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文檔簡(jiǎn)介
年4月19日病案管理流程圖文檔僅供參考病案管理工作流程實(shí)施部門病案室流程編號(hào)XX-013流程單元出院管理處病案室統(tǒng)計(jì)室病案錄入員病案庫(kù)房節(jié)點(diǎn)ABC123456789101112根據(jù)名單核對(duì)病歷,確認(rèn)簽收根據(jù)名單核對(duì)病歷,確認(rèn)簽收ICD-10、CM-3編碼,書寫病案袋編碼人簽字確認(rèn)催補(bǔ)不完善病歷回收核對(duì)相應(yīng)病歷排序整理,首頁(yè)審核列出前一日出院病人的名單ICD-10、CM-3編碼,書寫病案袋編碼人簽字確認(rèn)催補(bǔ)不完善病歷回收核對(duì)相應(yīng)病歷排序整理,首頁(yè)審核列出前一日出院病人的名單統(tǒng)計(jì)項(xiàng)邏輯審核統(tǒng)計(jì)情況列表,并簽字確認(rèn)單病種統(tǒng)計(jì)首頁(yè)列項(xiàng)審核統(tǒng)計(jì)項(xiàng)邏輯審核統(tǒng)計(jì)情況列表,并簽字確認(rèn)單病種統(tǒng)計(jì)首頁(yè)列項(xiàng)審核錄入信息簽字確認(rèn)修改錯(cuò)誤錄入首頁(yè)信息審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量錄入信息簽字確認(rèn)修改錯(cuò)誤錄入首頁(yè)信息審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量借閱復(fù)印日常保養(yǎng)整理入庫(kù)審核病案借閱復(fù)印日常保養(yǎng)整理入庫(kù)審核病案病案管理工作制度
一、目的
本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。
二、適用范圍
病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。
三、職責(zé)
1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進(jìn)意見,提高病歷書寫質(zhì)量。
2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作;
3.查找再次入院的病案號(hào),保證病案的供應(yīng),辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。
4.做好病案管理工作,保持清潔、整齊、通風(fēng),防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。
四、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案,應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案,進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦;嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案時(shí),由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
(3)保持病案整潔有序,做好防火、防潮、防丟失工作。
(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。
(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。
(6)每月病案錄完后,做一次軟盤備份,一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù);
(7)外單位的檢索查詢,應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信,并做好登記,原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。
2.病案供應(yīng)
(1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。
(2)提供科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
(3)非醫(yī)教人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)師查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。
(4)下列情況可提供病案,但必須于當(dāng)日歸還:尸體解剖;核對(duì)標(biāo)本;醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后,可提供復(fù)印材料)。
3.病案編目
(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱,寫上相應(yīng)的ICD編碼。
(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡,力求準(zhǔn)確。
4.病案交接
(1)凡出院病案,應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。
(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí),由值班人員一并送交出院者病案,住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案,住院處概不結(jié)賬。
(3)病案室每日到住院處回收出院病案,并向住院處驗(yàn)收簽字。
(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修,質(zhì)控室審修完畢后送回病案室,交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。
(5)特別情況較急出院者,病房不能立即填寫完的病案,由科主任注明情況,能夠在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。
(6)送(轉(zhuǎn))交病案單位,無(wú)接收部門人簽字,如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失,由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé);已簽字的,由簽字單位負(fù)責(zé)。
(7)凡丟失1份病案者,當(dāng)事人賠償人民幣1000元,丟失重要病歷者,除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況,有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。
5.病案借閱
(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí),應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí),應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單;10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn),10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn),但一次不得超過(guò)30份,每份交押金20元后,方可借出,兩周內(nèi)歸還,逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過(guò)一個(gè)月。
(2)借閱病案凡丟失1份者,除沒收押金20元外,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
(3)院外和本院非醫(yī)教人員,不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案,憑科主任批準(zhǔn)證明,但不得借出病案室。
(4)患者在門診需參閱住院病案時(shí),由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí),由主治醫(yī)師開寫診斷證明,摘錄治療過(guò)程,病案概不外借。
(5)醫(yī)療糾紛病案,需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn),可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案,憑司法部門公函,經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后,交付押金50元,可摘錄或復(fù)制,當(dāng)日歸還。
6.病歷質(zhì)量控制
(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時(shí)間順延)。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后,通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。
(2)對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、質(zhì)控室提出建議,報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后,由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn),集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí),直至病歷書寫合格后方可上崗,下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。
(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房,每次查若干個(gè)科室,針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式,指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷,指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫,以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)
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