中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識(2023)要點解讀

中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識（2023）要點解讀自從第一版《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》2023年發(fā)布，指導了許多兒童消化科醫(yī)生，規(guī)范殺菌。但是隨著時間推移，2023版共識明顯有許多不足的地方。特別在診治方面，有許多不夠精準的地方。盼星星，盼月亮，盼了8年了，中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識（2023）在本月發(fā)布。這次，我?guī)ьI大家一起學習一下，對比一下新舊本版的差別。一、Hp感染的診斷標準【陳述1】符合下述4項中之一者才能確立診斷：（1）Hp培養(yǎng)陽性；（2）組織病理學檢查+快速尿素酶試驗（rapidureasetest，RUT）結(jié)果陽性；（3）若組織病理學檢查和RUT結(jié)果不一致，需進一步行非侵入性檢測，如13C尿素呼氣試驗或糞Hp抗原檢測；（4）消化性潰瘍出血時，RUT或胃黏膜組織切片染色中任1項陽性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%。2023版里有血清幽門螺桿菌抗體，在2023版已經(jīng)不用了，因為無法確診是否現(xiàn)癥感染。2023版里的PCR分子生物學檢測幽門螺桿菌，也不提了。二、Hp感染檢測和根除治療的指征【陳述2】消化性潰瘍患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：100%。點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平。【陳述3】胃黏膜相關淋巴組織（mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma，MALT）淋巴瘤患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：84.3%。點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平。治療的主要適應癥是十二指腸或胃潰瘍并經(jīng)活檢證實為幽門螺桿菌。對于這些孩子來說，消化性潰瘍病很可能與幽門螺桿菌有關。幽門螺桿菌和感染的治療將是有益的。粘膜相關淋巴組織淋巴瘤與幽門螺旋桿菌的組合。幽門螺桿菌感染也是治療感染的指征，盡管這種情況非常罕見?！娟愂?】慢性胃炎患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%。點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平。【陳述5】一級親屬中有胃癌的兒童可以行Hp檢測，是否需要Hp根除治療，需綜合評估。推薦等級：C（建議）；共識水平：94.1%。點評：2023版方案為考慮根治，本版只是建議【陳述6】不明原因或難治性缺鐵性貧血患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平。【陳述7】慢性免疫性血小板減少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura，ITP）患兒建議行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：88.2%。點評：2023版方案無此推薦【陳述8】計劃長期服用非甾體抗炎藥（nonsteroidanti-inflammatorydrug，NSAID）（包括低劑量阿司匹林）的患兒，若存在高危因素則需要Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平?！娟愂?】有反復腹部不適、惡心、嘔吐、打嗝、噯氣等消化道癥狀的患兒可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：90.2%。點評：2023版方案無此推薦，可謂與時俱進?！娟愂?0】家長有強烈意愿的，可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：82.4%。點評：同2023版方案，多了推薦等級和共識水平。三、Hp感染的一線治療方案【陳述11】在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，一線治療首選個體化三聯(lián)治療，療程14d。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%。點評：同2023版方案相比，在質(zhì)子泵抑制劑（PPI）方面增加了蘭索拉唑這個藥物。此外治療方面加強了質(zhì)子泵抑制劑的劑量，直接就是1mg/kd.d，2023版本質(zhì)子泵抑制劑劑量偏小，0.6-1mg/kd.d。在抗生素方面增加了四環(huán)素、呋喃唑酮這兩種抗生素。在用藥規(guī)范方面，2023版，規(guī)范了用藥的最大劑量，吃藥的時間，更方面指導臨床醫(yī)生。在治療時間方面，最新版本要求療程是14天。以前是10-14天。【陳述12】無法獲得區(qū)域性耐藥數(shù)據(jù)或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，若無法獲得藥敏試驗結(jié)果或藥敏試驗顯示克拉霉素和甲硝唑均耐藥的情況下，<6歲患兒，Hp根除尤其應嚴格把握指征；≥6歲患兒應首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法作為一線治療方案，療程14d。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。點評：與2023版方案相比，2023版建議對6歲以下小孩殺菌要掂量一下。