顱腦損傷病人護(hù)理課件

顱腦損傷病人的護(hù)理外科王茜

1顱腦損傷病人護(hù)理四、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）2顱腦損傷病人護(hù)理2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫3顱腦損傷病人護(hù)理3、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。4顱腦損傷病人護(hù)理護(hù)理評(píng)估

1、健康史：詳細(xì)了解受傷過(guò)程。2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)。3、心理、社會(huì)支持情況5顱腦損傷病人護(hù)理

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.

意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無(wú)效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。6顱腦損傷病人護(hù)理

護(hù)理措施

1、現(xiàn)場(chǎng)急救(1)、保持呼吸道通暢(2)、妥善處理傷口(3)、防治休克(4)、做好護(hù)理記錄7顱腦損傷病人護(hù)理

2、病情觀察

動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。8顱腦損傷病人護(hù)理a、意識(shí)：

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙，又要注意其程度及變化。9顱腦損傷病人護(hù)理傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍不能不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能10顱腦損傷病人護(hù)理

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。11顱腦損傷病人護(hù)理Glasgow昏迷評(píng)分法12顱腦損傷病人護(hù)理b、生命體征

病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。

13顱腦損傷病人護(hù)理c、瞳孔變化

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無(wú)間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。14顱腦損傷病人護(hù)理c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。

腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒?5顱腦損傷病人護(hù)理

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失16顱腦損傷病人護(hù)理

d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。17顱腦損傷病人護(hù)理3、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開(kāi)、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營(yíng)養(yǎng)：使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；18顱腦損傷病人護(hù)理

□預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。19顱腦損傷病人護(hù)理4、躁動(dòng)的護(hù)理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等待引起。首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。20顱腦損傷病人護(hù)理

6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血頑固性呃逆、癲癇。

5、對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓21顱腦損傷病人護(hù)理7、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理◆消化道出血

為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。

a、留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。

b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)

C、局部和全身使用止血藥

d、觀察血壓及面色22顱腦損傷病人護(hù)理

◆外傷性尿崩癥為下丘腦受損所致。

a、記錄24小時(shí)尿量b、給予垂體后葉素或尿崩停行對(duì)癥處理c、隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)23顱腦損傷病人護(hù)理

a、注意安全，防墜床和骨折。b、保持呼吸通暢，放舌墊c、對(duì)癥處理

◆

外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。

24顱腦損傷病人護(hù)理

◆高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。

a、嚴(yán)密觀察體溫，并記錄

b、體溫38℃時(shí)行物理降溫，＞39℃行電子冰帽或靜滴冰鹽水。

c、防虛脫

d、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理

e、必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理25顱腦損傷病人護(hù)理◆便秘以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或低壓灌腸.◆急性神經(jīng)源性肺水腫可見(jiàn)于下丘腦和腦干損傷。

主要表現(xiàn)呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血?dú)夥治鲲@示PaO2,降低和PCO2升高。

26顱腦損傷病人護(hù)理出院指導(dǎo)1：輕型病人應(yīng)鼓勵(lì)盡早自理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，癱瘓病人，肢體放置良肢位、按摩、功能鍛煉。失語(yǔ)病人可用口型和發(fā)音

2種方法訓(xùn)練，由簡(jiǎn)到繁，反復(fù)訓(xùn)練，促使語(yǔ)言功能恢復(fù)，學(xué)會(huì)非語(yǔ)言溝通的方法，；

：3腦挫裂傷可有不同程度的后遺癥，某些癥狀可隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸消失，請(qǐng)保持樂(lè)觀情緒，主動(dòng)參加社交活動(dòng)，樹(shù)立康復(fù)信心；

4：顱骨缺損病人要注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場(chǎng)所，外出戴安全帽，