)人胰島素組HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629調(diào)查諾和平+諾和銳和NPH胰島素+常規(guī)人胰島素用于1型糖尿病患者根底-餐時(shí)治療的療效和耐受性18周12周6周0周滴定期維持期入選條件：年齡>18歲T1DM病程≥12個(gè)月HbA1c≤12.0%BMI≤35kg/m2總?cè)談┝浚?.4U/kg接受根底-餐時(shí)胰島素治療或預(yù)混胰島素治療至少6個(gè)月N＝595隨機(jī)分組諾和平?+諾和銳?更好改善HbA1c水平18周時(shí)兩組平均HbA1c相差0.23%諾和平

+諾和銳?NPH+常規(guī)人胰島素n=595HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629諾和平

+諾和銳

NPH+常規(guī)人胰島素1型糖尿病患者n=595，t=18周諾和平?+諾和銳?：

顯著降低全部及夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629諾和平?+諾和銳?：

體重變化顯著低于人胰島素諾和平

+諾和銳

NPH+常規(guī)人胰島素1型糖尿病患者n=595，t=18周HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629研究結(jié)論與應(yīng)用人胰島素的傳統(tǒng)根底-餐時(shí)治療方案相比，諾和平?+諾和銳?：更好的控制血糖水平低血糖事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低無(wú)體重增加的不良反響HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629諾和平?+諾和銳?VSNPH+諾和銳?：

更優(yōu)的療效，更少的低血糖及更少的體重增加BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-4490.940.72諾和平?+諾和銳?VS甘精胰島素+諾和銳?：

相似的療效與低血糖，更好的體重優(yōu)勢(shì)PhilipRaskin.DiabetesMetabResRev2009;25:542–548諾和銳?：全天總量的20%早餐前*應(yīng)用諾和平?+諾和銳?治療方案，

如何起始及調(diào)整劑量？未應(yīng)用過(guò)胰島素治療：0.5U/kg/天正在應(yīng)用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變諾和銳?：全天總量的20%午餐前*諾和銳?：全天總量的20%晚餐前*諾和平?：全天總量的40%睡前**如需要可餐后立即使用潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.5,p6842010版中國(guó)2型糖尿病防治指南〔討論稿〕根據(jù)睡前和三餐前后血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3－5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1－4單位起始劑量劑量分配劑量調(diào)整來(lái)自醫(yī)學(xué)理論的支持:人體激素分泌節(jié)律-凌晨升糖激素正值頂峰來(lái)自臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn):睡前注射來(lái)自中國(guó)2型糖尿病治療指南一天一次諾和平?的注射時(shí)間如何?研究中劑量調(diào)整方案平均FPG

(mmol/L)

[mg/dL]每天胰島素劑量變化

(U/day)<3.1[<56]3.1-4.0[56-72]<6.0[<

108]6.1-7.0[109-126]7.1-8.0[127-144]8.1-9.0[145-162]9.1-10.0[16