臨床機械通氣技術(shù)概論課件

熱烈歡迎來自全國各地的朋友們！臨床機械通氣技術(shù)概論第1屆：呼吸危重癥與呼吸支持技術(shù)學習班,1999年10月第2屆：呼吸危重癥與呼吸支持技術(shù)學習班

2002年10月第3屆-6屆：呼吸支持技術(shù)高級研修班

2003-2006年10月第7屆：呼吸支持技術(shù)暨第1屆呼吸治療高級研修班,2007年9月第8屆：呼吸支持技術(shù)暨第2屆呼吸治療高級研修班,2008年10月臨床機械通氣技術(shù)概論課程設計思想：強調(diào)實用性全面覆蓋機械通氣相關的重要實際問題強調(diào)實用的理論和概念講課=查房：講你所做結(jié)合臨床病例、演示、答疑、參觀講者均有較豐富的經(jīng)驗：臨床，教學臨床機械通氣技術(shù)概論研修班課程安排基礎專題：ICU管理/院感染控制，模式，呼吸力學，心肺交互作用指南專題：營養(yǎng)，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，AECOPD，ARDS，血流動力學感染專題：呼吸機相關肺炎，真菌感染，免疫抑制病人的感染ARDS專題：診斷與治療，機械通氣，液體管理NPPV專題：早期應用，序貫通氣，規(guī)范操作RT專題：氣道濕化，氣道內(nèi)給藥，氣道內(nèi)分泌物的吸引，人工氣道的拔除，呼吸機的管理，胸部物理治療，呼吸康復，自主呼吸試驗其他內(nèi)容：支氣管哮喘，CPE，病例討論，現(xiàn)場演示，教員與學員相互交流，衛(wèi)星會臨床機械通氣技術(shù)概論研修學習期間有所準備多提問題多提意見注意休息臨床機械通氣技術(shù)概論其他問題學術(shù)總負責：詹慶元課程時間安排拷幻燈會務總負責：孫兵，姚秀麗（RT）學習期間：手機，胸牌其他：吃，住，學分自理內(nèi)容：訂票，玩臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機械通氣技術(shù)概論首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元臨床機械通氣技術(shù)概論機械通氣概論基本內(nèi)容MV的基本概念MV的病理-生理學效應與應用指征通氣模式的選擇與通氣參數(shù)調(diào)節(jié)人-機對抗的處理呼吸機的撤離臨床機械通氣技術(shù)概論機械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機（ventilator）支持目標：恢復有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時間臨床機械通氣技術(shù)概論機械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負壓通氣臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機械通氣技術(shù)概論正壓呼吸機的工作原理A(PAW)B(PALV)流量x氣道阻力容積/順應性+PEEPii臨床機械通氣技術(shù)概論正壓通氣的病理-生理學效應臨床機械通氣技術(shù)概論正壓通氣對通氣的影響：降低PaCO2PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

減少氧耗（VO2）/CO2產(chǎn)量（VCO2）：減少呼吸功改善肺泡通氣效率：增加潮氣量（VT）和減少死腔量（VD）臨床機械通氣技術(shù)概論正壓通氣對換氣的影響：增加PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功提高吸氧濃度(FiO2)提高呼氣末正壓(PEEP)增加吸氣壓力延長吸氣時間(TI)臨床機械通氣技術(shù)概論心肺交互作用：降低前負荷胸內(nèi)壓變化：靜脈回流↓肺容積變化：心臟及大血管受壓，充盈受限

——CO↓，BP↓臨床機械通氣技術(shù)概論心肺交互作用：降低后負荷心室后負荷與室壁張力正相關T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓臨床機械通氣技術(shù)概論心肺交互作用的相關因素氣道壓力肺的力學性質(zhì)：影響肺容積和胸腔壓的變化前負荷狀態(tài)心室收縮力是否正常收縮力正常心輸出量收縮力心輸出量臨床機械通氣技術(shù)概論男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時“入院

