PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理課件

PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理平頂山市第二人民醫(yī)院宋雨珂PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理一、概述二、PCI三、PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機制四、血管迷走神經(jīng)反射五、易發(fā)因素六、護理七、總結(jié)2024/5/272PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理一概述

近年來，隨著冠心病的發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈介入檢查(造影)及治療(PCI)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為必不可少、行之有效的診斷和治療手段Ⅲ。PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射（VVRS），是一種常見且又極其危險的急癥．嚴重時甚至危及生命，進行密切觀察、準確估計及積極處理是非常重要的。2024/5/273PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理

二PCIPCI:percutaneouscoronaryintervention。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。范疇:經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)(PTCA)、支架植入術(shù)，冠脈斑塊旋磨、旋切、激光血管成形術(shù)、超聲消融等治療。2024/5/274PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理PCI途徑:橈動脈股動脈2024/5/275PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理三PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機制靜脈炎

PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射是多因素作用下的臨床綜合征。人體大動脈有豐富的感覺神經(jīng)末梢，參與血壓和血容量的生理調(diào)節(jié)髑，心臟介入時由于導管及介入器械直接刺激心臟大血管及心室，通過動脈壁刺激的傳導和左室C纖維刺激，導致心肺感受器興奮性增加，誘發(fā)PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。拔鞘管時產(chǎn)生的疼痛刺激作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)的張力突然增高，導致內(nèi)臟及肌肉小血管強烈地反射性擴張，引發(fā)血壓急劇下降、心率減慢、劇烈疼痛，甚至可導致神經(jīng)源性休克。2024/5/276PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理

