合理用藥管理制度

合理用藥管理制度一、目的：為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。二、制度正文：（一）設(shè)立合理用藥管理工作組，日常管理工作由醫(yī)院質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)，護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、大內(nèi)科、大外科、臨床微生物室及信息統(tǒng)計(jì)科等相關(guān)部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施。合理用藥管理工作組職責(zé)：1、合理用藥管理工作組在藥事管理與用藥治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、執(zhí)行全院合理用藥相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)合理用藥管理制度并監(jiān)督實(shí)施。3、制定本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄和藥品臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施。4、對(duì)藥品臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理用藥宣傳教育。6、實(shí)行合理用藥臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，建立健全合理用藥臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)、工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，層層落實(shí)責(zé)任。（二）藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警1、信息統(tǒng)計(jì)科每月依據(jù)全院藥品用量和銷售金額，統(tǒng)計(jì)前十位藥品總體排名，由藥劑科通報(bào)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并予以公示；2、信息統(tǒng)計(jì)科每月分類統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物、中藥注射劑、其他普藥注射劑、營養(yǎng)類藥物、自費(fèi)藥品使用金額前十位藥品情況交藥劑科，由藥劑科通報(bào)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并予以公示。3、藥劑科根據(jù)藥品用量動(dòng)態(tài)，及時(shí)、科學(xué)、合理制定藥品采購計(jì)劃，對(duì)納入全院總體以及分類排名的藥品實(shí)行限購政策。排名及限購方法：每月對(duì)抗菌藥物、中藥注射劑、口服中成藥、營養(yǎng)類、其他普藥類藥物按照使用金額分別排名，對(duì)有同類品種可替代、非臨床必需的抗菌藥物、中藥注射劑、口服中成藥、營養(yǎng)類排列前五位藥品其本月采購量不得超過上一年月平均使用量的50%，其他普藥類排列前十位藥品其本月采購量不得超過上一年月平均使用量的50%；對(duì)半年內(nèi)三次出現(xiàn)在排名中的品種，停用一月；其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品半年內(nèi)三次出現(xiàn)在排名中，永久停用，同時(shí)該配送公司列入黑名單并進(jìn)行約談；每月3號(hào)前對(duì)當(dāng)月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)排名品種進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)公示。若有特殊需求的科室，需提交用藥申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)評(píng)價(jià)合理后實(shí)行采購。每月統(tǒng)計(jì)全院自費(fèi)品種使用比例，如本月自費(fèi)品種使用比例達(dá)到4.5%，則次月所有自費(fèi)品種采購量均不得超過上一月使用量的80%。4、信息統(tǒng)計(jì)科每季度對(duì)全院使用金額總體排名前十位以及抗菌藥物、中藥注射劑、其他普藥、營養(yǎng)類藥物四大類藥品使用金額前三位藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每一個(gè)藥品使用量位居前三位的科室名單交藥劑科。同時(shí)將全院使用金額排序前五位醫(yī)師名單上交紀(jì)檢監(jiān)察室，紀(jì)檢監(jiān)察室將對(duì)相關(guān)人員組織約談。5、藥劑科定期對(duì)門診、住院藥品使用金額和增長額前十的藥品進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，每個(gè)藥品使用量前三的科室，分別提取該科室使用數(shù)量前三的醫(yī)師，每個(gè)醫(yī)師10份處方/病歷進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)，每季度將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上交處方點(diǎn)評(píng)專家組審核定性，并對(duì)用藥不合理的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)處罰。（三）嚴(yán)格控制門診大處方嚴(yán)格限制門診大處方，大處方也稱超常處方，是指無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、超說明書用藥以及為同一患者同時(shí)開具兩種以上藥理作用相同藥物的處方）。規(guī)定門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～90日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；門診同一患者一日藥品費(fèi)用或單處方金額一般不得超300元，開具相同功效的中成藥不得超過2種，確因病情需要處方金額超過300元或開具2種相同功效的中成藥的，藥師可先調(diào)劑，報(bào)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)專家組每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和通報(bào)。（四）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范xx》，組織醫(yī)院處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作組和處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)專家組專家適時(shí)監(jiān)控醫(yī)生開的醫(yī)囑、處方、掌握醫(yī)生用藥動(dòng)態(tài)，對(duì)處方調(diào)劑、臨床查房和病歷用藥質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，每月點(diǎn)評(píng)和院內(nèi)公示。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作組嚴(yán)格按照“診療必須、避免重復(fù)”的原則，對(duì)無指征使用藥物、指征改善后應(yīng)該停藥而未及時(shí)停藥、違反聯(lián)合用藥原則、針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥處方、無指征超劑量使用藥物等非正常用藥行為點(diǎn)評(píng)分析。醫(yī)院質(zhì)量控制科定期公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師及時(shí)提出干預(yù)和改進(jìn)的措施，將對(duì)不合理用藥人員名單及扣款金額交運(yùn)營科進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處理。（五）臨床合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的問題。醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方案，不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療確需擴(kuò)展藥品適應(yīng)癥的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)療管理部門報(bào)告。（六）嚴(yán)格控制藥品比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例控制在規(guī)定的范圍，保證全院控制藥占比低于30%。（七）各部門具體分工如下：組長：分管藥事副院長為全院合理用藥臨床應(yīng)用管理責(zé)任人。全面負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院合理用藥管理工作。副組長：負(fù)責(zé)醫(yī)院合理用藥工作的具體管理、組織指揮、任務(wù)落實(shí)和部門協(xié)調(diào)，協(xié)助組長開展工作。醫(yī)院質(zhì)量控制科：以大質(zhì)控方式協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和參與全院合理用藥管理具體工作；進(jìn)行臨床合理用藥監(jiān)控；參與實(shí)施各科室臨床用藥工作考評(píng)。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)日常監(jiān)管；參與并督導(dǎo)完成合理用藥管理各項(xiàng)工作任務(wù)；負(fù)責(zé)醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格的授予、更改、調(diào)整等工作，動(dòng)態(tài)管理醫(yī)師、藥師權(quán)限；進(jìn)行臨床合理用藥監(jiān)控；實(shí)施各科室臨床用藥工作考評(píng)。藥劑科：負(fù)責(zé)全院藥品日常管理和藥學(xué)相關(guān)工作。開展院科兩級(jí)合理用藥臨床應(yīng)用情況調(diào)查；參與完成本機(jī)構(gòu)合理用藥臨床應(yīng)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；完成合理用藥相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、合理用藥趨勢(shì)分析評(píng)估，并按要求上報(bào)；參與醫(yī)務(wù)人員合理用藥臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)教育工作。完成合理用藥相關(guān)工作記錄和管理卷宗工作。護(hù)理部：參與合理用藥臨床應(yīng)用管理工作，培訓(xùn)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)師不合理用藥醫(yī)囑處方進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)院感染管理科：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；負(fù)責(zé)本院清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物監(jiān)控；開展細(xì)菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及耐藥菌監(jiān)測(cè)與分析，提出預(yù)警、干預(yù)及持續(xù)改進(jìn)措施；參與抗菌用藥臨床應(yīng)用管理工作。醫(yī)