骨腫瘤外科分期定稿

關(guān)于骨腫瘤外科分期定稿Enneking-MusculoskeletalTumorStagingSystem第2頁,共57頁，星期六，2024年，5月骨與軟組織腫瘤TNMG分期系統(tǒng)AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)提出復雜，對手術(shù)治療無指導價值很少使用第3頁,共57頁，星期六，2024年，5月肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的外科分期

（MTS分期系統(tǒng)）佛羅里達大學，Enneking，1977MTS(MusculoskeletalTumorSociety)試用ClinicalOrthopedicsandRelatedResearch,1980AJC(AmericanJointCommittee)修訂IUCC(InternationalUnionAgainstCancer)國際推廣第4頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科分期目的治療的要求：手術(shù)時機、手術(shù)方法、切除范圍的選擇；輔助治療方法的選擇預后判斷標準化的要求：統(tǒng)一標準、有利于治療資料和療效的交流(interinstitutionalandinterdisciplinarycommunication)第5頁,共57頁，星期六，2024年，5月適用范圍

肌肉、骨骼系統(tǒng)起源于間充質(zhì)組織的腫瘤第6頁,共57頁，星期六，2024年，5月排除范圍來源于骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的腫瘤白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圓細胞肉瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤第7頁,共57頁，星期六，2024年，5月Enneking──G-T-M外科分期系統(tǒng)G（HistologicGrade)：分級──腫瘤的外科分級T(AnatomicSite)：腫瘤與解剖學間室的關(guān)系M(Metastasis)：腫瘤有無轉(zhuǎn)移，包括區(qū)域和遠處轉(zhuǎn)移第8頁,共57頁，星期六，2024年，5月Enneking分期良性骨腫瘤

