急性顱腦損傷課件

急性顱腦損傷

急性顱腦損傷

前言

顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭等，某院科室進(jìn)行1200例手術(shù)其中1/3是外傷。急性顱腦損傷

顱腦損傷從外向里分為：

1、頭皮損傷scalpinjury2、顱骨損傷skullinjury3、腦損傷braininjury

三者單獨(dú)存在或合并存在。急性顱腦損傷第一節(jié)

頭皮損傷

頭皮共分五層，即皮膚層、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。急性顱腦損傷急性顱腦損傷—、頭皮挫傷和血腫：原因：鈍器所致，按部位分：1）皮下血腫：范圍小，四周腫脹，中央凹陷易誤認(rèn)為凹陷性骨折，需靠x線區(qū)別。2）帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，范圍大，兒童、體弱者、老年人→休克。3）骨膜下血腫：以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)。急性顱腦損傷二、頭皮裂傷

多由銳器或鈍器所致，頭皮血運(yùn)豐富，出血多。處理：清創(chuàng)縫合、止血。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。急性顱腦損傷三、頭皮撕脫傷撕脫而沒有完全斷離的頭皮可重新縫合；已斷離但皮瓣仍完整者，盡量采用顯微外科技術(shù)作小血管吻合后縫合頭皮，以達(dá)再植目的；撕脫頭皮碎裂可將皮下組織剪去變?yōu)槿窕蛑泻衿て坞x植皮；如骨膜已同時(shí)撕脫，可在顱骨外板上作多處鉆孔深達(dá)板障，待創(chuàng)面肉芽長出后再行游離植皮。急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷第2節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折

按骨折的形態(tài)可分為線形、粉碎性、凹陷性骨折。急性顱腦損傷顱骨粉碎性骨折X線片顱骨粉碎性骨折CT片

急性顱腦損傷凹陷性骨折CT片急性顱腦損傷臨床表現(xiàn)：

1、一般表現(xiàn)：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。

2、凹陷性骨折：可以全層（可以內(nèi)板，外板）成人凹陷性骨折多為粉碎性。嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。急性顱腦損傷診斷

（1）臨床表現(xiàn)（2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，對骨折診斷低于X線平片。（3）X線平片：95%---100%線性，凹陷急性顱腦損傷

成人凹陷性骨折多為粉碎性。

嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。急性顱腦損傷治療

單純線性骨折：

不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。凹陷性骨折：

手術(shù)指征：除凹陷深度少于1cm，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折，余都需手術(shù)。

急性顱腦損傷二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折三種急性顱腦損傷1．顱前窩骨折眼眶周圍廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）、球結(jié)膜下出血（“兔眼”征）。合并腦脊液鼻漏?？赡茉斐尚嵘窠?jīng)和視神經(jīng)損傷。急性顱腦損傷熊貓眼征急性顱腦損傷2．顱中窩骨折乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出現(xiàn)瘀血斑；可出現(xiàn)腦脊液耳漏?？赡軗p傷面神經(jīng)、聽神經(jīng)等而引起口角歪斜、耳鳴、耳聾等。3．顱后窩骨折傷后1～2d常于項(xiàng)部和乳突部皮下出現(xiàn)瘀血斑或血腫。有時(shí)可傷及舌咽、迷走神經(jīng)而產(chǎn)生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲嘶等急性顱腦損傷診斷

（1）臨床表現(xiàn)：以確診。（2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。（3）螺旋CT：確診率100％。急性顱腦損傷治療出現(xiàn)腦脊液耳漏或鼻漏者為開放性骨折，應(yīng)嚴(yán)禁堵塞和沖洗，要保持口腔清潔，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻，禁止腰穿，取頭高臥位休息，以免引起顱內(nèi)積氣或顱內(nèi)感染。給予抗生素和止血藥。急性顱腦損傷第3節(jié)腦損傷

分類

按傷后腦組織與外界相通與否開放性腦損傷openbraininjury

：銳器或火器直接所致，頭皮裂傷，顱骨骨折和腦膜破裂，CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury

：鈍器所傷、間接暴力，或有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜完整，無CSF漏。急性顱腦損傷按腦損傷形成原因?qū)⒛X損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。前者指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。后者是指頭部受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。急性顱腦損傷一、腦震蕩

1．病理改變腦組織無肉眼可見的病理改變。2．臨床表現(xiàn)立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過半小時(shí)。逆行性遺忘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液化驗(yàn)呈陰性，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。急性顱腦損傷二、腦挫裂傷1．病理改變腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。2．臨床表現(xiàn)(1)意識障礙。多數(shù)持續(xù)半小時(shí)以上。(2)生命體征改變：病人有不同程度的呼吸、(3)局灶癥狀和體征：受傷后即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如單癱、偏癱或一側(cè)肢體的感覺障礙、失語及偏盲等體征。(4)癲癇發(fā)作。(5)CT檢查：可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍水腫的程度，確定有無顱內(nèi)血腫、腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位情況。

急性顱腦損傷腦挫裂傷CT片急性顱腦損傷三、顱內(nèi)血腫按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

