頸椎骨折護理

掌握頸椎爆裂性骨折并高位截癱及手術后患者的護理要點防止并發(fā)癥的發(fā)生加快使患者的康復提高醫(yī)生護士的相關疾病知識什么是頸椎骨折脫位？定義：頸椎由于強力過度屈曲、伸展、壓縮引起的骨折或脫位在頸椎骨折中，，約80%好發(fā)于第4~6頸椎。第2頸椎以上的頸椎部分屬于上頸椎，不僅解剖關系特殊，臨床癥狀復雜，且損傷后的現場及入院前死亡率高，其中寰枕關節(jié)及齒狀突骨折各占40%，而下頸椎僅占10%左右，第3~7頸椎稱下頸椎，發(fā)生骨折脫位較上頸椎多見。頸椎骨折、脫位合并頸髓第1~4節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運動及自主神經功能消失，稱高位截癱解剖要點：上頸椎，特殊椎骨——C1、C2?下頸椎，C3以下椎骨——椎體、附件1、頸椎的總數2、頸椎的形態(tài)特點ATLASC1AXISC2前后弓組成，前弓與樞椎齒狀突及橫韌帶構成寰齒關節(jié)，后弓無棘突，側塊的上面為枕寰關節(jié)面，下面為寰樞關節(jié)面有獨特的齒狀突，棘突較大，是臨床手術中常用的定位標志椎板和棘突斜向后下，小關節(jié)突的關節(jié)面為前后方向C3-6的棘突分叉，橫突有椎動脈孔，C7棘突長，稱為隆突，臨床定位的重要標志，椎弓根細小。下頸椎(C3-7)脊柱骨折脫位的病因暴力！

脊柱功能單位的六個方向運動及軸向載荷的不當，均可造成脊柱的損傷。病理性！先天性！屈曲型損傷垂直壓縮型損傷過伸損傷機制不明的骨折頸椎骨折的分類C3/4單側小關節(jié)交鎖頸4/5脫位屈曲型損傷

前方半脫位（過屈型扭傷）椎間關節(jié)脫位（雙側、單側）單純楔形骨折2.

垂直壓縮型損傷Jefferson骨折受來自頭頂的軸向暴力所致的頸椎骨折3.

過伸性損傷過伸性脫位損傷性樞椎椎弓根骨折（縊死者骨折）Hangman骨折下頸椎壓縮爆裂型骨折（多見于C5、C6椎體）C5椎體爆裂骨折脊髓損傷是脊柱骨折或者脫位直接導致的后果，脊髓損傷的程度取決于椎體受傷移位壓迫的情況。當椎體骨折或附件骨折時，移位的椎體、碎骨片、椎間盤等組織突入椎管，可直接壓迫脊髓引起局部水腫和缺血變性等改變，根據不同程度的損傷，可造成不完全心癱瘓和完全性癱瘓。極重度的損傷，可發(fā)生脊髓完全斷裂，神經細胞被損壞，神經纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱瘓。脫位的寰椎脊髓壓迫正常正常1617脊髓斷裂分為不完全性損傷和完全性損傷1、死亡率高：如暴力較強，作用迅猛，易因頸髓高位損傷而死于現場或轉運中。（頸1、頸2損傷）2、頸部不穩(wěn)感3、頸痛及肌肉痙攣4、頸部活動受限5、被迫體位6、脊髓損傷表現：脊髓震蕩、脊髓挫傷與出血、脊髓斷裂頸3、4頸椎損傷后表現為四肢癱瘓，會影響到呼吸而導致死亡第5頸椎平面以下?lián)p傷，可維持呼吸，而上肢活動功能喪失。第6頸椎損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動第7頸椎損傷，能伸肘、伸腕，不能屈無名指、小指和對掌檢查和診斷局部疼痛，活動受限。病史。多有嚴重的外傷史。檢查前要詳細詢問病史，受傷的方式、受傷時的姿勢，受傷后有無運動、感覺的障礙。注意有無多發(fā)傷。要先處理緊急情況，搶救生命。合并有顱腦損傷時，檢查要仔細，以免漏診。檢查脊柱時要暴露足夠，逐個棘突按壓，腫脹及壓痛提示脊柱有損傷，胸腰段脊柱骨折可觸摸到后突畸形。脊髓損傷的表現一定要記錄清楚，并要向患者及其家屬交代。√√√√√影像學檢查包括X片、CT、MRI。張口位片——齒狀突骨折無骨折脫位的脊柱損傷：CT——顯示椎管內有無骨片及管徑改變情況

MRI——顯示脊髓受壓的情況及脊髓內有無出血、變性急救搬運軸向翻滾、水平搬運脊柱骨折病人的正確搬運方法脊柱骨折病人的不正確搬運方法脊髓損傷的截癱指數

“0”功能完全正常或接近正?！?”代表功能部分喪失“2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。運動、感覺以及兩便功能分別記錄。完全正常人的截癱指數是“0”，完全癱瘓的截癱指數是“6”治療原則合適的固定