1期：潛隱性

2期：活動性

3期：侵襲性惡性骨腫瘤

Ⅰ期（ⅠAⅠB

）：低度惡性

Ⅱ期（ⅡAⅡB

）：高度惡性

Ⅲ期（ⅢAⅢB

）：有局部和遠處轉(zhuǎn)移

A：間室內(nèi)；B：間室外第9頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科分級──G臨床或外科分級在惡性腫瘤反映生物學侵襲程度組織學、放射和臨床三結(jié)合≠組織學分級──Broder’s分級≠放射學分級──Lodwick’s分級G0：良性病變；G1：低度惡性；G2：高度惡性惡性腫瘤外科分級通常依從于組織學分級。但是，如組織學表現(xiàn)偏良性而放射和臨床表現(xiàn)為高度侵襲性者應定為高度惡性第10頁,共57頁，星期六，2024年，5月組織學細針穿刺活檢影像引導下穿刺活檢如FluoroscopywithC-armguidance，CT-guidedbiopsy切取活檢切除活檢第11頁,共57頁，星期六，2024年，5月影像學：X-rayLodwick放射學分級Grade1A,1B,and1Clesionsrepresentbenignlesionswithedgecharacteristicsrangingfromwelldefinedtopoorlydefined.Grade2lesionsarelow-grademalignantlesionswithinvasivefeatures,particularlythosewithtotalpenetrationofthecortex.Grade3lesionsarehigh-grademalignantlesionswithinvasive,permeative,anddestructivefeatures第12頁,共57頁，星期六，2024年，5月重要的放射學征象Patternofdestruction(geographicornotgeographic,appearanceofmarginalinterfacezone)PenetrationofcortexbylesionAbsenceorpresenceofascleroticrimAbsenceorpresenceandextent(ifpresent)oftheexpandedcorticalshell第13頁,共57頁，星期六，2024年，5月Sundaram分級系統(tǒng)Group1lesionsareradiographicallybenignanddonotrequirefurtherinvestigationortreatment.Group2lesionshaveahighlikelihoodforbeingbenign,butthisfindingshouldbeconfirmedbymeansofclinicalorradiographicfollow-upexamination.Group3lesionsarebenignlesionsthatrequiresurgicalresectionbecauseofaggressivebehaviororriskofpathologicfracture.Group4lesionsareaggressive-appearinglesionsthatshouldbeconsideredmalignant.Biopsyshouldbeperformedtoconfirmthehistologicgradeandthediagnosis.第14頁,共57頁，星期六，2024年，5月影像學：CTEvaluationoflocaldiseaseindetailAssessingthelungsforpulmonarymetastases第15頁,共57頁，星期六，2024年，5月CTinevaluationoflocaldiseaseComplementsradiographyAssessdiseaseinareasnoteasilyvisualizedwithradiography,eg,thespineandpelvisCTisbetterinassessingthetypeofcorticaldestructionandthepresenceofmatrixmineralization.CTisalsohelpfulindeterminingtheinternalcontentsofsomelesions.第16頁,共57頁，星期六，2024年，5月CTinevaluatingthelungsformetastasesMoreaccuratethanchestradiographsMayproducefalse-positiveresultswhensmalllungnodulesaredetected.Follow-upCTscansareusefulinmonitoringthenodules.第17頁,共57頁，星期六，2024年，5月影像學：MRIaccuratedepictionofthesofttissuesallowssensitivedetectionofsofttissueextensionandmedullaryinvolvementbytumor第18頁,共57頁，星期六，2024年，5月MRI良惡性影像學特征Benignlesionsarewelldefinedandsharplydemarcatedfromthesurroundinghealthytissue.Malignantlesionsaretypicallymoreextensiveandinvolvesurroundingtissuetoagreaterextentthandobenignlesions.MRIsignalintensityaloneisnotreliableindistinguishingbenigntumorsandmalignanttumors.第19頁,共57頁，星期六，2024年，5月MRI對分期的價值Assessinglocalspreadoftumor(EnnekingsitesT1andT2).Accuratelydetectingtumorinvolvementofneurovascularstructures,musclecompartments,growthplates,andjoints.Usuallyaccuratelydepictsintramedullaryspreadandsofttissueextensionoftumor第20頁,共57頁，星期六，2024年，5月MRAProvideadditionalinformationregardingneurovascularbundleinvolvement.Assessingperipheralvascularbranchesandtumorneovascularity.第21頁,共57頁，星期六，2024年，5月其他影像學檢查RadionuclidebonescansUltrasonographyAngiographyPositronEmissionTomography第22頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科分級──GG0──良性病變臨床：腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界清，囊內(nèi)生長呈膨脹性，罕見穿破囊壁者組織學表現(xiàn)：細胞分化良好，基質(zhì)細胞比例正常，核分裂相極少見第23頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科分級──GG1──低度惡性病變臨床：腫瘤可向囊外生長，但生長速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界欠清，呈侵襲性生長組織學表現(xiàn)：細胞分化中等，基質(zhì)細胞較多，可見核分裂相但較少第24頁,共57頁，星期六，2024年，5月外科分級──GG2──高度惡性病變臨床：癥狀明顯，腫瘤生長快，有跳躍性生長和軟組織腫塊，常早期就發(fā)生局部和遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞明顯，骨膜反應，軟組織腫塊組織學表現(xiàn)：細胞分化極差，基質(zhì)細胞多，核分裂相多見第25頁,共57頁，星期六，2024年，5月腫瘤與解剖學間隙的關(guān)系──TT0：良性囊內(nèi)和間室內(nèi)病變T1：間室內(nèi)病變T2：間室外病變第26頁,共57頁，星期六，2024年，5月間室內(nèi)──T1無真性包膜，但有假包膜反應帶內(nèi)有指狀突起或衛(wèi)星灶原發(fā)病灶和反應帶均局限在病灶的原發(fā)間室內(nèi)第27頁,共57頁，星期六，2024年，5月間室內(nèi)──T1皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔關(guān)節(jié)內(nèi)，未穿破關(guān)節(jié)囊骨旁間隙內(nèi)，未進入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜第28頁,共57頁，星期六，2024年，5月間室外──T2間室內(nèi)病變穿破解剖學間室：腫塊本身穿出反應帶超出原發(fā)間室意外創(chuàng)傷和不恰當?shù)氖中g(shù)切除污染多個間室病變或其反應帶臨近或侵犯主要血管、神經(jīng)束者一些缺乏阻止腫瘤擴散的內(nèi)在屏障的解剖學部位，如腹股溝等第29頁,共57頁，星期六，2024年，5月間室外──T2骨內(nèi)病變向軟組織侵犯骨旁病變侵犯骨皮質(zhì)侵犯髓腔肘窩、腋窩、guo窩、腹股溝、骨盆內(nèi)第30頁,共57頁，星期六，2024年，5月病變范圍的確定臨床資料常規(guī)X線檢查CTMRI血管造影同位素掃描第31頁,共57頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)移──M跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移M1：有局部和遠處轉(zhuǎn)移第32頁,共57頁，星期六，2024年，5月良性骨腫瘤1期：潛隱性（latent)---G0T0M02期：活動性(active)---G0T0M03期：侵襲性(aggressive)---G0T1

