《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù) 藥物重整

ICS11.020

C07

團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHAS20-2-3—2021

醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)

第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整

PharmacyadministrationandPharmacypracticeinHealthcareinstitutions——

Part2-3:PharmacyPractice—MedicationReconciliation

2021-11-20發(fā)布2022-1-1實施

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布

T/CHAS20-2-3—2021

前言

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》分為以下部分：

--第1部分總則

--第2部分臨床藥學(xué)服務(wù)

--第3部分藥學(xué)保障服務(wù)

--第4部分藥事管理

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)》包括以下部分：

--第2-1部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)門診

--第2-2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)處方審核

--第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整

--第2-4部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥咨詢

--第2-5部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥教育

--第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房

--第2-7部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)監(jiān)護

--第2-8部分：臨床藥學(xué)服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)

--第2-9部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)會診

--第2-10部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)病例討論

--第2-11部分：臨床藥學(xué)服務(wù)治療藥物監(jiān)測

--第2-12部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)科普

--第2-13部分：臨床藥學(xué)服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)

本標(biāo)準(zhǔn)是第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整。

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅

醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，中日友好醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：甄健存，梅丹，龔志成，呂遷洲，杜光，陸進，李朋梅，閆雪蓮。

III

T/CHAS20-2-3—2021

醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)

第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)藥物重整工作的基本要求、服務(wù)過程及質(zhì)量管理與評價改進各要素。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適

用于本文件。

T/CHAS10-4-5-2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理

T/CHAS10-2-12-2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

藥物重整medicationreconciliation

藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者

用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療

團隊共同對不適宜用藥進行調(diào)整的過程。

4關(guān)鍵要素

藥物重整關(guān)鍵要素見圖1。

1

T/CHAS20-2-3—2021

基本要求服務(wù)過程質(zhì)量管理與評價改進

管理組織服務(wù)對象質(zhì)量管理

人員要求用藥相關(guān)信息收集評價改進

信息記錄用藥評估

軟硬件設(shè)備重整記錄分享

文書管理

圖1藥物重整關(guān)鍵要素圖

5要素規(guī)范

5.1基本要求

5.1.1組織管理

藥物重整服務(wù)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實施并管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立適合本機構(gòu)的藥物重整服務(wù)工

作制度等。

5.1.2人員要求

醫(yī)療機構(gòu)開展藥物重整的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

a)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書并從事臨床藥學(xué)工

作3年及以上；

b)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

5.1.3信息記錄

應(yīng)獲取準(zhǔn)確、完整的患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表中。

應(yīng)將患者正在應(yīng)用的藥品與醫(yī)囑開具的藥品進行比較，以便及時確定和記錄之前未明確的醫(yī)

囑藥療偏差，至少應(yīng)包括：藥物遺漏、藥物重復(fù)、用法用量錯誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互

作用、配伍禁忌等。

5.1.4軟硬件設(shè)備

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品。

宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師進行查閱資料。

應(yīng)授與從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限。

2

T/CHAS20-2-3—2021

5.2服務(wù)過程

5.2.1服務(wù)對象

藥物重整服務(wù)對象重點包括：

a)接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、

冠心病、腦卒中等疾病的患者；

b)同時服用5種及以上藥物的患者；

c)醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。

5.2.2用藥相關(guān)信息收集

通過與患者或患者家屬面談、電話詢問、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥

史、藥物及食物過敏史、藥品不良反應(yīng)等相關(guān)信息。

既往用藥史的內(nèi)容至少應(yīng)包括目前正在使用的藥物及既往使用過的與疾病密切相關(guān)藥物和

保健品的名稱、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。

根據(jù)采集的用藥信息建立藥物重整記錄，可參見附錄A。

與患者或其家屬核實采集的用藥信息。

5.2.3用藥評估

根據(jù)病情診斷及采集的用藥信息，對比患者正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑的差異，若正在應(yīng)用

的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致或存在不適宜用藥，需與醫(yī)師溝通分析原因，進行藥物調(diào)整需得到責(zé)任

醫(yī)師認(rèn)可。

藥物重整應(yīng)重點關(guān)注：

a)核查用藥適應(yīng)證及禁忌證；

b)核查是否存在重復(fù)用藥問題；

c)核查用法用量是否正確；

d)關(guān)注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當(dāng)；

e)核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點關(guān)注需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物；

f)關(guān)注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應(yīng)的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案；

g)關(guān)注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類藥品是否需要長期使用；

h)關(guān)注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患

者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性及依從性；

i)核查擬進行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評估

是否續(xù)用；

j)關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。

藥師根據(jù)轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑，如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥

