PCI術(shù)后的觀察和處理課件

PCI術(shù)后的觀察和處理中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院吳元FIC2007PCI術(shù)后的觀察和處理防止危及生命的事件發(fā)生策略與目的對保證手術(shù)成功有重要意義嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確判斷,及時采取正確有效的治療措施是關(guān)鍵PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥的分類腦血管意外急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng)其他部位出血嚴(yán)重出血血腫假性動脈瘤動靜脈瘺腹膜后出血血管穿孔夾層血栓形成栓塞冠狀動脈急性閉塞、穿孔急性心肌梗塞穿刺部位外周血管冠脈相關(guān)其他PCI術(shù)后的觀察和處理腦卒中并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素年齡女性糖尿病外周血管硬化者左心功能不全急性心肌梗塞MICABG史腎功能減退或腎功能不全臨床情況PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥增加并相關(guān)的危險因素

冠狀動脈極度彎曲冠狀動脈閉塞病變冠狀動脈彌漫、嚴(yán)重鈣化病變冠狀動脈病變特點PCI術(shù)后的觀察和處理并發(fā)癥增加相關(guān)的危險因素支架邊緣撕裂或夾層，擴張不充分，位置不合適反復(fù)穿刺，穿刺部位過高，穿透動脈后壁拔管時壓迫不當(dāng)或時間過短與操作相關(guān)的原因

PCI術(shù)后的觀察和處理增加死亡的危險因素高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死史

冠狀動脈急性閉塞嚴(yán)重的左心功能不全其它多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變對提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的供血血管的狹窄病變進(jìn)行介入治療PCI術(shù)后的觀察和處理觀察項目尿量癥狀胸痛胸悶氣短心悸體征心率血壓神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查心電圖心肌酶

TNT其它出汗腹痛腰背疼痛

肢體麻木、疼痛、發(fā)涼穿刺局部情況肢體動脈搏動血常規(guī)腎功能PCI術(shù)后的觀察和處理常見情況的處理PCI術(shù)后的觀察和處理原因冠脈痙攣冠脈夾層冠脈血栓形成遠(yuǎn)端血管栓塞

胸痛分支血管損傷與閉塞冠脈穿孔主動脈夾層其它精神因素神經(jīng)肌肉疼痛PCI術(shù)后的觀察和處理處理觀察BPHRECG胸片、超聲心動圖緊急再次CAG內(nèi)科治療外科手術(shù)胸痛PCI術(shù)后的觀察和處理原因低血壓低血容量迷走反射入量不足尿量過多出血（血腫、其他臟器出血）過敏反應(yīng)冠脈急性閉塞心包填塞肺栓塞PCI術(shù)后的觀察和處理外科手術(shù)治療低血壓處理擴容，必要時使用升壓藥物內(nèi)科保守治療尋找原因癥狀體征ECG血常規(guī)胸片床旁超聲心動圖腹部超聲CTPCI術(shù)后的觀察和處理造影劑不良反應(yīng)TIA腦梗塞腦出血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因PCI術(shù)后的觀察和處理介入大夫須高度關(guān)注和重視造影劑腎病(CIN)碘造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對臨床預(yù)后不利，死亡風(fēng)險增高了5.5倍增加醫(yī)療費用共識PCI術(shù)后的觀察和處理定義ESUR對比劑安全委員會的定義:血管內(nèi)注射碘造影劑后3天內(nèi),在排除其他病因的前提下,肌酐水平升高0.5-1mg/d或比基礎(chǔ)值升高25%臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo)造影劑所致的急性腎損害診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可診斷心臟造影后較高,非心臟造影較低文獻(xiàn)報道CIN是醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因腎功能正常者14.5％，慢性腎功能不全者32-42%CIN定義與診斷PCI術(shù)后的觀察和處理CIN臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭,Cr24~48小時升高,峰值3~5天,7~10天后恢復(fù)到原水平多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療多項研究結(jié)果證實CIN患者住院及一年死亡率均明顯增加,心肌梗死行PCI治療后發(fā)生CIN的患者,住院及一年死亡率也明顯增高死亡率PCI術(shù)后的觀察和處理滲透毒性CIN發(fā)生機制重要因素對比劑滲透負(fù)荷腎臟的毒性分子直接作用黏度相關(guān)的毒性化學(xué)毒性發(fā)生機制PCI術(shù)后的觀察和處理對比劑的腎臟滯留CIN腎血流影響腎臟血管強烈收縮腎髓質(zhì)缺血缺氧直接腎小管毒性氧化應(yīng)激病理生理PCI術(shù)后的觀察和處理

糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定貧血肝病累加危險

CIN基礎(chǔ)腎臟濾過功能危險分層最重要的指標(biāo)估測腎小球濾過率eGFR﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險的充分必要條件基礎(chǔ)腎功能損害CIN的獨立預(yù)測因子其他危險因素PCI術(shù)后的觀察和處理CIN肝臟疾病腹膜透析腎臟移植高危狀況PCI術(shù)后的觀察和處理避免發(fā)生或最大限度減少其危險CIN預(yù)防為主關(guān)鍵術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險因素原則PCI術(shù)后的觀察和處理CIN詢問病史了解有無危險因素，對有危險因素者，尤其腎臟疾病及糖尿病患者，應(yīng)全面評價腎功能；權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥評估基礎(chǔ)腎功能基礎(chǔ)腎功能損害是預(yù)測發(fā)生CIN危險的最重要的標(biāo)志規(guī)范用藥嚴(yán)格掌握腎毒性藥物的使用，避免合用腎毒性藥物造影劑選擇腎毒性僅次于氨基糖苷類藥物，應(yīng)合理選擇及使造影劑處理PCI術(shù)后的觀察和處理GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203（0.742女性）CINeGFR血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評價腎功能，需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值所有患者使用造影劑檢查前均應(yīng)計算eGFR值如不能獲得血清肌酐及eGFR值，可通過簡單的調(diào)查識別高危人群緊急情況下，如使用造影劑檢查的獲益大于等待的危險，可在沒有評價腎功能的情況下手術(shù)公式評估基礎(chǔ)腎功能PCI術(shù)后的觀察和處理推薦最大造影劑用量

=5ml×體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)

CINCIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，無需特別的預(yù)防處理術(shù)前腎功能正常者選用非離子低滲透性造影劑高質(zhì)量影像，腎毒性更小，但仍不能完全避免腎毒性盡量減少造影劑用量有腎功能不全的患者，劑量最大不超過100ml造影劑用量預(yù)防措施PCI術(shù)后的觀察和處理分別于造影前12小時及造影后6-24小時0.45%氯化鈉注射液（1.0-1.5ml/Kg﹒h)CIN效果目前認(rèn)為是有較好預(yù)防的方法，但也不是完全有效，需兼顧心功能靜脈補液可用來預(yù)防高?；颊甙l(fā)生CIN方法水化治療PCI術(shù)后的觀察和處理CIN透析治療是否可以有效預(yù)防CIN,還有爭論.對腎功能不全術(shù)前尚未進(jìn)行透析的病人,術(shù)前應(yīng)充分水化,術(shù)后補液,一旦發(fā)生急性腎衰,也可進(jìn)行透析治療.對尿毒癥的患者注意水化,加強透析,術(shù)后密切觀察,進(jìn)行PCI治療應(yīng)有透析作保證PCI術(shù)后的觀察和處理降低造影劑腎病風(fēng)險的藥物分為三類1.陽性結(jié)果:有潛在益處，需進(jìn)一步評估可能有用（1）茶堿/氨茶堿（2）他汀類藥物（3）VITC(4)前列腺素E12.中性結(jié)果：沒有顯示出持續(xù)有效（1）N-乙酰半胱胺酸