急性顱腦損傷1．硬腦膜外血腫是指顱骨和硬腦膜之間的血腫（1）臨床表現(xiàn)：①外傷史：顳部遭受直接暴力傷害后容易發(fā)生；②意識改變：原發(fā)性昏迷→中間清醒期→繼發(fā)性昏迷；③瞳孔變化：患側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失；④生命體征變化：；⑤神經(jīng)系統(tǒng)體征：可出現(xiàn)血腫對側(cè)肢體癱瘓和病理反射。急性顱腦損傷受傷史意識障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈梭狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計(jì)算血腫的量。診斷急性顱腦損傷硬腦膜外血腫CT片急性顱腦損傷治療與預(yù)后1、手術(shù)：一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時(shí)可切開硬膜探查。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。2、非手術(shù)：傷后無意識改變，CT示血腫＜30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm。積極治療，預(yù)后較好。死亡率在10%。死亡原因：延誤治療，小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝；血腫清除不徹底、術(shù)后再出血；遺漏其他部位血腫；合并其他傷。急性顱腦損傷2．硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。按血腫形成的時(shí)間可分為三類：（1）急性硬腦膜下血腫：病程在3d以內(nèi)。（2）亞急性硬腦膜下血腫：病程在傷后3d至3周以內(nèi)。（3）慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。急性顱腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時(shí)存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1、意識障礙：若腦挫裂傷較重或血腫形成較快：表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加重，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。若腦挫裂傷較輕，血腫形成慢?？捎幸庾R好轉(zhuǎn)期。不伴有腦挫裂傷的單純硬膜下血腫，表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有典型的中間清醒期。2、ICP增高：3、瞳孔改變：4、神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙與功能區(qū)的挫裂傷有關(guān)。以后出現(xiàn)的有顱內(nèi)血腫壓迫有關(guān)。急性顱腦損傷CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度陰影。急性顱腦損傷急性硬膜下血腫急性顱腦損傷亞急性急性顱腦損傷CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。急性顱腦損傷診斷1、受傷史2、傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重。3、CT檢查可確診。急性顱腦損傷治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，可采取鉆孔引流術(shù)

急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預(yù)后好。急性顱腦損傷五、腦損傷的處理（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護(hù)理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理急性顱腦損傷（一）、觀察病情

動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。

1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。

4、生命體征紊亂。5、其它。急性顱腦損傷1、意識consciousness

意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。急性顱腦損傷意識障礙分級1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、判斷力、計(jì)算力正常。2）意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯(cuò)亂，定向力障礙，躁動(dòng)，譫妄。3）淺昏迷：對語言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏感反應(yīng)。4）昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。急性顱腦損傷

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動(dòng)

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動(dòng)作6 呼喚睜眼3錯(cuò)誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。急性顱腦損傷

2、瞳孔pupil觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。急性顱腦損傷3、神經(jīng)系統(tǒng)體征

進(jìn)行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進(jìn)行性加重。急性顱腦損傷4、生命體征紊亂

腦干受損表現(xiàn)。急性顱腦損傷5、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。急性顱腦損傷(二)特殊檢測

1、CT：動(dòng)態(tài)檢測目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。急性顱腦損傷2、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。急性顱腦損傷（三）、腦損傷的分級1、我國標(biāo)準(zhǔn)：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。急性顱腦損傷2、Glasgow昏迷指數(shù)：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。急性顱腦損傷（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時(shí)。中度腦損傷：住院觀察72小時(shí)。重度腦損傷：住院實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU病房。急性顱腦損傷2、觀察內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。急性顱腦損傷3、對癥處理

高熱：降溫。癲癇：抗癇治療。高顱壓：脫水。急性顱腦損傷4、昏迷病人：給予昏迷治療和護(hù)理。5、頭部CT動(dòng)態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療。急性顱腦損傷（五）、昏迷病人治療和護(hù)理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒：氣管切開。。急性顱腦損傷2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。3、營養(yǎng)：4、尿潴留5、促進(jìn)蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥急性顱腦損傷（六）腦水腫治療1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。急性顱腦損傷（七）手術(shù)治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療

清創(chuàng)，變開放為閉合。六清一補(bǔ)。急性顱腦損傷2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療。急性顱腦損傷顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進(jìn)行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝，硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。急性顱腦損傷腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進(jìn)行性加重或已有腦疝。

2、CT中線明顯移位或腦室受壓。

3、在脫水、激素治療過程中，病情進(jìn)行性惡化。急性顱腦損傷手術(shù)方法1、血腫清除。

2、去骨瓣減壓。

3、腦室內(nèi)引流。

4、鉆孔引流術(shù)急性顱腦損傷（八）、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動(dòng)：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內(nèi)血腫時(shí)，禁止腰穿。4、外傷性癲癇：1-2年抗癲癇：LuminalDilantini急性顱腦損傷5、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。

2）氣管切開

3）脫水

4）呼吸機(jī)輔助急性顱腦損傷顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥?、TAT。防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。心肺復(fù)蘇通知急救中心急性顱腦損傷重點(diǎn)、簡