師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。藥師填寫藥物重整記錄表。

5.2.4重整記錄分享

轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將患者的藥物重整記錄表交接給相應(yīng)醫(yī)療團隊。

出院或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)時，將患者目前用藥清單交給患者并完成用藥教育，若有需要患者

出院后停用的藥物，應(yīng)告知停用時間。

5.2.5文書管理

3

T/CHAS20-2-3—2021

所有藥物重整的結(jié)果（繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復(fù)用藥、換藥）均應(yīng)記錄，并注明時間及

原因（可參見附錄A）。

應(yīng)加強對藥物重整檔案信息的保密工作，重視對患者隱私權(quán)的保護。

促進藥物重整工作流程及相關(guān)文檔管理信息化。藥師應(yīng)當(dāng)書寫藥物重整記錄，并納入住院病

歷管理。

5.3質(zhì)量管理與評價改進

5.3.1質(zhì)量管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定藥物重整服務(wù)質(zhì)量管理制度，定期對藥物重整服務(wù)進行質(zhì)量控制，其內(nèi)容包括：

a)記錄是否完整；

b)藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對允許；

c)藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)。

5.3.2評價改進

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期通報藥物重整相關(guān)記錄檢查結(jié)果，制定改進舉措、督導(dǎo)落實并有記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗，評估藥物重整效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織分享學(xué)習(xí)藥物

重整經(jīng)典案例，持續(xù)改進藥物重整服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表

表A.1醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表

患者姓名年齡性別聯(lián)系方式

□入院時間□出院時間

ID號

□轉(zhuǎn)入時間□轉(zhuǎn)出時間

主要診斷

過敏史：（食物、藥物等過敏史，包括過敏表現(xiàn)）

藥物列表:

信息來源：□患者/家屬□病歷資料□其他___

藥品名稱

用法用量用藥原因開始時間停止時間備注（藥物重整建議及理由）

（通用名）

藥師簽字：_______________醫(yī)師簽字：______________日期：_________________

注1.列表中應(yīng)列出患者全部用藥，開展重整的藥物請注明重整建議及重整理由。

注2.如有患者自帶藥品，請在藥品名稱后加“*”。

注3.如因轉(zhuǎn)科需要暫?；蛘{(diào)整用藥，請注明。

5

T/CHAS20-2-3—2021

參考文獻

[1]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5項規(guī)范的通知.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕

520號[EB/OL].[2021-10-13].

[2]劉治軍.國外臨床藥師藥物重整工作簡介[J].藥品評價.2012，9(32)：6-9

[3]劉瑩，崔向麗，劉麗宏.國內(nèi)外藥物重整研究進展[J].中國藥學(xué)雜志.2015，50(24)：2099-2102

[4]TheJointCommission.NationalPatientSafetyGoalsEffectiveJanuary2019Hospital

AccreditationProgram[OL].[2018-10-16].

/hap_2017_npsgs/

_________________________________

6

T/CHAS20-2-3—2021

目次

前言.....................................................................................III

1范圍......................................................................................1

2規(guī)范性引用文件............................................................................1

3術(shù)語和定義................................................................................1

4關(guān)鍵要素..................................................................................1

5要素規(guī)范..................................................................................2

5.1基本要求.............................................................................2

5.1.1組織管理...................................................................................2

5.1.2人員要求...................................................................................2

5.1.3信息記錄...................................................................................2

5.1.4軟硬件設(shè)備.................................................................................2

5.2服務(wù)過程.............................................................................3

5.2.1服務(wù)對象...................................................................................3

5.2.2用藥相關(guān)信息收集...........................................................................3

5.2.3用藥評估...................................................................................3

5.2.4重整記錄分享...............................................................................3

5.2.5文書管理...................................................................................3

5.3質(zhì)量管理與評價改進...................................................................4

5.3.1質(zhì)量管理...................................................................................4

5.3.2評價改進...................................................................................4

附錄A（資料性）醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表....................................................5

參考文獻.................................................................................6

I

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醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)

第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)藥物重整工作的基本要求、服務(wù)過程及質(zhì)量管理與評價改進各要素。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適

