冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)課件

冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)一、常用的外周血管穿刺途徑

橈動(dòng)脈穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺途徑冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠脈內(nèi)介入診療冠脈造影術(shù)冠脈內(nèi)超聲檢查術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)激光心肌血運(yùn)重建術(shù)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)二、護(hù)理要點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（一）穿刺局部的護(hù)理

動(dòng)脈壓迫止血器的應(yīng)用冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（一）穿刺局部的護(hù)理

股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼的應(yīng)用

產(chǎn)品：美國(guó)Angiotech公司研制的威派（V+PAD）原理：股動(dòng)脈止血貼V＋PAD是一種新型、無(wú)創(chuàng)的股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的止血工具，由三層薄紗布縫合而成，內(nèi)含能促進(jìn)止血和凝血過(guò)程的親水混合物。親水混合物中的殼聚糖乳酸鹽（帶正電荷）通過(guò)吸附血小板（帶負(fù)電荷）至穿刺道，穿刺道暴露的膠原蛋白引起血小板快速反應(yīng)從而加速血小板聚集，并啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制，引發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終達(dá)到快速止血的效果。

何新榮，單文生.股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后止血的臨床觀察，解放軍護(hù)理雜志，2010,27（9B）：1376-1378冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（一）穿刺局部的護(hù)理

股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼的應(yīng)用使用方法：術(shù)側(cè)下肢伸直位，將威派股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼覆蓋穿刺針上方→拔除鞘管→將血液滴在止血貼上或穿刺針眼處浸濕約銅錢大小→按壓數(shù)分鐘→紗布覆蓋止血貼。臨床效果：按壓結(jié)束后，即可取30°半臥位。

1h后可取90°坐位，肢體不用制動(dòng)。數(shù)小時(shí)后護(hù)理人員指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。（最短1.5h）

何新榮，單文生.股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼用于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后止血的臨床觀察，解放軍護(hù)理雜志，2010,27（9B）：1376-1378冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)朱中生，陳紹良等.經(jīng)股動(dòng)脈行介入診療術(shù)后股動(dòng)脈止血貼的應(yīng)用，介入放射學(xué)雜志2010，19（1）：9-11羅月英，王志令等.動(dòng)脈封堵止血貼應(yīng)用于經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后的臨床觀察，中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25（02）：81-82冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)局部出血傾向的觀察：

在觀察傷口有無(wú)出血時(shí),一定要與對(duì)側(cè)比較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時(shí)內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)肝素鈉靜脈注射100U/kg、200U/kg或400U/kg，半衰期分別為56、96、152分鐘。方法常規(guī)股動(dòng)脈穿刺的160例患者分為4組,術(shù)后人工壓迫5-15分鐘,然后用“8”字形彈力繃帶加壓包扎,分別包扎1、2、4、8小時(shí),觀察4組患者出血等相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果4組患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。結(jié)論采用“8”字形彈力繃帶加壓包扎1小時(shí),即能達(dá)到預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的目的,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕了患者的痛苦。

鄭萍,蔣輝等，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后穿刺點(diǎn)包扎時(shí)間與止血效果觀察，實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2009，6（6）：59-60.冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（二）肺栓塞的預(yù)防相關(guān)因素：術(shù)后止血對(duì)靜脈的壓迫；術(shù)后肢體制動(dòng)；臥床等。預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖刹捎脴飫?dòng)脈入路。因?yàn)槌鲅娱L(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間,則應(yīng)定時(shí)按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動(dòng)作,促進(jìn)靜脈血液回流冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（三）假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理假性動(dòng)脈瘤因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動(dòng)脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴(kuò)大破裂，或血塊機(jī)化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動(dòng)的腫塊。

冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（三）假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理假性動(dòng)脈瘤特點(diǎn)為在血管外存在一個(gè)或多個(gè)腔隙(瘤腔),內(nèi)部有血流流動(dòng),并經(jīng)通道(瘤頸部)與動(dòng)脈相連,收縮期動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)瘤頸部進(jìn)入瘤腔,舒張期血流回到動(dòng)脈內(nèi)。假性動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生主要是由于穿刺過(guò)程中存在著反復(fù)穿刺,使鄰近的動(dòng)脈血管受損；壓迫止血部位不當(dāng)或不完全；患者患肢未能完全制動(dòng),活動(dòng)過(guò)早引起動(dòng)脈瘤。雖然較小的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤有可能自然愈合,但由于股動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤之間存在著較大的壓力差,假性動(dòng)脈瘤有進(jìn)一步擴(kuò)大和破裂的危險(xiǎn),因此一旦診斷明確,仍應(yīng)早期治療.冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)加壓包扎對(duì)假性動(dòng)脈瘤的效果？冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤體積過(guò)大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長(zhǎng)度較短、瘤腔離體表較遠(yuǎn)及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等,壓迫治療假性動(dòng)脈瘤難以奏效。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)目前國(guó)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一,治愈率達(dá)96%,明顯高于超聲引導(dǎo)下加壓治療,且瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間也明顯縮短,瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間平均僅為6s。需絕對(duì)臥床休息,患肢伸直制動(dòng)2h。廖秀杰,羅捷等,彩色超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理，護(hù)理研究2010，8（24）8上旬版：2030-2031冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（四）造影劑腎病（CIN)的預(yù)防

短期強(qiáng)化飲水的護(hù)理

靜脈補(bǔ)液一般被認(rèn)為是預(yù)防CIN的經(jīng)典手段，但長(zhǎng)時(shí)間的補(bǔ)液給患者帶來(lái)諸多不便。因此經(jīng)口水化治療CIN的發(fā)生是完全可行并十分必要。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)后1、2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。高瑞雪，李明子.術(shù)后不同飲水方法對(duì)減輕冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑相關(guān)性腎損傷的效果及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2009,4（4）：293-296冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)三碘化非離子型X射線對(duì)比劑：優(yōu)維顯、歐乃派克優(yōu)維顯——清除半衰期約為2小時(shí)，注射后3小時(shí)內(nèi)清除約

