靶控輸注技術(shù)及進展

關(guān)于靶控輸注技術(shù)及進展全憑靜脈麻醉(TIVA)TotalIntraVenousAnaesthesia：是指完全采用靜脈麻醉藥及其輔助藥來對病人實施麻醉的方法。第2頁,共48頁，星期六，2024年，5月藥代動力學是定量研究藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化（或代謝）及排泄過程的科學，簡稱藥代學。ADME過程：Absorption-distribution-metabolism-excretion.第3頁,共48頁，星期六，2024年，5月對于作用可逆的藥物，其在作用部位的濃度與藥理作用的強度和持續(xù)時間直接相關(guān)，但通常難以測得作用部位藥物的含量或濃度，而是測定血漿、血清、全血或尿液、唾液等體液中藥物濃度，通過藥動學參數(shù)闡明藥物體內(nèi)過程的規(guī)律。第4頁,共48頁，星期六，2024年，5月給藥途徑與吸收：吸入給藥（被動擴散）、口服給藥、口腔粘膜給藥、直腸給藥、皮膚給藥、注射給藥、其他途徑給藥。第5頁,共48頁，星期六，2024年，5月藥物的分布與再分布：藥物吸收進入血液循環(huán)后，大部分即轉(zhuǎn)運至高血液灌注的組織（心、腦、腎、肝等），當血藥濃度降至低于這些組織中藥物濃度時，藥物則離開這些組織隨血流再分布至低灌注組織（骨骼肌、脂肪組織等）。藥物優(yōu)先蓄積的組織可作為貯庫，以維持血藥濃度延長作用時間。第6頁,共48頁，星期六，2024年，5月持續(xù)輸注即時半衰期（context-sensitivehalf-time;CSHT）也稱持續(xù)輸注半降時間，等指每次停止輸注藥物后，中央室藥物濃度下降50%所需的時間隨藥物輸注持續(xù)時間的延長而增大在多房室模型時能很好地描述機體對藥物的處置速度第7頁,共48頁，星期六，2024年，5月TCI的定義

靶控輸注法（TargetControlledInfusion,TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過調(diào)節(jié)目標或靶位（血漿或效應部位）的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當?shù)纳疃龋詽M足臨床要求的一種靜脈給藥方法。

TCI不是完全的計算機控制麻醉第8頁,共48頁，星期六，2024年，5月基本出發(fā)點使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標準揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡單第9頁,共48頁，星期六，2024年，5月多年來的臨床實踐和藥理學研究都提示：穩(wěn)定的能夠達到治療效果的藥物的最小濃度的使用是滿足上述平衡的最佳選擇。

第10頁,共48頁，星期六，2024年，5月TCI的優(yōu)點－實踐方面使用方便操作簡單能持續(xù)顯示所計算的血藥濃度對中斷輸注有補償作用避免了對輸注速率的復雜計算第11頁,共48頁，星期六，2024年，5月TCI的優(yōu)點－理論方面麻醉的控制麻醉深度的良好控制改善了對循環(huán)，呼吸功能的影響 誘導期的反應可作為預設麻醉維持的參考，比手控更精確

第12頁,共48頁，星期六，2024年，5月為什么得普利麻?可以全憑靜脈麻醉TIVA線性的量-效關(guān)系 可控性強T1/2keo短 起效快即時輸注半衰期短 蘇醒快第13頁,共48頁，星期六，2024年，5月第14頁,共48頁，星期六，2024年，5月第15頁,共48頁，星期六，2024年，5月丙泊酚的藥代動力學-代謝葡萄糖醛酸化2,6-二異丙基酚2,6-二異丙基,1,4-對二酚葡萄糖醛酸化+磺酸化尿液第16頁,共48頁，星期六，2024年，5月藥代動力學-清除（連續(xù)輸注）9mg/kg/h6mg/kg/h3mg/kg/h丙泊酚血藥濃度(μg/ml)1010.10.0060120180240300360420480第17頁,共48頁，星期六，2024年，5月異丙酚、咪達唑侖和芬太尼等6種常見靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥的CSHT模擬曲線圖第18頁,共48頁，星期六，2024年，5月作用機制口服給藥無活性，可能是由于胃腸道破壞所致腸代謝參與異丙酚全身清除異丙酚麻醉、抗驚厥和神經(jīng)保護等特性與其對電壓依賴性Na＋通道的阻斷作用有關(guān)第19頁,共48頁，星期六，2024年，5月作用機制也可能與其他麻醉劑相似，與γ-氨基丁酸受體復合物發(fā)生相互作用而產(chǎn)生麻醉作用異丙酚麻醉存在一個“閾”血漿藥物濃度(1.7～1.8mg/L)在“閾”濃度以下，具有鎮(zhèn)靜作用，并不抑制心血管功能第20頁,共48頁，星期六，2024年，5月藥代動力學代謝迅速,由于該藥消除快，分布廣，受第三室緩慢平衡的影響，只有連續(xù)靜注才能達到預計的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。通過調(diào)節(jié)滴速達到不同的血藥濃度，從而取得不同程度的鎮(zhèn)靜,催眠效果。第21頁,共48頁，星期六，2024年，5月全麻蘇醒期的應用全麻蘇醒期各級神經(jīng)中樞功能的恢復順序基本上是腦干→間腦→邊緣系統(tǒng)→大腦皮層大腦皮層的抑制作用尚未徹底消失時，皮層下中樞將處于異常興奮狀態(tài)第22頁,共48頁，星期六，2024年，5月全麻蘇醒期的應用出現(xiàn)焦慮不安和興奮煩躁等表現(xiàn)，甚至有譫妄和狂躁行為異丙酚持續(xù)輸注[10-20μg/(kg.min)]，控制蘇醒期興奮癥狀第23頁,共48頁，星期六，2024年，5月靶控輸注法與傳統(tǒng)的給藥方法有什麼不同？

