臨床實(shí)習(xí)法律關(guān)系探析

臨床實(shí)習(xí)法律關(guān)系探析[摘要]臨床實(shí)習(xí)由于其特殊性，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中與學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院、患者和帶教老師均發(fā)生一系列特殊的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，本文從法律關(guān)系的角度理清醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在不同的實(shí)習(xí)法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)，有助于維護(hù)實(shí)習(xí)生權(quán)益，規(guī)范學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的目標(biāo)。[關(guān)鍵詞]臨床實(shí)習(xí)法律關(guān)系權(quán)利義務(wù)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生完成理論階段的學(xué)習(xí)走上臨床，以真實(shí)病患為教學(xué)情境，在帶教老師的指導(dǎo)下，通過(guò)一系列的醫(yī)療行為，將理論運(yùn)用于實(shí)踐，提高自身臨床技能和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，為從事醫(yī)務(wù)工作做準(zhǔn)備的過(guò)程。由于醫(yī)療行為具有巨大風(fēng)險(xiǎn)性，使得臨床實(shí)習(xí)比一般的實(shí)習(xí)更具特殊性，表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院、患者、帶教老師之間的特殊權(quán)利義務(wù)關(guān)系上。本文嘗試從法律關(guān)系的角度理清醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在不同法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)，不僅有助于維護(hù)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的權(quán)利，同時(shí)有助于規(guī)范學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)醫(yī)療行為，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。一、醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和學(xué)校的法律關(guān)系所謂實(shí)習(xí),就是把學(xué)到的理論知識(shí),拿到實(shí)際工作中運(yùn)用和檢驗(yàn),以鍛煉工作能力”[1]隨著社會(huì)的發(fā)展，實(shí)習(xí)的形式不斷擴(kuò)展，形成了包括頂崗實(shí)習(xí)、教學(xué)實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等不同形式。本文僅僅探討教學(xué)實(shí)習(xí)情況下臨床實(shí)習(xí)所涉法律關(guān)系。目前，我國(guó)關(guān)于高校與學(xué)生之間法律關(guān)系的法律法規(guī)主要有《教育法》、《高等教育法》、《教師法》、《學(xué)位條例》、《普通高等學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》等,這些法律法規(guī)規(guī)范了高校的管理行為，但對(duì)高校與學(xué)生之間的法律關(guān)系缺乏明確詳盡的規(guī)范。在理論界關(guān)于高等學(xué)校和學(xué)生之間的法律關(guān)系主要有三種觀點(diǎn)：民事法律關(guān)系[2]；行政法律關(guān)系[3]；行政和民事雙重法律關(guān)系[4]，近年來(lái)理論界逐漸認(rèn)同高校和學(xué)生之間具有行政和民事雙重法律關(guān)系，本文認(rèn)同這一觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上，討論醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段和學(xué)校之間法律關(guān)系的特殊性，以及雙方的權(quán)利義務(wù)界限。首先，從行政法律關(guān)系來(lái)看，根據(jù)《教育法》、《高等教育法》、《學(xué)生管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定來(lái)看，我國(guó)高校和學(xué)生之間的行政法律關(guān)系主要表現(xiàn)為：學(xué)校作為行政主體享有如下權(quán)利：（1）組織實(shí)施教育教學(xué)活動(dòng)；（2）學(xué)籍管理；（3）獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)；（4）處分權(quán)；（5）辦法學(xué)業(yè)證書授予學(xué)位等權(quán)利，承擔(dān)如下義務(wù):（1）平等對(duì)待、公正評(píng)價(jià)學(xué)生；（2）保護(hù)學(xué)生人身、財(cái)產(chǎn)安全和其他合法權(quán)益不受侵害；（3）提供幫助；（4）提供符合教學(xué)大綱要求的教學(xué)條件等義務(wù)。[5]醫(yī)學(xué)生作為行政相對(duì)人，所享有的權(quán)利就是學(xué)校承擔(dān)的義務(wù)。