病案首頁培訓(xùn)課件

BDG冬雷腦科BrainDoctorGroup010203目錄contents首頁填寫的基本規(guī)則結(jié)語神經(jīng)系統(tǒng)疾病及手術(shù)操作編碼要點(diǎn)首頁填寫的基本規(guī)則PART.01住院病案首頁手術(shù)操作信息診斷信息個(gè)人信息住院基本信息其它診療信息費(fèi)用信息責(zé)任人信息首頁數(shù)據(jù)庫：患者基本信息、診斷、手術(shù)操作、統(tǒng)計(jì)管理信息首頁填寫規(guī)范：1.必填項(xiàng)無空項(xiàng)，如：患者個(gè)人信息、出入院時(shí)間、診斷信息、責(zé)任人信息、費(fèi)用信息等；2.條件必填項(xiàng)無空項(xiàng)：診療過程沒有發(fā)生的或情況不明的無需填寫。如：血型、輸血反應(yīng)、搶救次數(shù)、病理診斷、損傷中毒的外因＊診斷、手術(shù)及操作信息涵蓋了病人住院的重要醫(yī)療信息神經(jīng)系統(tǒng)疾病編碼要點(diǎn)PART.02神經(jīng)系統(tǒng)組成結(jié)構(gòu)腦血管疾病腦出血或梗死，要區(qū)分部位、病因（栓塞、血栓），另外要區(qū)分新鮮腦梗、腔梗、陳舊腦梗。I66定義了：大腦前、中、后動(dòng)脈及小腦動(dòng)脈涵義是未引起腦梗死的動(dòng)脈栓塞、狹窄、梗阻。卒中為腦血管疾病的主要臨床類型頭部損傷＊S-T開頭的編碼一般會(huì)有損傷、中毒的外部原因，首頁需要填寫，勿遺漏睡眠障礙1.非器質(zhì)性睡眠障礙：分類于F51中，僅包括情緒因素是原發(fā)病因的睡眠障礙。2.器質(zhì)性睡眠障礙：指非心因性障礙，分類于ICD-10神經(jīng)系統(tǒng)疾病G47中。

神經(jīng)系統(tǒng)中的睡眠障礙是以發(fā)病時(shí)期作為分類，病因一般認(rèn)為與中樞性因素、氣道阻塞或其他疾病有關(guān)。3.其它睡眠障礙：在臨床上除了分類于G47器質(zhì)性睡眠障礙和F51非器質(zhì)性睡眠障礙，還存在分類于第四章內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病中E66.2阻塞性睡眠障礙呼吸暫停，E66.2又叫肥胖-低通氣綜合征。填寫時(shí)注意區(qū)分。

病理診斷的疾病編碼是用來表明腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)（惡性、良性、原位、未肯定、繼發(fā)性）。病理診斷編碼的特點(diǎn)是有M字母，并在其后跟隨4個(gè)數(shù)字，然后是一斜線加一個(gè)數(shù)字。＊有的稱之為“瘤”的并不是腫瘤，如：動(dòng)脈瘤，類肉瘤，膽脂瘤等；有的稱之為“瘤”的腫瘤也不是良性的，如：淋巴瘤，漿細(xì)胞骨髓瘤都是惡性的腫瘤；有的沒有“瘤”、“癌”、“肉瘤”字樣的反而是腫瘤，如：真性紅細(xì)胞增多癥，頑固性貧血都是交界惡性的腫瘤。＊腫瘤的動(dòng)態(tài)編碼有固定的意義，表示如下：

/0良性

/1交界惡性（動(dòng)態(tài)未定：通過病理組織學(xué)的檢查，腫瘤處于良惡性之間，即瘤細(xì)胞的良惡性轉(zhuǎn)化方向不明確；或性質(zhì)未特指：腫物未做病理檢查，臨床診斷為腫瘤。）

/2原位癌

/3惡性

/6繼發(fā)性腫瘤首頁病理診斷編碼的填寫說明M80000/0良性腫瘤M80000/1動(dòng)態(tài)未定腫瘤M80000/3惡性腫瘤M80000/6轉(zhuǎn)移性腫瘤未接收到病理報(bào)告或是病人沒有做病檢已出院的情況可用此編碼填寫首頁的病理診斷。注：病理報(bào)告回報(bào)需修改病理診斷。母細(xì)胞瘤的查找方法母細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)查找有一定的規(guī)律性。常見的病理診斷：血管母細(xì)胞瘤→成血管細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤→成膠質(zhì)細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤→成神經(jīng)細(xì)胞瘤血管母細(xì)胞瘤→成血管細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤→成神經(jīng)管細(xì)胞瘤

星形母細(xì)胞瘤→成星型細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤→成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤

臨床常見的幾類病理診斷腦膜瘤的查找方法

2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中根據(jù)組織表現(xiàn)和生物學(xué)行為不同，將腦膜瘤分為3級15種亞型。

WHOⅠ級為良性病變，有9型：腦膜皮型腦膜瘤、纖維型(纖維母細(xì)胞型)腦膜瘤、過渡型(混合型)腦膜瘤、砂粒體型腦膜瘤、血管瘤型腦膜瘤、微囊型腦膜瘤、分泌型腦膜瘤、富于淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞型腦膜瘤、化生型腦膜瘤；WHOⅡ級是交界性病變，介于良惡之間，有3型：脊索瘤樣型腦膜瘤、透明細(xì)胞型腦膜瘤、非典型腦膜；WHOⅢ級是侵襲性強(qiáng)的惡性病變，有3型：乳頭狀瘤型腦膜瘤、橫紋肌樣型腦膜瘤、間變型(惡性)腦膜瘤。＊填寫病理診斷時(shí)注意腫瘤的動(dòng)態(tài)學(xué)編碼/0/1/2/3/6代表腫瘤不同類型。神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)操作編碼要點(diǎn)PART.02腦出血患者進(jìn)行其他手術(shù)前的先行步驟，須填寫手術(shù)名稱，勿遺漏。經(jīng)皮動(dòng)脈支架置入須填寫支架置入術(shù)和血管成形術(shù)的編碼不分左右血管供臨床使用參考編碼書寫順序：通常經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)同期相伴操作，根據(jù)疾病與手術(shù)編碼相符的原則支架置入術(shù)通常為主要手術(shù)編碼，血管成形術(shù)、治療血管的數(shù)量、置入支架數(shù)量、血管造影和是否分支血管操作作為附加編碼。是否存在分支血管操作，即狹窄的病變部位正處于兩支血管分叉處，使操作難度加大，也需要特別標(biāo)示。經(jīng)皮顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)★建議神經(jīng)內(nèi)科的靜脈輸注溶栓編碼99.1，是必選的治療性操作腦腫瘤切除術(shù)01.5100腦膜病損或組織的切除術(shù)01.5100x001開顱蛛網(wǎng)膜剝離術(shù)01.5100x006大腦鐮腦膜病損切除術(shù)01.5100x007小腦幕腦膜病損切除術(shù)01.5101腦膜部分切除術(shù)01.5102經(jīng)鼻腦膜病損切除術(shù)01.5103經(jīng)枕腦膜病損切除術(shù)01.5104經(jīng)額腦膜病損切除術(shù)部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)手術(shù)名稱不能體現(xiàn)特殊器械？使用附加編碼說明：如腦外科手術(shù)常用的神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)等00.3100CT/CTA的計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)00.3101CT導(dǎo)航計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)00.3200MR/MRA的計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)00.3200x001MRA神經(jīng)導(dǎo)航輔助外科00.3201MR神經(jīng)導(dǎo)航計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)00.3300熒光透視的計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)00.3400