用于本文件。

T/CHAS10-4-5-2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理

T/CHAS10-2-12-2019中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

藥物重整medicationreconciliation

藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者

用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療

團隊共同對不適宜用藥進行調(diào)整的過程。

4關(guān)鍵要素

藥物重整關(guān)鍵要素見圖1。

1

T/CHAS20-2-3—2021

基本要求服務(wù)過程質(zhì)量管理與評價改進

管理組織服務(wù)對象質(zhì)量管理

人員要求用藥相關(guān)信息收集評價改進

信息記錄用藥評估

軟硬件設(shè)備重整記錄分享

文書管理

圖1藥物重整關(guān)鍵要素圖

5要素規(guī)范

5.1基本要求

5.1.1組織管理

藥物重整服務(wù)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實施并管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立適合本機構(gòu)的藥物重整服務(wù)工

作制度等。

5.1.2人員要求

醫(yī)療機構(gòu)開展藥物重整的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

a)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書并從事臨床藥學(xué)工

作3年及以上；

b)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

5.1.3信息記錄

應(yīng)獲取準(zhǔn)確、完整的患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表中。

應(yīng)將患者正在應(yīng)用的藥品與醫(yī)囑開具的藥品進行比較，以便及時確定和記錄之前未明確的醫(yī)

囑藥療偏差，至少應(yīng)包括：藥物遺漏、藥物重復(fù)、用法用量錯誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互

作用、配伍禁忌等。

5.1.4軟硬件設(shè)備

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品。

宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師進行查閱資料。

應(yīng)授與從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限。

2

T/CHAS20-2-3—2021

5.2服務(wù)過程

5.2.1服務(wù)對象

藥物重整服務(wù)對象重點包括：

a)接受多系統(tǒng)、多專科同時治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、

冠心病、腦卒中等疾病的患者；

b)同時服用5種及以上藥物的患者；

c)醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。

5.2.2用藥相關(guān)信息收集

通過與患者或患者家屬面談、電話詢問、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥

史、藥物及食物過敏史、藥品不良反應(yīng)等相關(guān)信息。

既往用藥史的內(nèi)容至少應(yīng)包括目前正在使用的藥物及既往使用過的與疾病密切相關(guān)藥物和

保健品的名稱、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。

根據(jù)采集的用藥信息建立藥物重整記錄，可參見附錄A。

與患者或其家屬核實采集的用藥信息。

5.2.3用藥評估

根據(jù)病情診斷及采集的用藥信息，對比患者正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑的差異，若正在應(yīng)用

的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致或存在不適宜用藥，需與醫(yī)師溝通分析原因，進行藥物調(diào)整需得到責(zé)任

醫(yī)師認(rèn)可。

藥物重整應(yīng)重點關(guān)注：

a)核查用藥適應(yīng)證及禁忌證；

b)核查是否存在重復(fù)用藥問題；

c)核查用法用量是否正確；

d)關(guān)注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當(dāng)；

e)核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點關(guān)注需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物；

f)關(guān)注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應(yīng)的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案；

g)關(guān)注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類藥品是否需要長期使用；

h)關(guān)注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患

者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性及依從性；

i)核查擬進行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評估

是否續(xù)用；

j)關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。

藥師根據(jù)轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑，如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥

師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。藥師填寫藥物重整記錄表。

5.2.4重整記錄分享

轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將患者的藥物重整記錄表交接給相應(yīng)醫(yī)療團隊。

出院或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)時，將患者目前用藥清單交給患者并完成用藥教育，若有需要患者

出院后停用的藥物，應(yīng)告知停用時間。

5.2.5文書管理

3

T/CHAS20-2-3—2021

所有藥物重整的結(jié)果（繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復(fù)用藥、換藥）均應(yīng)記錄，并注明時間及

原因（可參見附錄A）。

應(yīng)加強對藥物重整檔案信息的保密工作，重視對患者隱私權(quán)的保護。

促進藥物重整工作流程及相關(guān)文檔管理信息化。藥師應(yīng)當(dāng)書寫藥物重整記錄，并納入住院病

歷管理。

5.3質(zhì)量管理與評價改進

5.3.1質(zhì)量管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定藥物重整服務(wù)質(zhì)量管理制度，定期對藥物重整服務(wù)進行質(zhì)量控制，其內(nèi)容包括：

a)記錄是否完整；

b)藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對允許；

c)藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)。

5.3.2評價改進

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期通報藥物重整相關(guān)記錄檢查結(jié)果，制定改進舉措、督導(dǎo)落實并有記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗，評估藥物重整效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織分享學(xué)習(xí)藥物

重整經(jīng)典案例，持續(xù)改進藥物重整服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表

表A.1醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表

患者姓名年齡性別聯(lián)系方式

□入院時間□出院時間

ID號