防止損傷部位的移位而產生脊髓的再損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷的方法：①地米10～20mg，5～7天；②

20％甘露醇250ml，2／日，5～7天。因為有甘露醇結晶出現腎功能衰竭的報道，目前主張甘露醇用半量，或用白蛋白脫水。③甲強龍（甲基強地松龍）沖擊療法。30mg/Kg體重，15分鐘注射完畢，45分鐘后，5.4mg/Kg·h持續(xù)靜滴維持23小時，適用于傷后8小時以內的患者。高壓氧治療神經營養(yǎng)藥物。GM-I√√頸椎骨折、脫位的治療原則頸椎半脫位的處理：一般無明確的影像學改變，予以頸圍固定3個月；如能夠明確診斷（過伸過屈位片有明確的不穩(wěn)定），或伴有脊髓損傷，應考慮手術治療。

對穩(wěn)定性的頸椎骨折，可予以枕頜帶牽引，重量約3Kg，復位后頭頸胸石膏或塑料支架固定3個月，壓縮明顯或有雙側椎間關節(jié)脫位的患者，可采用持續(xù)顱骨牽引，重量一般不超過10Kg。

√√爆裂性骨折，無論有無神經癥狀，目前有條件的醫(yī)院多選擇手術治療。手術的目的：無神經癥狀者――穩(wěn)定脊柱；有神經癥狀者――脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱?！绦g前術后一般護理：心理護理：經常與患者交流溝通。術后監(jiān)測：除生命體征外，還要觀察脊髓神經功能（截癱平面、四肢感覺、運動及肌力情況）疼痛護理：指導患者自我放松減輕疼痛的方法，必要時遵醫(yī)囑應用止痛劑。體位護理：嚴格限制頸部活動，避免頸部過伸活動、過早起床，頭兩側置沙袋、翻身時保持頭、頸、肩、軀干成一條直線。飲食護理：術后24~48h內多食冷飲，以減輕喉部充血水腫，進清淡易消化半流飲食避免辛辣刺激性食物及甜食。（一）頸部血腫

發(fā)生在什么時間？有什么表現？該如何觀察？表現：頸部明顯增粗，進行性呼吸困難，病人氣急煩躁，頸部壓迫感、呼吸費力、心率加速、口唇紫紺等。發(fā)生在術后24~48小時內。

處理：嚴密觀察切口滲血情況，傾聽病人主訴，經常詢問患者有無憋氣、呼吸困難等癥狀，如果病人血氧飽和度下降，即加大氧流量，吸痰或行氣管插管必要時氣管切開。（故術前床頭要備氣管切開包、口咽通氣道、人工呼吸氣囊、吸引器及心電監(jiān)護儀等。）一旦發(fā)生血腫壓迫，立即拆開頸部縫線，清除血腫，必要時行氣管切開。喉返神經、喉上神經損傷表現是什么？如果發(fā)生該如何處理？喉返神經損傷表現：聲音嘶啞、憋氣、喉上神經損傷表現：飲水嗆咳處理：向患者及家屬做好解釋工作，囑進食水時要慢慢吞咽。遵醫(yī)囑予生理鹽水200ml+地塞米松注射液5mg代茶飲，以減輕癥狀。指導患者進行發(fā)聲訓練。聲音嘶啞者做好解釋安慰解除顧慮。中樞性高熱：頸椎骨折脫位造成高位截癱時，可引起體溫調節(jié)中樞障礙，且植物神經功能障礙影響出汗散熱，故可發(fā)生中樞性高熱，常在傷后一周出現。處理：保持病室通風，調節(jié)室溫20~23°，鼓勵多飲水，補充足夠的水、電解質。溫水擦浴或酒精擦浴，冰敷綜合物理降溫時，應密切觀察什么？使用冰袋應注意什么？物理降溫時應注意觀察是否有面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢冰冷，皮膚發(fā)花，寒戰(zhàn)等寒冷反應癥狀，如有暫停物理降溫。冰袋置于頭部、腋窩、腹股溝，不得置于前胸、腹部及后頸部，以防凍瘡及反射性心率減慢，腹瀉等并發(fā)癥。肺部感染：是截癱患者及頸椎手術患者死亡的主要原因。高位截癱患者因呼吸機麻痹，長期臥床，呼吸道痰不易排出而易發(fā)生肺部感染。那么呼吸道護理中該注意什么？護理中注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物。予吸氧、霧化吸入，靜滴化痰治療，指導鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽，每2小時協(xié)助患者翻身拍背，以助排痰護理中要１．保持呼吸道通暢：①床邊備好氣管切開包、吸痰機、吸痰用物，甚至呼吸囊等急救用物。②濕化氣道：霧化吸入２～４次；穩(wěn)定者，床頭抬高15~30cm③對咳嗽無力者應積極進行機械吸痰，及時清除氣道分泌物；④早期氣管切開－是減少呼吸道梗阻和防肺部感染的重要措施。一般認為下列情況應作氣管切開：①上頸椎損傷；②出現呼吸衰竭者；③呼吸道感染痰液不易咳出者；④已有窒息者。39２．充分氧療：有效的吸氧：煩躁時面罩給氧；動態(tài)監(jiān)測SpO2，維持良好的通氣狀態(tài)－PaO2>80mmHg，PaCO2<45mmHg，氧飽和度>95％)。40指導進行呼吸功能訓練－增加肺活量，清除分泌物，防止肺不張。用吹氣球、縮唇呼吸、深呼吸法鍛煉肺功能;吸氣訓練：用手掌輕壓胸骨下面部位,幫助膈肌吸氣動作；呼氣訓練：用單手或雙手在上腹部施加壓力在呼氣接近結束時突然松手,以代替腹肌的功能,幫助有效呼氣；輔助咳痰：置雙手于脅下部,在咳嗽時快速施壓，幫助將痰液咳出。力量不宜過大,以免加重脊神經損傷或造成脊柱骨折。414．氣管切開護理王波等[3]報道，頸髓損傷引發(fā)高位截癱病例早期實施氣管切開術，靈活運用纖維支氣管鏡吸痰、灌洗術，可明顯降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，顯著降低病死率。42３．氣管切開護理常規(guī)護理：定時清洗及消毒氣管內套，保持切開傷口清潔衛(wèi)生，每天換藥兩次，氣管內滴入藥物等。43３．氣管切開護理堅持無菌操作