四血管迷走神經(jīng)反射先兆：出現(xiàn)精神不振，打呵欠，出汗，自述惡心。臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為臉色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐。呼吸減慢，心率迅速減慢(<50次/min)。收縮壓迅速下降(<90mmHg)，神志模糊，甚至意識障礙。臨床分型：血管擴張型、心臟抑制型和混合型。判斷標準PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的判斷標準：①患者出現(xiàn)胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。②心率較拔管前降低10次/min，血壓較拔管前降低15mmHg。以上2項出現(xiàn)其中l(wèi)項，則認為發(fā)生了有臨床意義的PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射。2024/5/277PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理二血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生時間：一般發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后拔管或冠狀動脈成形術(shù)(PCI)術(shù)后保留鞘管時。拔出動脈鞘管后，最多見于拔管后30min內(nèi)。心血管疾病介入治療并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生較快，最快可在lmin內(nèi)發(fā)生，如不及時搶救，后果極為嚴重。PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的處理：PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射不但兇險，且發(fā)生迅速，最快可于lmin內(nèi)發(fā)生，故及早發(fā)現(xiàn)、及時處理很重要。快速給予生理鹽水補液，同時立即靜脈注射阿托品0．5—1n喀，(心率<50次/min)。血壓<90mmHg，靜脈注射多巴胺5—10mg，必要時重復。對惡心、嘔吐者，立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起窒息、嘔吐時，用歐貝。2024/5/278PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素術(shù)后疼痛：PCI術(shù)中使用的肝素在術(shù)后4—6h發(fā)揮作用，此時拔管才能減少并發(fā)癥，但這時麻藥作用已散，拔管時按壓穿刺部位疼痛明顯。PereloseTM縫合器縫合股動脈時也會牽拉動脈管，引起患者的疼痛朔。拔管時局部麻醉不佳，可引起明顯疼痛。2024/5/279PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素血容量減低：①手術(shù)過程中導管尖端刺激動脈內(nèi)膜或心室腔，反射性引起迷走神經(jīng)反射興奮，竇房結(jié)節(jié)律降低，心率減慢，血管擴張，血容量不足嗍。②藥物使用不當，接受心臟介入治療的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常用血管擴張劑、鈣通道阻止劑或鎂極化液，如果這些藥物濃度偏高或滴速過快，則會擴張血管，導致外周阻力減少，血管容量增加，有效循環(huán)血量減少，也使心率減慢，血壓下降，造成低血壓。造影劑有滲透性利尿作用，等待手術(shù)或手術(shù)時間過長。③禁食時間過長(如超過16h)，使血管濃縮，血容量相對減少，或使用硝酸酯類藥物，使全身靜脈血管擴張，外周阻力下降，減輕心臟負荷，同時左心室容量減少，射血時間縮短，造成回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，使心率下降，血壓下降。2024/5/2710PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素施加在股動脈上的壓力傳到主動脈弓壓力感受器上，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮：部分患者在股動脈上存在壓力感受器，當外界施加壓力時，引起迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)臨床癥狀。只有少數(shù)患者出現(xiàn)上述癥狀，可能與主動脈弓壓力感受器敏感度有關(guān)，或部分患者在股動脈上也有壓力感受器。2024/5/2711PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素空腔臟器擴張Ⅲ：術(shù)前禁食致胃擴張，術(shù)后制動致尿潴留。一般不主張拔管前常規(guī)應(yīng)用阿托品，因該藥有心動過速、尿潴留、口干等副作用，術(shù)后心率加快，加重心臟負擔。但如果PCI術(shù)前試壓股動脈20-3min，出現(xiàn)心率減慢、血壓降低，則PCI術(shù)后拔管前可小劑量應(yīng)用阿托品，進行補液治療。于心亞f-暇道，經(jīng)過擴容、止痛處理后，能使PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率下降25．13％。拔管時，在鞘周浸潤麻醉、補充血容量也能夠減少此類并發(fā)癥的發(fā)生閉。2024/5/2712PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素心理因素：精神過度緊張、焦慮和恐懼可影響血中兒茶酚胺釋放，如腎上腺素分泌增加。引起血管收縮，心肌收縮力加強,刺激左室及頸動脈的壓力感受器，可反射性地增強迷走神經(jīng)活動。術(shù)后留置鞘管時問：時間長，比即刻拔管更易發(fā)生迷走神經(jīng)反射。PCI發(fā)生VVRS遠多于冠狀動脈造影術(shù)，其多支血管病變大于單支血管病變，右室右冠狀動脈注入造影劑時，尤其量大或速度過快時，刺激下壁心肌，通過迷走神經(jīng)，將沖動傳人血管運動中樞，抑制了交感神經(jīng)，激活副交感神經(jīng)傳出纖維，導致心動過緩和血管擴張。2024/5/2713PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理五易發(fā)因素射頻消融術(shù)過程中發(fā)生心動過緩一低血壓現(xiàn)象：由迷走神經(jīng)反射介導，與導管可刺激心臟以及血管受壓有關(guān)，與射頻能量無關(guān)，左心較右心敏感。但值得注意的是，穿刺鎖骨下靜脈時，送導引鋼絲可誤入頸內(nèi)靜脈，由于導絲向上行走時成角較大、阻力大、對靜脈壁的刺激大而間接刺激沿頸內(nèi)靜脈下行的迷走神經(jīng)。引發(fā)迷走反射。此類迷走反射不僅癥狀重，且持續(xù)時問長，若不注意觀察,亦可導致嚴重臨床后果。2024/5/2714PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理六護理1、嚴密觀察病情變化，加強監(jiān)測根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時間。2、拔管注意事項。3、心理干預。4、飲食。5、預防尿潴留。2024/5/2715PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理1、嚴密觀察病情變化，加強監(jiān)測根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時間（1）術(shù)前：適時備好各種急救物品及器械，如阿托品、腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理鹽水、導管、除顫監(jiān)護儀、臨時起搏器、I—ABP裝置、吸氧和吸痰裝置，確保設(shè)備和儀器性能良好；提高操作技術(shù)，縮短操作時間，避免粗暴操作，力爭1次穿刺成功，盡量減少造影劑用量。2024/5/2716PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理1、嚴密觀察病情變化，加強監(jiān)測根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時間（2）術(shù)中：術(shù)中患者病情變化快，隨時有可能出現(xiàn)各種應(yīng)急情況，護士要協(xié)助、配合醫(yī)生觀察各種監(jiān)測數(shù)據(jù)，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓的變化，并做好記錄；術(shù)中主動詢問患者的感受，分散其注意力，指導患者與術(shù)者配合。如在行右冠狀動脈造影時指導患者先憋氣．然后咳嗽，可增強冠狀動脈顯影效果，預防胸悶不適、低血壓現(xiàn)象發(fā)生。對于術(shù)中行臨時起搏保護的患者，應(yīng)先拔除動脈鞘，觀察數(shù)分鐘無明顯異常，再拔臨時起搏電極，拔除靜脈鞘管。及時發(fā)現(xiàn)VVRS先兆，尤其當心率低于原來的l0次／min，血壓低于原來的15mmHg時，要立即處理。2024/5/2717PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理1、嚴密觀察病情變化，加強監(jiān)測根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時間（3）術(shù)后：體位及臥床時間保持術(shù)側(cè)肢體伸直18—24h，臥位24h后可下床活動。壓砂袋的過程中，保持術(shù)側(cè)肢體伸直可平移，根據(jù)患者需要采取健側(cè)臥位或半臥位。冠脈造影術(shù)后臥床時間可減至6h，其他介入術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)術(shù)中肝素用量或出凝血時間決定臥床時間及體位。隨著橈動脈路徑開展，PCI術(shù)后應(yīng)即刻下床活動。2024/5/2718PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理2、拔管注意事項降低拔管時迷走神經(jīng)反射的發(fā)生取頭低足高位；傳統(tǒng)手工壓迫止血，由于壓迫時間長，疼痛、鞘管對血管壁的刺激等原因易引起患者血壓下降、心率減慢等迷走神經(jīng)反射，嚴重時可危及患者生命。因此，在應(yīng)用過程中要對患者加強壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，以消除或減輕拔管和壓迫止血時產(chǎn)生的疼痛為重點。2024/5/2719PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理2、拔管注意事項（1）拔管前：準備心理安慰，保暖，講解拔管的方法，避免患者緊張，拔管時護士應(yīng)守在患者身旁，密切觀察患者生命體征，記錄出入量。如血容量不足，應(yīng)先補足后再拔管，做好各項搶救準備，吸氧心電監(jiān)護及搶救藥物的準備。保證有效靜脈通道：加強局部麻醉，可沿股動脈外側(cè)緣的深筋膜、周圍組織做浸潤麻醉，避免產(chǎn)生壓迫時的疼痛感。當有>lOcm的血腫時，要完全麻醉，必要時可沿股動脈外側(cè)緣的深筋膜、骨周嗣組織做深層浸潤麻醉，可有效地減輕疼痛，降低VVRS發(fā)生。2024/5/2720PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理2、拔管注意事項（2）拔管時：配合護理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生拔管，密切觀察血壓心率、心電監(jiān)護，觀察患者有無迷走神經(jīng)反射的癥狀、體征，鼓勵患者說出不適。手法壓迫止血進展：最初止血均為人工股動脈局部壓迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及無名指在股動脈穿刺點近心段，沿股動脈用力向下壓迫股動脈，避免血液溢出至皮膚穿刺點或皮下軟組織。之后操作者以食指和中指壓住股動脈穿刺內(nèi)VI，壓迫力度既要無出血和血腫形成，又要不產(chǎn)生明顯的疼痛，還要保持良好的遠端動脈搏動閽。若科室現(xiàn)在未應(yīng)用局部麻醉，分散患者注意力，囑患者深吸一口氣，快速拔除動脈鞘管，以拇指壓迫穿刺點近心端，壓力以剛好摸到足背動脈搏動，并以不出血為度，壓迫時間以15min為宜。2024/5/2721PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理2、拔管注意事項（3）拔管后：護理傳統(tǒng)手工壓迫止血需在動脈鞘管拔出后按壓止血15—20min，使用彈力膠帶固定后，用2kg的沙袋壓迫6～8h。穿刺側(cè)肢體制動18—24h。給患者身心帶來了很大痛苦。隨后發(fā)展為根據(jù)足背動脈搏動減弱，及時調(diào)整沙袋重量，一般在1.0—1.5k—竭。以0.5kg—lkg沙袋壓迫穿刺部位4—6h，拔管后30min內(nèi)，嚴密觀察患者的血壓、心率及心電圖變化，注意患者面色及表情，詢問有無惡心及頭暈。一旦出現(xiàn)低血壓狀態(tài),立即報告醫(yī)生，進行緊急搶救。忌用大紗布大面積猛力壓迫，壓力過強或壓迫面積過大既會造成患者疼痛，又影響壓迫側(cè)肢靜脈回流，使回心血量減少，進一步減少血容量。2024/5/2722PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理3、心理干預