對無癥狀或癥狀輕微的兒童，并不主張為了預防成人期Hp相關并發(fā)癥而進行根除治療。擴大根除治療的范圍，會給患兒帶來不必要的痛苦，增加耐藥的發(fā)生率和經(jīng)濟負擔對6歲以上孩子殺菌，首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法。對于三聯(lián)療法，與較短療程的治療相比，14天的療程與顯著更高的根除率相關?！娟愂?3】無法獲得區(qū)域性耐藥數(shù)據(jù)或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，不推薦含有克拉霉素的三聯(lián)療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。點評：與2023版方案相比，2023版已經(jīng)不推薦克拉霉素的三聯(lián)療法，耐藥性高，殺菌效果不好。我看有些醫(yī)生還在克拉霉素的三聯(lián)療法殺菌?！娟愂?4】在無法獲得藥敏試驗結(jié)果或藥敏試驗顯示克拉霉素耐藥的情況下，不推薦含有克拉霉素的序貫療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。序貫治療指前5d使用PPI+阿莫西林，后5d使用PPI+克拉霉素+甲硝唑。評論同13：與2023版方案相比，2023版已經(jīng)不推薦克拉霉素的三聯(lián)療法，耐藥性高，殺菌效果不好?，F(xiàn)在許多科室在治療支原體感染時廣泛使用克拉霉素，這個要已經(jīng)非常容易耐藥了?！娟愂?5】尚缺乏充足的臨床循證依據(jù)推薦伴同療法用于一線治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。點評：6歲以上孩子還是推薦首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法。【陳述16】青霉素過敏，藥敏試驗提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一線治療首選PPI+克拉霉素+甲硝唑，療程14d；藥敏試驗提示克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥、克拉霉素和甲硝唑均耐藥或無法獲得藥物敏感試驗的情況下，對于≥6歲患兒，一線治療方案首選含鉍四聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+鉍劑），療程14d點評：青霉素過敏時：6歲以上孩子推薦首選含有甲硝唑+克拉霉素+PPI+鉍四聯(lián)療法。6歲以下，則PPI+克拉霉素+甲硝唑三聯(lián)療法作為一線治療。四、Hp感染的補救治療方案【陳述17】難治性Hp感染指Hp規(guī)范根除治療≥1次后非血清學檢測Hp仍陽性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：86.3%。點評：同2023版方案相比，本次單獨提出了難治性Hp感染的標準【陳述18】補救治療時，若能獲得藥敏結(jié)果，應根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物；若無法獲得藥敏結(jié)果，再次治療時應盡量避免重復使用初次治療時的抗菌藥物（如克拉霉素），對于≥6歲的患兒，可選擇含鉍四聯(lián)療法，療程14d。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：90.2%。點評：6歲以上孩子還是推薦首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法。【陳述19】根除治療失敗的患兒，若有條件可以行CYP2C19基因多態(tài)性檢測，若為快代謝型，可增加奧美拉唑或蘭索拉唑的劑量并增加口服次數(shù)。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%點評：同2023版方案相比，本次單獨提出了若有條件可以行CYP2C19基因多態(tài)性檢測。不過臨床性價比如何？有待商榷?！娟愂?0】提高患兒治療依從性，有助于提高Hp根除率。治療前需要向患兒及其監(jiān)護人強調(diào)堅持完成治療療程的必要性及治療中可能出現(xiàn)的不良反應。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：98.0%。【陳述21】聯(lián)合使用益生菌可以減少治療相關不良反應，提高患兒治療依從性，從而在一定程度上提高Hp根除率。目前缺乏充足的臨床循證依據(jù)支持在Hp根除治療過程中常規(guī)添加益生菌。推薦等級：B（推薦）；共識水平：98.0%。點評：同2023版方案“國內(nèi)外成人Hp共識和Meta分析均指出聯(lián)合應用微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，減少Hp根除過程中的不良反應，提高患者的依從性。微生態(tài)制劑是否可以提高兒童Hp的根除率，目前沒有明確的結(jié)論。本版”在一定程度上提高Hp根除率，但是缺乏充足的臨床循證依據(jù)支持，自己體會吧。五、Hp感染根除治療的效果評估【陳述22】Hp感染根除治療的效果評估應在根除治療結(jié)束至少4周后進行，即使患兒癥狀消失也建議復查。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：94.1%。點評：同2023版方案。【陳述23】符合下述3項之一者可判斷為Hp根除：（1）13C尿素呼氣試驗陰性；（2）糞Hp抗原檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體2個部位取材的RUT均陰性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：90.2%。點評：同2023版方案。六、Hp感染的預防【陳述24】以家庭為單位進行Hp篩查是預防Hp相關疾病的重要措施。推薦