或T2M0

或M1

第33頁,共57頁，星期六，2024年，5月1期──G0T0M0

，良性潛隱性臨床：無癥狀，無功能障礙，無意中發(fā)現(xiàn)，緩慢增大，有接觸抑制，無骨皮質(zhì)變形放射學：平片示病灶界限清楚、形狀和邊界規(guī)則，有皮質(zhì)骨樣反應骨包圍（LodwickⅠA)；CT示病灶呈均質(zhì)性，無骨皮質(zhì)穿破組織學：基質(zhì)成熟，分化好，細胞－基質(zhì)比例低，無惡性細胞學表現(xiàn)，如：細胞核深染、核分裂相、間變、多行性；病灶被成熟的纖維組織或皮質(zhì)骨包圍，極少反應性間質(zhì)浸潤、炎癥反應和新生血管形成第34頁,共57頁，星期六，2024年，5月1期（G0T0M0）第35頁,共57頁，星期六，2024年，5月1期（G0T0M0）第36頁,共57頁，星期六，2024年，5月2期──G0T0M0，良性活動性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長，引起癥狀，有接觸抑制但反應性低于正常X線平片：界清，邊界有時不規(guī)則；有反應骨包圍但偏向于松質(zhì)骨，內(nèi)部皮質(zhì)有嵴，覆蓋的皮質(zhì)有變形（LodwickⅠB)同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致CT和MRI：病灶均質(zhì)，反應帶完整但不規(guī)則組織學：細胞－基質(zhì)比例平衡，基質(zhì)分化好，分布均勻，細胞學表現(xiàn)為良性，可能有薄層纖維、血管組織浸潤反應帶，骨吸收是因為破骨細胞作用而非腫瘤細胞第37頁,共57頁，星期六，2024年，5月2期（G0T0M0）第38頁,共57頁，星期六，2024年，5月2期（G0T0M0）第39頁,共57頁，星期六，2024年，5月2期(G0T0M0)第40頁,共57頁，星期六，2024年，5月2期(G0T0MO)第41頁,共57頁，星期六，2024年，5月3期──G0T1～2M0～1，良性侵襲性臨床：有癥狀，中度創(chuàng)傷就可致病理性骨折，生長快，偶有紅斑和硬結(jié)X線平片：侵襲性強，與周邊正常骨界面呈破碎狀，骨皮質(zhì)破壞明顯，有骨膜反應和Codman’s三角同位素掃描：攝取增加，范圍超過平片所示的病灶范圍CT和MRI：病灶不均質(zhì)，早期就可能超出間室擴散組織學：基質(zhì)分化好，不同程度的成熟度，可能有細胞核深染，但無細胞學惡性表現(xiàn)，可能有核分裂相，病變可穿破假包膜，可見衛(wèi)星灶第42頁,共57頁，星期六，2024年，5月良性骨腫瘤的GTM分期與治療措施的選擇

第43頁,共57頁，星期六，2024年，5月惡性骨腫瘤Ⅰ期（ⅠAⅠB

）：低度惡性Ⅱ期（ⅡAⅡB

）：高度惡性Ⅲ期（ⅢAⅢB

）：有局部和遠處轉(zhuǎn)移

A：間室內(nèi)；B：間室外第44頁,共57頁，星期六，2024年，5月ⅠA期──G1T1MO

，間室內(nèi)低度惡性臨床：生長緩慢，無疼痛等癥狀，緩慢穿過間隔而非破壞間隔X線平片：周圍反應骨呈松質(zhì)骨樣，骨內(nèi)膜呈扇貝樣，可有Codman’s三角同位素掃描：攝取增加，范圍擴大，但限于病灶的原發(fā)間室內(nèi)CT和MRI：證實病變位于間室內(nèi)組織學：基質(zhì)分化成熟好，細胞－基質(zhì)比例接近1：1。有肯定的細胞學惡性表現(xiàn)，包括間變、多形性（Broder’s1級，偶爾2級）。有假包膜，有衛(wèi)星灶第45頁,共57頁，星期六，2024年，5月ⅠB期──G1T2MO

，間室外低度惡性臨床表現(xiàn)、組織學表現(xiàn)與ⅠA期相似腫瘤主體或其反應帶穿出原發(fā)間室第46頁,共57頁，星期六，2024年，5月ⅠB(G1T2M0)第47頁,共57頁，星期六，2024年，5月ⅠB(G1T2M0)第48頁,共57頁，星期六，2024年，5月ⅠB(G1T2M0)