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，由于實(shí)習(xí)是教學(xué)任務(wù)的延伸，是將學(xué)校教學(xué)活動(dòng)外移到實(shí)習(xí)醫(yī)院，從本質(zhì)上講仍然是一種學(xué)習(xí)活動(dòng)，因此，兩者之間的行政法律關(guān)系除教學(xué)的形式和內(nèi)容發(fā)生變化外，其他的權(quán)利義務(wù)關(guān)系因教學(xué)地點(diǎn)、教學(xué)方式的改變而改變。但因教學(xué)醫(yī)院的介入，醫(yī)學(xué)生和學(xué)校的法律關(guān)系產(chǎn)生了一些新的特點(diǎn)。第一、學(xué)校如何保障提供符合教學(xué)大綱要求的教學(xué)條件？在討論這一問(wèn)題前，需要明確兩個(gè)前提：一是學(xué)生與醫(yī)學(xué)院校達(dá)成教育培養(yǎng)的民事合同，具有民事法律關(guān)系的性質(zhì)。學(xué)生要求享有實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)和實(shí)習(xí)條件是該民事合同中學(xué)生的權(quán)利和醫(yī)學(xué)院校的義務(wù)；二是醫(yī)學(xué)院校將學(xué)生派送到教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院之間又是一種以醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生委托培養(yǎng)合同為基礎(chǔ)的民事法律關(guān)系。從法理上來(lái)講，學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院共同承擔(dān)起給學(xué)生提供符合培養(yǎng)目標(biāo)要求的教學(xué)條件和實(shí)習(xí)條件的責(zé)任。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不斷增大，不少醫(yī)學(xué)院校面臨著兩個(gè)尷尬：一是實(shí)習(xí)基地緊缺導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校不敢對(duì)實(shí)習(xí)基地的帶教提出過(guò)多要求，而是從學(xué)生思想政治工作入手，要求實(shí)習(xí)生適應(yīng)帶教老師的工作方式。二是學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院之間事實(shí)上雖有委托培養(yǎng)的合同，但在履行過(guò)程中，因雙方并無(wú)行政上的隸屬關(guān)系，學(xué)校無(wú)法從實(shí)質(zhì)上對(duì)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行約束，不能有效保障臨床教學(xué)工作保質(zhì)保量地開展。學(xué)校的為難無(wú)疑剝奪了學(xué)生的實(shí)習(xí)權(quán)利。本文認(rèn)為，學(xué)校應(yīng)當(dāng)從法律和其他協(xié)調(diào)手段多管齊下，保證給學(xué)生提供良好的實(shí)習(xí)條件。第二、學(xué)校如何實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)習(xí)生的安全保障義務(wù)？醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)的過(guò)程中，直接接觸病患，感染的機(jī)會(huì)增加，受到人身威脅的幾率增大。實(shí)踐中，絕大部分教學(xué)醫(yī)院并沒(méi)有專門給實(shí)習(xí)生購(gòu)買人身傷害保險(xiǎn)，實(shí)習(xí)生面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)常出現(xiàn)實(shí)習(xí)生“工傷”索賠無(wú)門的情況。從法理來(lái)講，由于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間，其檔案、人事、保險(xiǎn)關(guān)系均在學(xué)校，學(xué)校作為行政主體仍然承擔(dān)著實(shí)習(xí)生的安全保障義務(wù)，學(xué)校通過(guò)委托合同將教學(xué)義務(wù)委托給實(shí)習(xí)醫(yī)院，并不導(dǎo)致安全保障義務(wù)的全部轉(zhuǎn)移。學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院可以通過(guò)實(shí)習(xí)協(xié)議共同承擔(dān)對(duì)實(shí)習(xí)生的安全保障責(zé)任，但對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)協(xié)議是學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院之間的約定，不影響學(xué)生向?qū)W校主張權(quán)利。因此，各院校應(yīng)當(dāng)明確：學(xué)校是實(shí)習(xí)生安全保障的第一責(zé)任人。為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，各高?？蓞⒄铡督逃控?cái)政部中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于在中等職業(yè)學(xué)校推行學(xué)生實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)的通知》（教職成〔2009〕13號(hào)）的相關(guān)要求，建立實(shí)習(xí)生風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，通過(guò)保險(xiǎn)和教學(xué)醫(yī)院責(zé)任分擔(dān)等形式減少風(fēng)險(xiǎn)。