顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血教學(xué)目標(biāo)了解：概念、病因、分類熟悉：病理生理、病理、診斷掌握：臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理措施重點(diǎn):臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理措施難點(diǎn):病理生理、病理第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月

概念蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因1、自發(fā)性（SpontaneousSAH）動(dòng)脈瘤51%

腦AVM

高血壓動(dòng)脈硬化其他2、外傷性第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分類先天性（發(fā)育異常）感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤剝離性動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病因素

年齡45-59好發(fā)遺傳性因素動(dòng)脈壁的中層缺陷動(dòng)脈瘤與其他先天性異常并存高血壓第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂原因瘤內(nèi)動(dòng)脈壓力大小動(dòng)脈壁的牽張強(qiáng)度動(dòng)脈瘤的大小、瘤壁厚薄第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤破裂的病理生理改變動(dòng)脈瘤破裂——顱內(nèi)壓升高——瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降——出血停止動(dòng)脈瘤破裂——急性血管痙攣——血塊形成——出血停止2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解——再出血3周后血塊機(jī)化吸收——再出血下降第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的病理改變?cè)l(fā)性

SAH

顱內(nèi)血腫（33.5%-60%）繼發(fā)性

腦血管痙攣腦梗死腦水腫腦積水腦疝第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月腦血管痙攣(Vasospasm)的防治早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，清除積血藥物治療鈣拮抗劑—尼莫地平3H治療排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行高血壓(hypertension)SBP160mmHg左右高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h

血液稀釋(hemodilution)HCT30%左右第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月1.一般表現(xiàn)：常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重的程度。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征陽性，以頸強(qiáng)直最明顯。第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月腦膜刺激征▲Kernig征屈髖伸膝試驗(yàn)(克匿格征）▲Brudzinski征（布魯金斯基征）

▲頸強(qiáng)直第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月

3.常見并發(fā)癥

（1）再出血：是致命并發(fā)癥。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)急性發(fā)作

（2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于出血后4～15天，常有意識(shí)障礙、偏癱等

（3）顱內(nèi)壓增高（4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月

檢查及診斷第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月（一）檢查1.CT：有高密度出血征象，是確診SAH的首選方法2.腦脊液檢查：呈均勻血性，是最具有診斷價(jià)值和特征性檢查3.DSA（腦血管造影）：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月（二）診斷要點(diǎn)發(fā)病急驟，突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性頭顱CT或MRI、

DSA確診第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月治療要點(diǎn)

第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療原則一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療具備手術(shù)條件者及早手術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣個(gè)別需延期手術(shù)者，動(dòng)脈瘤處于無保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月1.防止再出血

★（1）休息：絕對(duì)臥床休息4～6周（2）鎮(zhèn)靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑（3）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月2.防止遲發(fā)性腦血管痙攣：尼莫地平尼莫地平進(jìn)入腦組織后，保護(hù)神經(jīng)元，提高對(duì)缺血的耐受性防止腦血管收縮擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，增加腦灌注，并能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月最常見的副作用是低血壓，必要時(shí)泵入多巴胺維持血壓第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月3．降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓較高時(shí)，要立即使用甘露醇等降顱壓藥。4．外科治療：一般在病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非手術(shù)治療

住院治療至少三周病房內(nèi)光線柔和、安靜床頭抬高不超過30°C病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯保持排便通暢1周后可扶病人起床，在床邊排便保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月服抗驚厥藥物以防止抽搐用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動(dòng)用鎮(zhèn)痛劑止痛加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施與健康教育★第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月1．防止再出血

★（1）休息絕對(duì)臥床4～6周，頭部稍抬高（2）避免誘因避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累、大幅度翻身、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，避免頭部過度擺動(dòng)（3）環(huán)境

保持病房安靜、安全、舒適第29頁,共32頁，星期六，2024年，5月2．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SAH死亡多在最初幾天，1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、臨床癥狀3．頭痛護(hù)理及時(shí)鎮(zhèn)痛4．用藥護(hù)理注意觀察療效及不良反應(yīng)第30頁,共32頁，星期六，2024年，5月5．心理護(hù)理避免精神