心理干預精神緊張可影響血液兒茶酚胺的釋放。如腎上腺素分泌增加，反射性增強迷走神經(jīng)興奮，是誘發(fā)VVRS的重要原因?；颊咴诎喂軙r均有不同程度的緊張情緒，且女性較男性更易出現(xiàn)心理反應(yīng)，故拔管前進行心理干預是必要的嘲。按照護理程序開展有計劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的健康教育活動，幫助患者了解疾病知識、檢查情況、藥物知識、飲食與活動、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后指導，使患者身心兩方面具備良好的應(yīng)對能力，可減輕或消除緊張、焦慮和恐懼心理。調(diào)動患者的主觀積極性，減少因不良心理導致的并發(fā)癥的發(fā)生。2024/5/2723PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理4、飲食（1）術(shù)前：飲食指導從術(shù)前禁食水6h，發(fā)展為為減輕手術(shù)中的消化道癥狀，囑患者術(shù)前禁食3—4h，禁食時間不可過長，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，到現(xiàn)在術(shù)前4h進流質(zhì)200～500ml，以無飽脹感為度。如術(shù)前緊張、進食少者可靜脈補液500ml，特別是成批手術(shù)接臺時應(yīng)按順序合理進食。2024/5/2724PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理4、飲食（2）術(shù)后：飲食指導術(shù)后1h應(yīng)鼓勵患者進食流質(zhì)及飲水，一般最初6—8h內(nèi)飲水1000—2000ml，既可防止發(fā)生低血糖和液體量不足，又可促進造影劑的排泄。術(shù)后根據(jù)病情及心功能情況，補5％糖鹽水500—1500ral。適量飲水，少量多次，一般4h內(nèi)飲水500—1000ml，患者無飽脹感。進食以半流質(zhì)為主，勿進牛奶、糖等易產(chǎn)氣食物。以防胃腸道急劇擴張?zhí)铡?024/5/2725PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護理5、預防尿潴留

預防尿潴留由于術(shù)后大量的補液、進食、飲水，加之造影劑的滲透利尿作用，有些患者不習慣床上排尿，導致尿潴留。故術(shù)前要訓練患者床上排尿。拔管前鼓勵患者自行排空膀胱，否則應(yīng)誘導排尿，必要時留置尿管。若術(shù)后3h出現(xiàn)排尿困難或不習慣平臥位排尿者可予變換體位，女患者取坐位排尿，男患者取健側(cè)臥位或在醫(yī)護人員協(xié)助按壓穿刺部位的情況下，取立位排尿。為避免膀胱過度充盈