60%的劑量。歐乃派克——24小時(shí)內(nèi)以原狀在尿中排出的近乎100%，尿中碘海醇濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1小時(shí)。

這類造影劑均在3小時(shí)內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，故3小時(shí)內(nèi)保證足夠的飲水量和尿量非常重要。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（五）低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對(duì)于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)血容量不足是導(dǎo)致低血壓和休克的主要原因之一

由于患者術(shù)前精神緊張，出汗多進(jìn)食少，入液量少，術(shù)中、術(shù)后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環(huán)血量減少，手術(shù)應(yīng)激等造成機(jī)體體液丟失，而引起血容量不足導(dǎo)致低血壓和休克。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過(guò)程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降)。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)血管迷走反射是引起低血壓和休克的又一常見原因。拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴(kuò)張,或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)),引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致迷走反射,引起血壓下降。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)血管活性藥物的使用

接受心血管介入治療的患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后由于心絞痛發(fā)作使用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類藥物可引起血壓下降。因這些藥物在擴(kuò)張冠脈緩解心絞痛的同時(shí)也擴(kuò)張了周圍血管使血管擴(kuò)張,回心血量減少,而導(dǎo)致低血壓和休克。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)再灌注損傷缺血/再灌注損傷可以導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙,加重缺血心肌損害,使左室收縮功能障礙,發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂,引起急性低血壓。再灌注損傷經(jīng)多巴胺維持血壓、補(bǔ)液、FDP(1,6一二磷酸果糖)營(yíng)養(yǎng)心肌,低分子肝素抗凝等治療。FDP能改善心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(shù)(CABG)中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)急性冠脈支架內(nèi)血栓形成

由于PCI圍手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng),以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)心包填塞

由于選用球囊直徑過(guò)大,充盈壓力過(guò)高致冠狀動(dòng)脈破裂或由于導(dǎo)絲操作不當(dāng)穿破血管壁,出現(xiàn)心包填塞,左室舒張功能受限,循環(huán)血量減少,導(dǎo)致低血壓發(fā)生。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)其它心律失常、心功能不全等。緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致低血壓，并常發(fā)生在閉塞血管的PCI之后，特別是右冠動(dòng)脈。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補(bǔ)充液體又不夠充分，則容易發(fā)生低血壓和休克。術(shù)后輸液晶體與膠體之比應(yīng)為2:1，24小時(shí)總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。血容量不足的情況更易出現(xiàn)于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)輸液量達(dá)到24小時(shí)輸液總量的1/3。尤其是1小時(shí)內(nèi)，在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補(bǔ)充液體300-500ml.冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后排尿困難者及時(shí)處理,行導(dǎo)尿時(shí)1次放尿應(yīng)<500ml。為使造影劑盡快排出,術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無(wú)腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血。術(shù)后4h時(shí)護(hù)理最關(guān)鍵的時(shí)期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30min測(cè)血壓1次。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（六）心律失常的觀察再灌注心律失常的發(fā)生與冠脈閉塞后心肌缺血時(shí)間的長(zhǎng)短有著一定的關(guān)系，6h內(nèi)恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流者再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于6h以上開通者。多支血管病變者再灌注性心律失常發(fā)生率高于單支血管病變者;前降支梗死發(fā)生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常為主，易出現(xiàn)室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；而右冠狀動(dòng)脈、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以緩慢型再灌注心律失常為主，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)急性前壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯

急性前壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯患者占總急性心肌梗死患者的比例不高，但有高達(dá)一半的患者出現(xiàn)惡性臨床事件。急性心肌梗死出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)示梗死面積大、心功能受損嚴(yán)重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發(fā)生率及遠(yuǎn)、近期死率高。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

前壁心肌梗死并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)多為左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變，梗死面積廣泛，累及自房室束主干延續(xù)而來(lái)的右束支。同時(shí)，右束支受累也可致蒲肯野系統(tǒng)內(nèi)形成不穩(wěn)定折返環(huán)，引起室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)預(yù)防：下壁心肌梗死患者如心電圖已提示竇緩、竇性靜止、竇房阻滯、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),應(yīng)在術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器保護(hù);術(shù)前、術(shù)中密切觀察血壓,保持收縮壓在90mmHg以上,有利于冠脈灌注;術(shù)前有室性心律失常者,應(yīng)給予胺碘酮靜脈滴注,同時(shí)配備除顫器,以利及時(shí)除顫復(fù)律;術(shù)中曾發(fā)生再灌注性心律失常者,應(yīng)待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至監(jiān)護(hù)病房觀察;術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（七）支架內(nèi)血栓形成的觀察支架內(nèi)血栓形成是一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥。中國(guó)多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查顯示，支架術(shù)后的血栓并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素：血栓并發(fā)癥死亡者占藥物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。根據(jù)介入手術(shù)后到血栓發(fā)生的時(shí)間分為急性血栓形成：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。亞急性血栓形成：術(shù)后1-30天內(nèi)。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)支架內(nèi)血栓形成的原因患者或病變因素：分叉病變雙支架置入、彌漫性長(zhǎng)病變(>33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血癥、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。操作相關(guān)因素：支架擴(kuò)張不良。支架相關(guān)因素：小直徑支架（直徑≤2.5mm支架）;長(zhǎng)支架。冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)PCI術(shù)后引發(fā)的急性低血壓如在10min或數(shù)十分鐘內(nèi)動(dòng)脈血壓未恢復(fù)正常(平均動(dòng)脈壓≤80.5mmHg),冠狀動(dòng)脈