急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程課件

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬磊急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

胸痛的概述:胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程發(fā)病機制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力

肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等

胸

痛

K+、H+、組胺緩激肽和5-羥色胺與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛的發(fā)病機制

放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸痛的常見病因

胸壁病變腹腔臟器疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸腔臟器疾病急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、

分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；

易誤診，有出泡，病程2-4周；

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸壁病變2．胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局

部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽

拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫

瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段

脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸壁病變

3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；4．骨關(guān)節(jié)病變

強直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病

（1）冠心病

（2）心臟瓣膜?。?）急性心包炎（4）先天性心血管疾?。?）主動脈夾層動脈瘤（6)心肌病（7）肺動脈疾病

（8）神經(jīng)官能癥

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點：

胸痛因呼吸和咳嗽加??；

局部無壓痛；

咳嗽；

原發(fā)病癥狀和體征；

X線檢查多可提示病變。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程胸腔臟器疾病

3．食管疾病

返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．縱隔腫瘤急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動脈夾層、張力

性氣胸急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標志物不升高或輕微升高。NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標志物升高。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程17常用的心肌損傷標志物檢測2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標志物變化特點肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動過速26％23%DVT體征

26％

10%發(fā)熱

7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大CXR急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損CTPA急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象CTPA急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影（或CTPA）心臟超聲急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

主動脈夾層(aorticdissection)舊稱主動脈夾層動脈瘤(aorticdissectionaneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程主動脈夾層血腫急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程主動脈夾層血腫

?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時內(nèi)死亡率可高達50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在24—48小時內(nèi)又復(fù)升高。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：

有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程腎動脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累：出現(xiàn)對側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動脈或無名動脈受累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難破入心包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道：出現(xiàn)嘔血。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性，判斷其危險程度。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程2．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運動有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\動加劇、局麻后緩解急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程5．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史

有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查胸痛病人應(yīng)進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查3.胸部檢查對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心肺體檢。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程體格檢查4.腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程輔助檢查

X線胸片心電圖實驗室檢查血常規(guī)心肌損傷標志物檢測D-Dimer；超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（