1．單次靜脈注入法2．持續(xù)靜脈輸注法3．靶濃度控制靜脈輸注法第24頁,共48頁，星期六，2024年，5月靶控輸注法的理論基礎是什麼？

1．效應室的概念2．Ke03．t1/2ke04．持續(xù)輸注半降時間(Context-SensitiveHalfTime)第25頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法，開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度達到預定的靶濃度時即維持在這一濃度。效應室濃度隨之逐漸升高，將遲滯一定時間（相對對血漿濃度）后最終與血漿濃度平衡一致。第26頁,共48頁，星期六，2024年，5月效應室靶控輸注則是以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法，給予負荷量后暫時停止輸注，當血漿濃度與效應室濃度達到平衡一致時再開始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時平衡時間短、誘導快，負荷量較大而使循環(huán)波動較大。第27頁,共48頁，星期六，2024年，5月開放環(huán)路(open-loop)靶控是無反饋裝置的靶控，僅由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征的變化來設定和調(diào)節(jié)靶濃度。閉合環(huán)路(closed-loop)則通過一定反饋系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)靶控裝置，根據(jù)反饋指標的變化自動調(diào)整輸注劑量和速度。靶控目標換成了病人的藥效反應而不是藥物的濃度，最大程度地做到了按需給藥。

第28頁,共48頁，星期六，2024年，5月TCI系統(tǒng)主要部分

1）所用藥物的藥代模式；

2）人群藥代參數(shù)資料；

3）輸液泵和微機硬件；

4）微機程序和模擬（來自藥代模式）轉(zhuǎn)換至輸注控制系統(tǒng)；

5）選擇藥代模式和模擬以決定TCI系統(tǒng)進行工作。第29頁,共48頁，星期六，2024年，5月具體實施步驟

1.選擇適合的病例、手術(shù)以及藥物；

2.選擇適合的靶控模式（血漿靶控或效應室靶控）；

3.正確設定病人的性別、年齡、體重；

4.正確設定藥物的輸注模式（尤其是兒童或成人模式）和配置濃度；

5.選擇適當?shù)陌锌貪舛龋?/p>

6.開始靶控輸注；

7.麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時調(diào)節(jié)靶控濃度；

8.手術(shù)結(jié)束前選擇適當?shù)臅r機停止靶控輸注。

第30頁,共48頁，星期六，2024年，5月

眾多神經(jīng)電生理指標，如腦電功率譜、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、腦電非線性動力學分析參數(shù)、熵（Entropy）、腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）等。第31頁,共48頁，星期六，2024年，5月意識包括清醒程度和認知功能，因此監(jiān)測麻醉下意識是否消失不能僅僅以指令反應（呼之睜眼）消失為標準，而應該包含麻醉中有無記憶發(fā)生，確保無知曉。第32頁,共48頁，星期六，2024年，5月麻醉深度監(jiān)測方法

（一）

臨床體征：

體動、流淚、出汗存在問題：1．肌松藥可以掩蓋軀體體征

2．缺少研究證據(jù)表明可以減少知曉的發(fā)生

3．不用肌松藥并不能防止知曉發(fā)生（二）

常規(guī)監(jiān)測：

血壓、心率、呼吸率、呼氣末麻醉氣體濃度

存在問題：1.

心血管藥物（如β-阻滯藥）可以掩蓋癥狀

2.