16：45pm情況：T38.1，P127，BP179/93，RR30，煩躁，大汗，雙肺可聞及彌漫性粗大濕羅音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，F(xiàn)iO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM臨床機械通氣技術(shù)概論處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜嗎啡5mg靜推，10分鐘后5mg靜推，給予冰帽降溫SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，F(xiàn)iO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，F(xiàn)iO20.8臨床機械通氣技術(shù)概論處理后情況17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，F(xiàn)iO20.811-12-7PM11-12-7PM臨床機械通氣技術(shù)概論處理后情況次日8AM力月西持續(xù)泵入條件下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，F(xiàn)iO20.8

11-13-2PM臨床機械通氣技術(shù)概論改善心功能降低前負荷降低后負荷改善氧合高濃度吸氧減少肺水腫，增加肺容積為嗎啡、安定等藥物的使用保駕減少呼吸功耗和氧耗正壓通氣治療左心功能不全臨床機械通氣技術(shù)概論正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)臨床機械通氣技術(shù)概論呼吸機相關肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞臨床機械通氣技術(shù)概論氣壓傷發(fā)生率:早期0-80%AJR1979,133:811-815VT1000,PEEP20VT1000,PEEP0臨床機械通氣技術(shù)概論氣壓傷發(fā)生率臨床機械通氣技術(shù)概論Prospectivecohortof361ICUfrom20countries5183patientsmechanicallyventilatedformorethan12hBarotraumawaspresentin154patients(2.9%)Highincidenceforsomespecialdiseases臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷增加MV、住ICU時間和病死率GattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關因素(內(nèi)因)基礎疾病,病程,性別,年齡，……機械通氣相關因素(外因)通氣參數(shù),模式,通氣時間，……臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”不均一性臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎

吸入性及細菌性病變不均一,小肺組織破壞Chest72:141–144臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎SARS（10%）禽流感（>20%）其他病毒（？）臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎PCP卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）AnnInternMed114:458–459臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：ILDIntensiveCareMed,2004,30:612–619AmJRespirCritCareMed，2002，165：978–982臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：COPD/哮喘肺過度充氣（DPH）肺結(jié)構(gòu)破壞局部肺大泡CritCareMed，1973，4:181–186AmJMed，1977，57:161–170Chest，1992，102:568–572臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：病程ALI/ARDS發(fā)生氣壓傷的所占比率（%）

>2W(87%),1-2W(46%),<1W(30%)氣壓傷累積發(fā)生比率（%）day1：5.8%，day4：13%

GattinoniL,JAmMedAssoc271:1772–1779EisnerMD,etal.AJRCCM，165:978–982.臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關肺過度膨脹（取決于跨肺泡壓）是形成氣壓傷的主要原因肺泡壓≈平臺壓：PEEP與VT胸腔壓：胸肺彈性與自主呼吸臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓1976-1999與肺氣壓傷有關的224項研究當Pplat＜35cmH2O，肺氣壓傷<15％，與Pplat無相關，與原發(fā)病有關當Pplat＞35cmH2O，肺氣壓傷＞15％，隨Pplat升高，肺氣壓傷發(fā)生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413臨床機械通氣技術(shù)概論體重指數(shù)105/1.552=43.75臨床機械通氣技術(shù)概論PEEP=0PEEP=12臨床機械通氣技術(shù)概論研究目的：調(diào)查氣壓傷發(fā)生力學因素研究對象：718ALI/ARDS結(jié)果：當其他因素匹配的情況下（基礎平臺壓，基礎潮氣量、基礎PEEP、年齡、通氣分組，APACHE評分、血管活性藥物用量，血清總蛋白、肝功能、凝血功能、肺順應性和肺泡-動脈血氧分壓差），發(fā)生氣壓傷當天高水平PEEP是增加肺氣壓傷的唯一高危因素。

