冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房課件

冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房

冠脈造影檢查：冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈處穿刺后插至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過(guò)程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房一：基本資料科室：心內(nèi)床號(hào)：33床住院號(hào)：436776姓名：xxx性別：男年齡：55歲職業(yè)：退休民族：漢族籍貫：北京婚姻：已婚入院方式：步行入院時(shí)間：2010年9月2日病例敘述者：患者及家屬可靠程度：可靠冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房既往史：患者高血壓病史3年，最高180/90mmHg，口服羅布麻控制血壓，血壓控制情況不詳，1998年左腕管綜合癥行手術(shù)治療。無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史30年，每日約20支，飲酒30年，每日約3兩。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房醫(yī)療診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓3級(jí)，極高危組鑒別診斷：急性心機(jī)梗死，急性心包炎。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房查體體溫35.3攝氏度，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg,神志清楚，精神一般，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，未聞干濕羅音，心率92次/分，律齊，心音低鈍，未聞雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，肌緊張肝脾肋下未及，未及包塊，雙下肢無(wú)水腫。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：竇性心律,IIIIIAVFV4-6T波低平。生化全項(xiàng)：甘油三酯：2.66mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇：0.84mmol/L.冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房二：病人的健康問(wèn)題：1.入院原因及經(jīng)過(guò)：患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，位于胸骨上段后，范圍約手掌大小，燒灼感，發(fā)作時(shí)伴咽部燒灼感，持續(xù)20~30分鐘緩解，每日發(fā)作1~2次，無(wú)胸悶，無(wú)喘憋，夜間平臥入睡，無(wú)意識(shí)不清及二便失禁，為進(jìn)一步治療收入我科。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房三：治療方案：給予抗凝，抗血小板，降低心肌耗氧、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、控制血壓及對(duì)癥治療?；颊哂泄谛牟∥ｋU(xiǎn)因素：中年男性，高血壓病史，吸煙史等多種冠心病危險(xiǎn)因素，主因“陣發(fā)性胸痛半年”入院，心電圖：竇性心律,IIIIIAVFV4-6T波低平，首先考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定心絞痛診斷，有冠狀動(dòng)脈造影檢查適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，可行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷，選擇最佳治療方案，判斷預(yù)后。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房四：術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理

評(píng)估患者身心狀況，有針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理。向患者及其家屬簡(jiǎn)要講解手術(shù)的目的，優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)過(guò)程。在雙方同意的基礎(chǔ)上介紹手術(shù)成功的患者與其交流，以消除患者緊張恐懼心理。對(duì)精神緊張患者術(shù)前可給予鎮(zhèn)靜劑遵醫(yī)囑詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，做抗生素試驗(yàn)，術(shù)前一天做好右前臂和雙側(cè)腹股溝備皮。（以備如橈動(dòng)脈穿刺失敗改股動(dòng)脈途徑行手術(shù)）。術(shù)前避免在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行采血，輸液，置管等操作。

ALLen試驗(yàn)

判斷手部橈，尺動(dòng)脈形成的掌淺弓和掌深弓是否完好。，評(píng)價(jià)尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況。方法：檢查者同時(shí)按壓患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈阻斷血流，囑其握拳數(shù)次待手部皮膚顏色變蒼白或紫紺，松開(kāi)尺動(dòng)脈后10秒內(nèi)顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)恢復(fù)正常為陽(yáng)性。如陰性提示尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)不良，則宜改為股動(dòng)脈途徑行冠脈造影術(shù)。

冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房五：冠脈造影及PCI術(shù)后患者平臥，去右橈動(dòng)脈及有股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，予1%利多卡因行局部麻醉，由麻醉處穿刺右橈動(dòng)脈及有股動(dòng)脈，行右冠狀動(dòng)脈造影，并行介入治療，于LAD植入支架一枚，RCA植入支架一枚。術(shù)后拔除右橈動(dòng)脈鞘管，加壓包扎，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右股動(dòng)脈留置鞘管，安返病房，4小時(shí)候拔除右股動(dòng)脈鞘管，加壓包扎右下肢制動(dòng)12小時(shí)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。穿刺點(diǎn)處無(wú)血腫及出血。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房六:術(shù)后護(hù)理術(shù)側(cè)肢體護(hù)理1橈動(dòng)脈：（1）患者取平臥位，腕部平直制動(dòng)4-6小時(shí)。術(shù)側(cè)肢體過(guò)早下垂也是促進(jìn)出血原因之一。對(duì)年齡偏大，合并糖尿病，高血壓等疾病的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后穿刺部位壓迫止血的效果和生命體征，重視個(gè)體化指導(dǎo)，對(duì)防止術(shù)后出血具有十分重要意義（2）觀察患者穿刺處遠(yuǎn)端是否有腫脹，疼痛，皮溫變涼情況。觀察穿刺處有無(wú)疼痛，滲血，出血，皮下血腫。觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況和術(shù)側(cè)肢端皮溫，色澤，感覺(jué)，甲床顏色，手指活動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取措施。（3）止血過(guò)程中患者上肢略抬高，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后2小時(shí)避免做屈腕動(dòng)作，48小時(shí)禁止術(shù)肢測(cè)血壓、采血、靜脈輸液。

冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房2股動(dòng)脈：手術(shù)創(chuàng)口護(hù)理術(shù)后穿刺部位壓迫止血20～30min.用彈力繃帶加壓包扎，傷口包扎處按醫(yī)囑用沙袋壓迫止血8～12h.搬動(dòng)患者時(shí)術(shù)側(cè)肢體不能屈曲，并注意防止沙袋滑落和移位。指導(dǎo)患者避免端坐位和蹲位。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)的變化，特別注意觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便得到及時(shí)處理。護(hù)士每2h對(duì)患者術(shù)側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)以下部位進(jìn)行輕度按摩，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)飲水多數(shù)患者擔(dān)心在床上不能自行排尿而不敢多飲水。術(shù)后一般在最初的6～8h內(nèi)飲水1000～2000ml，以便注入體內(nèi)的造影劑通過(guò)腎臟排泄，減緩造影劑的不良影響，更好地保護(hù)腎臟功能，以及營(yíng)養(yǎng)素、能量的及時(shí)補(bǔ)充術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化必要時(shí)按醫(yī)囑給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)。一般術(shù)后15min、30min、45min、90min、2h、4h、8h，監(jiān)測(cè)8h，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單，勤測(cè)術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交換班。給予安靜、舒適的環(huán)境，為患者準(zhǔn)備小便器患者6h后平臥位不能排尿時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，男患者取側(cè)臥位或下床立位排尿。但其協(xié)助人員要用手按壓穿刺部位，囑患者動(dòng)作不要過(guò)大，用力不要過(guò)猛，必要時(shí)按醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，排尿后協(xié)助患者繼續(xù)臥床休息心理護(hù)理更換敷料后告知患者3天內(nèi)保持穿刺部位干燥、清潔，避免污染，避免用力蹲起、騎自行車(chē)、劇烈運(yùn)動(dòng)，防止出血冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房七：護(hù)理計(jì)劃一護(hù)理診斷：1自理活動(dòng)缺陷：與醫(yī)囑臥床有關(guān)診斷依據(jù)：書(shū)側(cè)肢體制動(dòng)醫(yī)囑絕對(duì)臥床2疼痛：與冠心病導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)3知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)。。。的知識(shí)4焦慮：與擔(dān)心手術(shù)過(guò)程有關(guān)5潛在并發(fā)癥:出血：與股動(dòng)脈管置，應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房二：護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1:1心理護(hù)理，安慰病人，向病人解釋不能活動(dòng)的暫時(shí)性，給予安靜舒適的環(huán)境。2為患者準(zhǔn)備小便器患者6h后平臥位不能排尿時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，男患者取側(cè)臥位或下床立位排尿。但其協(xié)助人員要用手按壓穿刺部位，囑患者動(dòng)作不要過(guò)大，用力不要過(guò)猛，必要時(shí)按醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，排尿后協(xié)助患者繼續(xù)臥床休息。P2:1心絞痛發(fā)作時(shí)要絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)保持環(huán)境安靜。2了解病人心理狀態(tài)，消除不良情緒，避免各種誘因，加強(qiáng)生活護(hù)理。3心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘油。觀察抗心絞痛類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。如亞硝酸類(lèi)用藥后常有頭痛、頭脹、面紅、頭昏等血管擴(kuò)張作用的表現(xiàn)。對(duì)此藥物敏感者易發(fā)生直立性低血壓。4給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽，禁煙酒。5室溫不宜過(guò)冷過(guò)熱，因冷與熱會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，心絞痛易發(fā)作。6給予氧氣吸入，3-4升/分。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房P3:1避免心絞痛的誘發(fā)因素：2調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。3調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過(guò)飽。