缺少研究證據(jù)表明可以減少知曉的發(fā)生

3.

生命體征正常仍可能發(fā)生知曉

（三）

腦功能監(jiān)測：

有多種監(jiān)護儀可以選擇

只有BIS有資料證實可以使知曉發(fā)生率降低80%

存在問題：1.

目標：BIS＜60—非麻醉藥因素可以影響B(tài)IS

2.

有報道BIS監(jiān)測＜60仍發(fā)生術(shù)中知曉第33頁,共48頁，星期六，2024年，5月

BIS指數(shù)趨勢圖90

實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面第34頁,共48頁，星期六，2024年，5月傳感器的使用將傳感器貼于額頭

#1：額部正中鼻根向上5CM以上

#4：眉骨上方

#3：任意一側(cè)太陽穴（眼角水平）

#1到#4為斜向下粘貼環(huán)繞四個探頭周圍按壓用力按壓每個探頭5秒鐘第35頁,共48頁，星期六，2024年，5月唯一可用于兒科的麻醉深度監(jiān)護儀第36頁,共48頁，星期六，2024年，5月大腦實際代謝狀態(tài)與BIS非常吻合BIS95

666234第37頁,共48頁，星期六，2024年，5月影響B(tài)IS的因素

1.EMG和神經(jīng)肌肉阻滯藥

2.電器

3.麻醉藥

4.臨床情況

5.BIS計算方法是否適用于中國人？

6.血液稀釋對BIS的影響

第38頁,共48頁，星期六，2024年，5月BIS的臨床意義：能反映主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥的鎮(zhèn)靜或麻醉深度，特別是作用于GABA受體的麻醉藥物，如：硫噴妥鈉、異丙酚、依托咪酯、咪唑安定以及揮發(fā)性吸入麻醉藥。與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O缺乏良好的相關(guān)性。第39頁,共48頁，星期六，2024年，5月AEPindex的臨床意義：能反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，可用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分能反映皮層下的腦電活動，因而也可以在一定程度上監(jiān)測手術(shù)傷害性刺激引起的鎮(zhèn)痛和體動等成分的變化。第40頁,共48頁，星期六，2024年，5月術(shù)后調(diào)查用語

國際上通用的5句話（針對外顯記憶）1.Whatisthelastthingyourememberedbeforeyouwenttosleep?

2.Whatisthefirstthingyourememberedwhenyouwokeup?

3.Canyourememberanythingbetweenthesetwoperiods?4.Didyoudreamduringyouroperation?

5.Whatwastheworstthingaboutyouroperation?第41頁,共48頁，星期六，2024年，5月任何一個單一指標都不可能達到監(jiān)測麻醉深度的理想標準。采用多方面有特異性或有針對性的指標進行綜合分析處理。反映傷害性刺激強度的指標，外周灌注指數(shù)和心率變異性(HRV)的變化、SurgicalStressIndex(SSI)。第42頁,共48頁，星期六，2024年，5月靜脈麻醉藥所需靶濃度

藥物意識消失意識消失切皮Cp50切皮Cp95蘇醒

Cp50(μg/ml)Cp95(μg/ml)(μg/ml)(μg/ml)(μg/ml)異丙酚

3.35.415.227.41.6-2.9硫噴妥鈉

15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯

0.31-0.50.2-0.3氯胺酮

0.61.21.01.6

第43頁,共48頁，星期六，2024年，5月TIVA中阿片類藥所需靶濃度

芬太尼蘇芬太尼阿芬太尼雷米芬太尼

(ng/ml)(ng/ml)(ng/ml)(ng/ml)麻醉

15-305-10400-80013-25大手術(shù)

4-101-3300-5005-16小手術(shù)

3-60.25-1150-3001-7自主呼吸

1-3<0.4<2000.5-5.0鎮(zhèn)痛

1-20.2-0.450-1500.5-5.0第44頁,共48頁，星期六，2024年，5月封頂效應：異氟烷

↓82%

芬太尼

10ng/ml

瑞芬太尼

6ng/ml

舒芬太尼

0.1ng/ml

阿芬太尼

400ng/ml第45頁,共48頁，星期六，2024年，5月各藥物配藥濃度范圍、參考誘導靶濃度和蘇醒濃度表

藥物配藥濃度范圍參考誘導靶濃度參考維持靶濃度參考蘇醒濃度阿芬太尼

10-1000ug/ml400ng/ml150ng/ml100ng/ml

蘇芬太尼

1-20ug/ml1.5ng/ml0.5ng/ml0.25ng/ml

瑞芬太尼

1-20ug/ml6ng/ml3ng/ml2ng/ml

芬太尼