臨床機械通氣技術(shù)概論發(fā)生氣壓傷的高危因素多種高危因素發(fā)生機制復雜肺保護性通氣策略須個體化臨床機械通氣技術(shù)概論診斷意識最為重要:認識其危害性熟悉其高危因素和臨床表現(xiàn):癥狀,體征正確識別胸部影像學征像肺氣壓傷的診斷臨床機械通氣技術(shù)概論間質(zhì)性肺氣腫：出現(xiàn)最早，發(fā)生率也最高縱隔氣腫和皮下氣腫37%的PIE可相繼發(fā)生縱隔氣腫縱隔氣腫常常是氣胸發(fā)生的先兆：縱隔氣腫轉(zhuǎn)變?yōu)闅庑乇壤?2％，多數(shù)縱隔氣腫發(fā)生1-3天后轉(zhuǎn)變?yōu)闅庑貧庑兀?2%在上部，多在前中位和肺下部，33%漏診肺氣壓傷的診斷臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的診斷：臨床表現(xiàn)從無明顯臨床表現(xiàn)到心臟驟停人-機對抗氧合降低氣道壓增加/VT降低血流動力學障礙臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的診斷：臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛，呼吸困難，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫體征：皮下氣腫，縱隔氣腫，氣胸每日仔細查體最為重要臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機械通氣技術(shù)概論10-27-11am10-27-11am臨床機械通氣技術(shù)概論10-28-10am臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機械通氣技術(shù)概論2006-4-142006-4-15臨床機械通氣技術(shù)概論2006-4-192006-4-19臨床機械通氣技術(shù)概論2007-6-13CPAP4臨床機械通氣技術(shù)概論2007-6-23IPAP10,EPAP4臨床機械通氣技術(shù)概論2007-6-26IPAP12,EPAP6臨床機械通氣技術(shù)概論2007-6-27IPAP10,EPAP4臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的防治：預防為主防治意識：危害性與高危因素合理設置壓力報警上限注意觀察有無發(fā)生氣壓傷的證據(jù)

臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的防治：預防為主限壓的策略：平臺壓不超過30-35cmH2O避免潮氣量過大：允許性高碳酸血癥（PHC）改善呼吸力學：氣道阻力，順應性，PEEPiPEEP的選擇:采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式減輕患者咳嗽，處理人機對抗臨床機械通氣技術(shù)概論肺氣壓傷的處理胸腔閉式引流降低氧耗和VE降低氣道壓：PEEP和平臺壓增加吸氧濃度增加RR，PHC策略發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢臨床機械通氣技術(shù)概論2006-1-272006-1-29臨床機械通氣技術(shù)概論2006-1-30臨床機械通氣技術(shù)概論制定通氣方式策略常規(guī)通氣分側(cè)肺通氣（ILV）高頻振蕩通氣（HFOV）體外膜氧合（ECMO）臨床機械通氣技術(shù)概論維持基本的通氣與氧合降低氧耗量和CO2的產(chǎn)出量持續(xù)冰毯降溫持續(xù)鎮(zhèn)靜，但保留一定程度的自主呼吸抗感染基本的通氣最小的VT：300-350ml基本的氧合PEEP：0FiO2：100%通氣模式：PSV臨床機械通氣技術(shù)概論2006-2-72006-2-4臨床機械通氣技術(shù)概論2006-2-212006-2-21臨床機械通氣技術(shù)概論2006-2-23臨床機械通氣技術(shù)概論2006-8-23臨床機械通氣技術(shù)概論2006-8-26臨床機械通氣技術(shù)概論2006-8-28臨床機械通氣技術(shù)概論2006-9-13臨床機械通氣技術(shù)概論2006-9-28臨床機械通氣技術(shù)概論2006-10-13臨床機械通氣技術(shù)概論2006-11-13臨床機械通氣技術(shù)概論2007-9臨床機械通氣技術(shù)概論2007-7-112007-7-13臨床機械通氣技術(shù)概論2007-7-15CMV2007-7-17HFOV臨床機械通氣技術(shù)概論正壓通氣對其他臟器的影響腎臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)——繼發(fā)于呼吸-循環(huán)系統(tǒng)臨床機械通氣技術(shù)概論機械通氣的應用指征原發(fā)病可治，預后較好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時臨床機械通氣技術(shù)概論

