顱內(nèi)壓增高病人的護理

關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人的護理顱內(nèi)壓（ICP）定義：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生壓力。第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O腦疝第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實現(xiàn)。腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)概念

是許多顱腦疾病所共有的綜合癥（如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積水等）使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過代償?shù)娜萘浚瑢е嘛B內(nèi)壓持續(xù)高1.96kPa(200mmHg),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大綜合癥,稱為顱內(nèi)壓增高。第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦體積增加腦脊液增多腦血流量增加顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小后天因素先天因素

第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓升高腦血流量減少腦組織缺血缺氧腦血流量調(diào)節(jié)呼吸及心血管運動中樞衰竭腦水腫腦組織移位腦脊液置換容積代償腦疝腦干受壓血管自動調(diào)節(jié)反應全身血管加壓反應顱內(nèi)壓增高后果第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的“三大主征”意識障礙及生命體征的變化其他癥狀和體征

第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月頭痛最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月意識障礙急性病人進行性意識障礙慢性病人神志淡漠、反應遲鈍Cushing（庫欣）綜合征多見于急性顱內(nèi)壓增高代償期：（兩慢一高）顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢。失代償期：（二快一低）繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡生命體征變化其他癥狀和體征復視、頭暈、猝倒等。第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月診斷三大主癥輔助檢查頭顱X線攝片CT及MRI腦血管造影腰椎穿刺：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視為禁忌第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高的處理處理原發(fā)病因

顱內(nèi)占位——手術(shù)切除腦積水——腦室外引流術(shù)

ICP增高造成急性腦疝——緊急手術(shù)原因不明或一時不能解除病因者脫水治療激素治療抗感染治療過度換氣冬眠低溫治療

第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理評估術(shù)前評估:健康史

癥狀和體征

輔助檢查

心理社會狀況術(shù)后評估：了解手術(shù)類型，觀察生命體征觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月護理診斷組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)體液不足的危險

與頻繁嘔吐，長期不能進食有關(guān)疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效與意識障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥（腦疝）

第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高病人護理一、降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注

1、一般護理：

體位：抬高床頭15~30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。給氧：間斷或持續(xù)吸氧維持正常體溫和防治感染

2、防止顱內(nèi)壓驟然升高

1）休息2）維持呼吸道通暢3）避免劇烈咳嗽和便秘4）及時控制癲癇發(fā)作5）躁動的處理

第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月

3、藥物治療護理

1、脫水治療的護理：（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負擔。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應用脫水藥物）。

2、激素治療的護理：（觀察有無因應用激素誘發(fā)應激性潰瘍出血、感染等不良反應）。4、輔助過度換氣的護理

過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月5、冬眠治療護理

1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；

2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；

3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應停冬眠；

4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1OC為宜；

第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高病人護理6、腦室引流護理

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。

2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜

3、保持引流通暢：

4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：

5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時，

6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日

7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高病人的護理腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應爭分搶秒搶救）①快速靜注脫水劑，并留置導尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月二、維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月三、緩解疼痛

1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月意識狀態(tài)意識障礙分級法：意識狀態(tài)分五級格拉斯哥（Glasgow)昏迷分級評分法最高分15分，為意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分瞳孔觀察生命體征變化腦疝四、密切觀察病情預防及處理并發(fā)癥第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月格拉斯哥昏迷評分(GCS):

睜眼反應4-自發(fā)睜眼3-語言吩咐睜眼2-疼痛刺激睜眼1-無睜眼

語言反應5–回答正確

4–回答錯誤3–語無倫次

2-只能發(fā)音1-無發(fā)音

運動反應6-按吩咐動作5-對疼痛刺激定位反應4-對疼痛刺激屈曲反應

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸展(去腦狀態(tài))1-無反應

第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月定義：當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于臨近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）急性腦疝的護理第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐進行性意識障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔改變患側(cè)瞳孔略縮小，光反應遲鈍患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對光反應消失，伴上瞼下垂及眼球外斜雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失小腦幕切跡疝第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月運動障礙：病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側(cè)，可出現(xiàn)去大腦強直生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡第34頁,共38頁，星期六，2024年，5月枕骨大孔疝病情變化快臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項強直，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚，早期可突發(fā)呼吸驟停第35頁,共38頁，星期六，2024年，5月立即脫水治療快速靜脈輸入20%甘露醇250ml（15—30分鐘內(nèi)輸入）保持呼吸通暢，給氧可急癥行手術(shù)治療腦疝的急救與處理第36頁,共38頁，星期六，2024年，5月