肥胖者需限制飲食熱量。4禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。5保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。6保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。7避免寒冷刺激，注意保暖。8治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房P4:應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出焦慮的感覺(jué)及其原因，針對(duì)患者病情及思想活動(dòng)，做好心理疏導(dǎo)，對(duì)因緊張不安影響夜間睡眠的患者預(yù)服安定。解釋冠狀動(dòng)脈造影對(duì)指導(dǎo)治療和診斷的必要性。對(duì)介入手術(shù)的了解不足是患者恐懼心理的主要因素之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前向患者詳細(xì)介紹冠狀動(dòng)脈造影對(duì)指導(dǎo)治療和診斷的必要性，使患者充分認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)檢查的重要性，變被動(dòng)為主動(dòng)接受及配合。同時(shí)要介紹做介入的醫(yī)生及護(hù)士，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加信賴(lài)感。良好的醫(yī)患關(guān)系是減輕患者恐懼心理的一個(gè)重要的因素。護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬交談，耐心地解答各種問(wèn)題，認(rèn)真地聽(tīng)取患者的陳述，了解其生理及心理需求，并盡量予以滿(mǎn)足，讓患者感到自己被尊重冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房P5:嚴(yán)密觀察穿刺部位情況術(shù)后正確的壓迫止血方法，拔除鞘管局部壓迫15～20min，確認(rèn)穿刺處無(wú)出血后，以1kg沙袋壓迫6h，寬膠帶加壓包扎12h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12h，避免過(guò)早活動(dòng)術(shù)側(cè)下肢，并密切觀察沙袋位置。囑病人咳嗽及用力排便時(shí)壓緊穿刺點(diǎn)，并密切觀察切口情況，如有出血，應(yīng)重新加壓包扎。對(duì)于少數(shù)血腫形成或淤血者，可采用50%硫酸鎂濕熱敷或理療。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房三：預(yù)期目標(biāo)患者消除焦慮心理，能夠了解胸痛的誘發(fā)因素，掌握如何緩解胸痛的方法以及支架術(shù)后的注意事項(xiàng)。冠脈造影護(hù)理的業(yè)務(wù)查房附：有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈造影的成功率為97.9%，略低于經(jīng)股動(dòng)脈造影(98.1%)，但兩者的差異無(wú)顯著性意義.2種途徑穿刺都是安全、有效和可行的。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑其優(yōu)點(diǎn)是：①橈動(dòng)脈無(wú)較大的靜脈和神經(jīng)毗鄰，因此幾乎沒(méi)有穿刺損傷靜脈或神經(jīng)的并發(fā)癥。②橈動(dòng)脈表淺，易于壓迫止血，造影結(jié)束后只需對(duì)穿刺局部加壓包扎而無(wú)需人工壓迫止血。③患者在冠脈造影術(shù)后即可下床行走，無(wú)需臥床，避免了因臥床帶來(lái)的腰背酸痛及排尿困難等痛苦，患者舒適感增加。④有尺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，不易引起手部缺血。⑤對(duì)于冠脈病變較輕患者，可在術(shù)后第2天下午出院，縮短了住院時(shí)間(橈動(dòng)脈組住院時(shí)間顯著短于股動(dòng)脈組，P<0.01)；同時(shí)提高了護(hù)士工作效率。因此，對(duì)于不能長(zhǎng)時(shí)間臥床、有腰腿疾病患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈造影可提高其舒適度。但由于橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)，穿刺相對(duì)困難，橈動(dòng)脈延續(xù)至冠狀動(dòng)脈途中可能有嚴(yán)重迂曲，因而股動(dòng)脈穿刺途徑暫時(shí)不會(huì)被取代［2］。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)是動(dòng)脈管腔粗大且較直，操作相對(duì)較易，適合冠狀動(dòng)脈介入治療，尤其是急診PTCA，為提高手術(shù)成功率、減少治療延誤，常選用股動(dòng)脈途徑。針對(duì)上述特點(diǎn)，制訂術(shù)后特別護(hù)理方案，并嚴(yán)格執(zhí)行：①對(duì)2種途徑穿刺置管患者均常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，注意心律、心率、血壓的變化；定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)局部情況，注意術(shù)側(cè)肢體的顏色、溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)后囑患者多飲水，以利造影劑的排泄；囑患者進(jìn)食清淡易消化食物，忌油膩與脹氣食物如牛奶、甜食