具體適應癥中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病，心肺復蘇臨床機械通氣技術(shù)概論上機時機的把握呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊乐匾庾R障礙PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降臨床機械通氣技術(shù)概論上機時機的把握：宜早上國內(nèi)普遍上機過晚CPR昏迷MOF——不要忌諱插管！臨床機械通氣技術(shù)概論呼吸或心跳停止意識障礙pH<7.20～7.25并有動態(tài)下降趨勢——PaCO2水平僅供參考合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床機械通氣技術(shù)概論FiO2>50%，PaO2<60mmHgPaO2>60mmHg，PaCO2>45mmHg或pH<7.3，或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)

PaO2>60mmHg，氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應不佳ALI/ARDS臨床機械通氣技術(shù)概論絕對適應證：心跳呼吸驟停呼吸淺表伴神志障礙相對適應證：PaCO2>45mmHg以前曾氣管插管者在使用糖皮質(zhì)激素的情況下又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)支氣管哮喘臨床機械通氣技術(shù)概論禁忌癥和相對禁忌癥氣胸肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！臨床機械通氣技術(shù)概論上機前的準備程序文件的準備：家屬簽字場地的準備：空間足夠，家屬回避人員的準備：主管醫(yī)師和護理人員氣管插管（術(shù)）和面罩的準備呼吸機及其管路的準備監(jiān)護和搶救設備及藥品的準備臨床機械通氣技術(shù)概論上機要點充分估計預后宜早不宜晚嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化準備好上機所需設備臨床機械通氣技術(shù)概論呼吸機與患者的連接

鼻/面罩：很關鍵氣管插管：經(jīng)口較經(jīng)鼻能明顯降低呼VAP的發(fā)生氣管切開：需長期接受機械通氣或氣道保護能力較差者者，宜盡早行氣管切開臨床機械通氣技術(shù)概論通氣模式的選擇通氣模式的比較：各有優(yōu)缺點定容通氣與定壓通氣的比較控制通氣與輔助通氣的比較通氣模式選擇依據(jù)自主呼吸能力“試用原則”——盡量發(fā)揮自主呼吸的優(yōu)勢臨床機械通氣技術(shù)概論通氣目標與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣目標：改善預后保證通氣和組織氧合血流動力學穩(wěn)定，減少和防止肺損傷——二者是矛盾的參數(shù)調(diào)節(jié)原則最低需求（通氣與氧合），最低氣道壓力抓住主要矛盾臨床機械通氣技術(shù)概論常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣——降低氣道壓，有利于呼氣臨床機械通氣技術(shù)概論COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2臨床機械通氣技術(shù)概論COPD通氣參數(shù)：PEEP的調(diào)節(jié)PEEPi的70~80％控制通氣：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O輔助通氣：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O臨床機械通氣技術(shù)概論COPD通氣參數(shù)：PEEP的調(diào)節(jié)控制通氣：根據(jù)平臺壓的變化來反饋調(diào)節(jié)輔助通氣：根據(jù)自主呼吸與呼吸機的同步情況臨床機械通氣技術(shù)概論支氣管哮喘機械通氣策略低通氣:潮氣量6-8ml/kg慢頻率:10-15次/分每分鐘通氣量≤8-10L長呼氣:I/E1:3鎮(zhèn)靜與肌松合適PEEP臨床機械通氣技術(shù)概論鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應用增加人-機協(xié)調(diào)性，減少氧耗和通氣量降低呼吸頻率，有利于呼氣松弛胸壁，增加順應性臨床機械通氣技術(shù)概論PEEP的應用目前存在著很大爭議：哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機制與COPD有所不同控制通氣：0cmH2O自主呼吸：合適水平

臨床機械通氣技術(shù)概論臨床機