從民事法律關(guān)系來(lái)看，我國(guó)高校和學(xué)生之間的民事法律關(guān)系主要表現(xiàn)在一系列的合同關(guān)系如住宿中涉及的房屋租賃系、教科書發(fā)放涉及的買賣合同關(guān)系、圖書借閱中涉及的借用合同關(guān)系等等。[6]由于實(shí)習(xí)生遠(yuǎn)離學(xué)校，事實(shí)上發(fā)生此種民事法律關(guān)系的可能性較小，按照合同關(guān)系的一般規(guī)則即可處理，其中較為特殊的是關(guān)于住宿的問(wèn)題。實(shí)踐中，大部分教學(xué)醫(yī)院會(huì)給實(shí)習(xí)生提供住宿，應(yīng)如何判斷這種行為的法律性質(zhì)？是教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)生之間獨(dú)立發(fā)生的租賃關(guān)系？還是教學(xué)醫(yī)院基于學(xué)校的委托而為的行為？本文認(rèn)為，基于實(shí)習(xí)的特殊性，應(yīng)當(dāng)以住宿費(fèi)的繳納情況來(lái)判斷此種法律關(guān)系的性質(zhì)，如果住宿費(fèi)由學(xué)生直接繳納給教學(xué)醫(yī)院，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是教學(xué)醫(yī)院和學(xué)生之間發(fā)生房屋租賃關(guān)系；如果住宿費(fèi)交給學(xué)生，則應(yīng)認(rèn)定是學(xué)校和學(xué)生之間的發(fā)生租賃關(guān)系，只是學(xué)校將提供住房的責(zé)任轉(zhuǎn)委托給教學(xué)醫(yī)院，因租賃合同發(fā)生糾紛，應(yīng)當(dāng)由學(xué)校承擔(dān)責(zé)任。二、醫(yī)學(xué)生和教學(xué)醫(yī)院的法律關(guān)系醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和教學(xué)醫(yī)院是一種什么關(guān)系？近年來(lái)，不少研究涉及到這一問(wèn)題，并形成了勞動(dòng)關(guān)系、雇傭關(guān)系、事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系等學(xué)說(shuō)，本文作如下分析。第一，勞動(dòng)關(guān)系是指勞動(dòng)力所有者(勞動(dòng)者)與勞動(dòng)力使用者(用人單位)之間,以實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)為實(shí)質(zhì)而發(fā)生的勞動(dòng)力與生產(chǎn)資料相結(jié)合的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)學(xué)生以參與臨床工作為手段，鍛煉并提高自身的臨床工作能力，其勞動(dòng)付出是學(xué)習(xí)的手段而不是目的，教學(xué)醫(yī)院并不依賴實(shí)習(xí)生完成臨床工作，因此實(shí)習(xí)生之間不形成勞動(dòng)關(guān)系。第二，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生與教學(xué)醫(yī)院之間也不是雇傭關(guān)系。雇傭關(guān)系是指受雇人向雇傭人提供勞務(wù)，雇傭人支付相應(yīng)報(bào)酬，形成權(quán)利義務(wù)關(guān)系。雇傭關(guān)系的核心是以勞務(wù)換取報(bào)酬，此種勞務(wù)需達(dá)到完成約定的工作量，而醫(yī)院既無(wú)讓實(shí)習(xí)生完成臨床診療工作的意圖，也無(wú)安排實(shí)習(xí)生完成規(guī)定工作量的要求，因此，不能認(rèn)定兩者之間是雇傭關(guān)系。第三，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生也沒(méi)有和教學(xué)醫(yī)院形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。所謂事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系是指無(wú)書面合同或者無(wú)有效合同形成的勞動(dòng)雇傭關(guān)系以及口頭協(xié)議達(dá)成的勞動(dòng)雇傭關(guān)系。事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系以存在雇傭關(guān)系為前提，既然醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和教學(xué)醫(yī)院之間不是雇傭關(guān)系，當(dāng)然也不存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的問(wèn)題。本文贊同中國(guó)勞動(dòng)法學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)社會(huì)法學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王全興教授的觀點(diǎn)，即學(xué)生的“實(shí)習(xí)”的行為屬于學(xué)校教學(xué)的一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)單位和實(shí)習(xí)學(xué)生之間是一種教學(xué)關(guān)系，這種關(guān)系包含兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是