所有操作應遵循無菌原則，避免醫(yī)源性感染。（肺部感染是頸髓損傷的嚴重并發(fā)癥，是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一）44拔管的護理

拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。45拔管的護理

堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天可愈合。會厭食道氣道腦脊液漏：主要為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重，手術分離或切除后縱韌帶時損傷硬膜囊所致。請問腦脊液漏有什么表現？該如何處理？腦脊液漏的表現：引流液淡血性或洗肉水樣，量多，有病人出現頭暈、頭痛，嘔吐。處理：報告醫(yī)生如果是負壓引流的改為普通引流袋引流，去枕平臥，采取嚴格的頸部制動，切口局部用1kg沙袋加壓。對頭暈、嘔吐患者，抬高床頭30~45°，予頭高腳低位。遵醫(yī)囑靜脈滴注平衡液，必要時予拔管切口加密縫合。㈤切口感染處理：

1)及時在無菌操作下更換傷口敷料

2)抗生素隨用隨配，保證藥效．

3)觀察體溫變化，若術后高熱或術后1周后無其他誘因的低熱或高熱，要高度懷疑感染所致。泌尿系感染與結石高位截癱患者因神經系統(tǒng)受損，膀胱失去收縮功能，逼尿肌麻痹，內括約肌收縮，外括約肌松弛而發(fā)生尿潴留，需要長期留置尿管而易造成泌尿系感染與結石。處理：

留置尿管者：囑病人多飲水，每日量約2500ml以上，保持會陰部清潔，集尿袋每周更換2次，定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌定時更換尿管。觀察記錄尿液的性質、量、顏色，定期做尿常規(guī)檢查，發(fā)現問題及時處理

（七）壓瘡處理：1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查。2）、患者可臥特制翻身床、氣墊床、明膠床。慎用熱水袋，勿取熱水浸泡手腳以防燙傷。骨隆突處加用棉墊。3）、保持床鋪清潔，平整，干燥，松軟4）、加強營養(yǎng)，多進食高蛋白，高熱量，高纖維素食物，以增強抵抗力．深靜脈血栓脊髓損傷，患者長期臥床靜脈血液瘀滯，血液處于高凝狀態(tài)，以及外傷同時使靜脈血管內膜損傷，血小板粘附發(fā)生聚集并釋放生物活性物質，促進血栓形成。預防措施有什么？深靜脈血栓預防措施護理上注意早期觀察雙下肢有無色澤皮溫改變，水腫、淺靜脈怒張。為病人進行肌力訓練1、近心→遠心按摩2、屈膝3、外展患肢4、內旋5、屈膝、屈髖6、雙腳定位睡眠型窒息是一種罕見并發(fā)癥，常于術后48小時內發(fā)生主要表現為睡眠時出現呼吸障礙，甚至窒息，伴有緊急從睡眠中清醒。術后48小時，尤其是24小時內要加強巡視，注意觀察呼吸變化，確保睡眠安全。加強呼吸道通暢是十分必要的壓瘡的預防泌尿系統(tǒng)的康復：在發(fā)達國家普遍采用間歇性導尿，已成為急慢性脊髓損傷患者最常見的方法呼吸系統(tǒng)的康復（肺部感染的預防）：每天勤做深呼吸和有效咳嗽。功能鍛練和重建（肌肉萎縮的預防）：指導患者進行主動