妊娠時(shí)限異常之自然流產(chǎn)

2013-10妊娠時(shí)限異常之---

自然流產(chǎn)

1自然流產(chǎn)定義病因病理臨床表現(xiàn)臨床類(lèi)型診斷鑒別診斷處理2024/5/222

定義妊娠不足28周、胎兒體重不到1000g而終止者，稱(chēng)為流產(chǎn)。在妊娠12周前者稱(chēng)為早期流產(chǎn)，在妊娠12周或之后終止者稱(chēng)為晚期流產(chǎn)。

2024/5/223流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)(占全部妊娠31%，其中80%為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)中2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱(chēng)生化流產(chǎn)。)2024/5/224一、病因

1胚胎因素2母體因素3父親因素4環(huán)境因素2024/5/2251胚胎因素，為最常見(jiàn)的原因50%-60%早期流產(chǎn)與胚胎或胎兒染色體異常有關(guān)。感染、藥物也可引起胚胎染色體異常足月妊娠流產(chǎn)WHO一項(xiàng)研究表明：在臨床所有可辨認(rèn)的妊娠中和自然流產(chǎn)的胚胎中各有15%和50%-60%染色體異常。空孕囊、退化胚胎畸形、缺陷2024/5/2262母體因素

(1)全身性疾?。簢?yán)重感染、高熱高熱子宮收縮細(xì)菌毒素病毒胎兒死亡嚴(yán)重貧血心衰

血栓性疾病胎兒缺氧慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病或高血壓胎盤(pán)發(fā)生梗死自然流產(chǎn)2024/5/227子宮腺肌病

宮腔粘連2母體因素(2)生殖器官異常：子宮畸形子宮肌瘤宮頸口重度裂傷

宮頸部分或全部切除宮頸內(nèi)口松弛影響胚胎著床和發(fā)育宮頸功能不全導(dǎo)致胎膜早破晚期自然流產(chǎn)早期自然流產(chǎn)2024/5/2282母體因素(3)內(nèi)分泌異常：女性?xún)?nèi)分泌功能異常（如黃體功能不全等）甲狀腺功能減退、糖尿病血糖控制不良等；(4)強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：嚴(yán)重軀體或心理的不良刺激、過(guò)量吸煙、酗酒、飲咖啡及吸毒等；2024/5/2292母體因素（5）免疫功能異常包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常前者往往伴隨一些自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)是自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。后者是母體產(chǎn)生的針對(duì)父系人白細(xì)胞抗原的的封閉因子不足導(dǎo)致母親對(duì)胚胎發(fā)生免疫排斥導(dǎo)致流產(chǎn)。2024/5/2210精子染色體異?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)精子畸形率異常增高者是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，目前導(dǎo)致流產(chǎn)證據(jù)不足。3父親因素114環(huán)境因素可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有砷、鎘、鉛、甲酫、苯、氯丁二烯、氧化乙烯、有機(jī)汞、DDT及其他放射性物質(zhì)均可以造成流產(chǎn)。

2024/5/2212二、病理

孕8周前的早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血，并與胚胎絨毛分離。分離后的胚胎組織如異物引起子宮收縮妊娠物多能完全排出。此時(shí)，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，易分離，出血不多。排出早期流產(chǎn)時(shí)胚胎發(fā)育異常分兩類(lèi)：全胚發(fā)育異常特殊發(fā)育異常2024/5/2213早期妊娠子宮蛻膜與胚胎絨毛早期妊娠時(shí)，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固，易與底蛻膜分離，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，出血不多。2024/5/2214二、病理妊娠8～12周時(shí)，胎盤(pán)絨毛已發(fā)育良好，與底蛻膜聯(lián)系牢固，流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易完全排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致出血量多。

2024/5/2215二、病理妊娠12周以后，屬晚期流產(chǎn)，胎盤(pán)已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤(pán)。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過(guò)久，被血塊包圍，形成血樣胎塊而引起出血不止。也可因血紅蛋白被吸收而形成肉樣胎塊，或胎兒鈣化后形成石胎。有時(shí)胎兒被擠壓，形成壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。2024/5/2216三、臨床表現(xiàn)主要癥狀是：

停經(jīng)后腹痛陰道流血出現(xiàn)的順序在早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)不同2024/5/2217?早期流產(chǎn)時(shí)，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，出現(xiàn)陰道流血；?剝離的胚胎及血液刺激子宮收縮，排出胚胎及其他妊娠物，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛?胚胎及其附屬物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。

三、臨床表現(xiàn)2024/5/2218三、臨床表現(xiàn)晚期流產(chǎn)時(shí)，因胎盤(pán)已形成，其臨床過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩出后排出，一般出血不多?？偨Y(jié)：早期流產(chǎn)的臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過(guò)程表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。2024/5/2219三、臨床表現(xiàn)流產(chǎn)時(shí)腹痛系陣發(fā)性宮縮樣疼痛。2024/5/2220三、臨床表現(xiàn)流產(chǎn)時(shí)檢查：子宮大小宮頸口是否擴(kuò)張是否破膜根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過(guò)程不同而異。

2024/5/2221四、臨床類(lèi)型及其特征按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，流產(chǎn)可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)以及特殊類(lèi)型的流產(chǎn)。前四種類(lèi)型，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程。此外，流產(chǎn)有3種特殊情況。2024/5/2222四、臨床分類(lèi)及其特征（一）先兆流產(chǎn)妊娠28周前先少量陰道流血，色暗紅，或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)符合，經(jīng)休息或治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。2024/5/2223四、臨床分類(lèi)及其特征（二）難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

2024/5/2224（三）不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致流血不止，甚至因出血過(guò)多致休克。婦科檢查，見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。四、臨床分類(lèi)及其特征2024/5/2225（四）完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮略大或接近正常大小。四、臨床分類(lèi)及其特征2024/5/2226自然流產(chǎn)發(fā)生過(guò)程先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)2024/5/2227先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)2024/5/2228四、臨床分類(lèi)及其特征（五）特殊類(lèi)型的流產(chǎn)（3種）①

稽留流產(chǎn)

②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)③

流產(chǎn)合并感染

2024/5/2229①稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者?；颊咧髟V有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小，早孕反應(yīng)消失。如已至妊娠中期，腹部不見(jiàn)增大，無(wú)胎動(dòng)，婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

四、臨床分類(lèi)及其特征之（五）特殊類(lèi)型的流產(chǎn)2024/5/2230四、臨床分類(lèi)及其特征之（五）特殊類(lèi)型的流產(chǎn)②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生3次或以上者，但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為連續(xù)2次應(yīng)重視、評(píng)估。多為早期流產(chǎn)早期的原因有染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等晚期的原因?yàn)樽訉m解剖異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。2024/5/2231四、臨床分類(lèi)及其特征之（五）特殊類(lèi)型的流產(chǎn)③

流產(chǎn)合并感染

流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染。嚴(yán)重感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

2024/5/2232五、診斷（一）病史

（二）體格檢查

（三）輔助檢查（四）宮頸功能不全的診斷2024/5/2233五、診斷（一）病史必須詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史。首先判斷有無(wú)懷孕，其次判斷有無(wú)自然流產(chǎn)表現(xiàn)：陰道流血:如有陰道流血，應(yīng)追問(wèn)流血量及其持續(xù)時(shí)間；陰道有無(wú)水樣排液及妊娠物排出。腹痛：腹痛的部位、性質(zhì)、程度了解有無(wú)發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無(wú)臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)合并感染。

2024/5/2234五、診斷（二）體格檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等。有無(wú)貧血及感染征象。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無(wú)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小是否停經(jīng)周數(shù)相符合，有無(wú)壓痛等；雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、增厚或包塊。疑為先兆流產(chǎn)者，操作應(yīng)輕柔。2024/5/2235五、診斷

1．B超檢查

疑先兆流產(chǎn)者，據(jù)妊娠囊形態(tài)、有無(wú)胎心搏動(dòng)確定胚胎或胎兒是否存活，指導(dǎo)治療。妊娠囊形態(tài)異?；蛭恢孟乱疲A(yù)后不良。鑒別不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。2．妊娠試驗(yàn)：用尿早早孕診斷試紙條法，診斷妊娠；而后用放射免疫法進(jìn)行血β-hCG的定量測(cè)定，進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，正常6-8周妊娠，每日應(yīng)增長(zhǎng)66%，48小時(shí)增長(zhǎng)速度<66%，提示妊娠預(yù)后不良3.孕激素測(cè)定：測(cè)定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。（三）輔助檢查2024/5/2236四宮頸功能不全的診斷1.有不明原因的晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無(wú)明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全。2.非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴(kuò)張器探查宮頸管時(shí)，宮頸內(nèi)口可順利通過(guò)8號(hào)擴(kuò)張器。3.妊娠期，無(wú)明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開(kāi)大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B型超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度＞15mm均有助于診斷。五、診斷3737六、各種類(lèi)型流產(chǎn)的鑒別診斷流產(chǎn)類(lèi)型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符

難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小

不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或有組織物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)全排出閉正?；蚵源?024/5/2238七、處理流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類(lèi)型，進(jìn)行相應(yīng)處理。2024/5/2239七、處理（一）先兆流產(chǎn)一般治療：臥床休息，禁止性生活必要時(shí)酌情使用對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體功能不全的患者，應(yīng)用黃體酮10～20mg肌注，qd或qod?？诜S生素E也可保胎甲狀腺功能減退者每日口服甲狀腺素片0.03～0.06g。2024/5/2240七、處理繼續(xù)妊娠終止妊娠穩(wěn)定情緒，增加信心2024/5/2241七、處理（二）難免流產(chǎn)診斷明確后：盡早使胚胎及胎盤(pán)組織排出1、早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù)，刮出物應(yīng)送病理檢查，如可能行絨毛染色體核型分析，可以明確流產(chǎn)原因。2、晚期流產(chǎn)，因子宮較大，出血可能較多，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。注意檢查胎兒及胎盤(pán)是否完整。必要時(shí)刮宮清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。3、給予抗生素預(yù)防感染。2024/5/2242(三)不全流產(chǎn)確診后及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織陰道大量出血伴休克者，應(yīng)輸液、輸血抗生素預(yù)防感染七、處理2024/5/2243（四）完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理七、處理2024/5/2244七、處理（五）稽留流產(chǎn)處理較困難。因胎盤(pán)組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難?；魰r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。處理前，應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，并做好輸血準(zhǔn)備。2024/5/2245七、處理（五）稽留流產(chǎn)凝血功能正常：先給炔雌醇１mg,q12h，連用５日，或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q12h，連用3日．以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮小于１２孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔，一次不能刮凈，可于５－７日后再次刮宮。子宮大于１２孕周者，可使作米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤(pán)排出。如凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。2024/5/2246七、處理（六）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，確定是否可以妊娠。夫婦中有染色體異常者，應(yīng)在孕中期行產(chǎn)前診斷。女方子宮肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連應(yīng)行相應(yīng)處理?？沽字贵w陽(yáng)性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿斯匹林50-75mg/d，或低分子肝素5000IU,qd或q12h，皮下注射2024/5/2247宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)在妊娠前