慢性肺源性心臟病護(hù)理查房

慢性肺源性心臟病呼吸科護(hù)理查房主查人：時(shí)間：2022年5月病情簡(jiǎn)介0102床旁查體03護(hù)理診斷04討論發(fā)言目錄CONTENTS0506主持人總結(jié)發(fā)言效果評(píng)價(jià)病情簡(jiǎn)介01患者基本情況基本資料床號(hào)：

年齡：

住院號(hào)：職業(yè)：

入院時(shí)間：2022年4月15日轉(zhuǎn)科時(shí)間：2022年4月17日轉(zhuǎn)科生命體征：T：36.0℃P：96次/分R：14次/分BP：125/60mmHg主訴：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰30+年，心累氣促7+年，加重伴右側(cè)胸痛1周入院。處理措施：一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染、止咳祛痰、改善心功等對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分6分，壓力性損傷15分，疼痛評(píng)分2分，血栓評(píng)分1分，自理能力評(píng)分為50分，導(dǎo)管評(píng)分為3分。病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者于30+時(shí)前受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，痰為白色泡沫楊，偶為白色粘痰，量少，無(wú)痰中帶血、咯血，伴有右側(cè)胸痛，來(lái)院后以“AECOPD”收入急診綜合病房，經(jīng)呼吸科會(huì)診后，于2022年4月17日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。自患病以來(lái)，患者精神狀態(tài)一般，體力情況較差，食欲、睡眠稍差，大小便未訴異常。既往史、家族史：6年前因消化道出血住院，診斷“消化道出血、十二指腸潰瘍”，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，無(wú)輸血史?；颊邿o(wú)家族史。父親、母親已去世，育有一兒一女，配偶及子女體健。病情簡(jiǎn)介CT示：雙肺紋理增多，雙肺上葉見(jiàn)條片影，斑條影，炎性病變可能，左肺上葉前段見(jiàn)小鈣化灶右側(cè)液氣胸，見(jiàn)數(shù)個(gè)小液氣平，左側(cè)胸腔少量積液。主動(dòng)脈鈣化，縱膈內(nèi)見(jiàn)淋巴結(jié)顯示，部分稍增大。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)效128ULU9/LIT,中性粒細(xì)胞百分率94.5(%)↑，淋巴細(xì)胞百分率2.0(%)↓，嗜酸細(xì)胞百分率0.1(%)↓.中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.09(10~9/L)↑，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.26(1079/L)↓，血紅蛋白濃度132(g/1),血小板計(jì)數(shù)346(10^9/L)，超敏C反應(yīng)蛋白95.01(mg/L)↑;小便常規(guī)檢查：尿膽原1+(umoI/L)，蛋白質(zhì)1+,白細(xì)胞10（/ul)，紅細(xì)胞<5.00/u)，細(xì)菌1000(/u1)↑新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（-）。病情簡(jiǎn)介陽(yáng)性體征：血?dú)夥治觯篜H7.41.PC02，36mmHg,P0256mmHg,HC03-22.8rmol/L,BE-1.4mmol/L,S02c89%，Na+128mmol/L,K+3.6mmol/L,Lac2.6mmol/L,Cat+1.10mo1/L,THbc143g/L。支氣管鏡：右肺病變待診：膿腫？其他？胸水常規(guī)檢查:透明度微渾，凝固性無(wú)凝塊，比密量少，李凡它試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)8.182(10^9/L),分葉核細(xì)胞百分比90(%);2022-04-18胸水生化:乳酸脫氫酶815(U/L)↑，總蛋白60.0(g/L)↑。病情簡(jiǎn)介陽(yáng)性體征：AECOPD慢性肺源性心臟病冠心??？

泌尿道感染低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂診斷入院診斷：補(bǔ)充診斷：入院予以血常規(guī)、電解質(zhì)、CT等檢查，CT提示雙肺紋理增多，竇性心動(dòng)過(guò)速，給與一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，抗感染，解痙平喘等對(duì)癥治療。于今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染，止咳祛痰等對(duì)癥治療?；颊哂诮袢招袃?nèi)科胸腔鏡檢查，并安置胸腔閉式引流管，術(shù)后患者安全返回病房，囑患者三小時(shí)后可先進(jìn)流質(zhì)食物?；颊?天未解大便，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予乳果糖、開(kāi)塞露治療。患者于今日拔除胸腔閉式引流管，拔管后密切觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等癥狀，以及拔管處有無(wú)滲液或出血。今日遵醫(yī)囑停持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，給與持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。04-1704-2204-1504-20患者訴胸悶、心前區(qū)壓榨感不適，雙下肢輕度水腫。復(fù)查心電圖未見(jiàn)明顯異常，行心理護(hù)理，采取舒適體位，囑患者抬高下肢。04-2804-18患者于今日行胸腔穿刺術(shù)，穿刺術(shù)后患者未訴不適，囑患者臥床休息，密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、出汗、頭暈、血壓下降等情況。病情簡(jiǎn)介患者訴右側(cè)胸部未再疼痛，雙下肢水腫較前減輕，疼痛評(píng)分為0分。今日為患者行纖維支氣管檢查，患者未訴不適，余治療同前。患者午后解數(shù)次血尿，伴血凝塊，伴尿痛，予以止血處理后患者仍有血尿，伴血凝塊，請(qǐng)泌尿外科急會(huì)診后，安置尿管及持續(xù)膀胱沖洗，治療上繼續(xù)予以止血、抗感染、止咳、祛痰對(duì)癥等治療?；颊咦蛉瞻仓媚蚬芎螅归g沖洗膀胱時(shí)反復(fù)出現(xiàn)漏尿，今晨患者仍有血尿，但顏色較前變淺，患者沖洗膀胱時(shí)，漏尿明顯，再次聯(lián)系泌尿外科，考慮血凝塊堵塞尿管，予以更換尿管。05-0505-2105-20病情簡(jiǎn)介患者膀胱沖洗尿液基本清亮，今日主管醫(yī)生查房后，囑醫(yī)囑停止膀胱沖洗。05-2605-24患者現(xiàn)膀胱沖洗尿液基本清亮，現(xiàn)無(wú)明顯出血，繼續(xù)沖洗膀胱，動(dòng)態(tài)復(fù)查泌尿系彩超，余治療同前。05-15患者訴右側(cè)胸部未再疼痛，再次評(píng)估疼痛評(píng)分為0分。床旁查體02基本生命體征患者基本情況T:36.4℃P:93次/分R：20次/分BP:126/75mmHgSPO2：95%患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，膀胱沖洗尿液基本清亮，偶有黑色血凝塊但較前明顯減少，現(xiàn)無(wú)明顯出血，患者未訴特殊不適。睡眠、食欲尚可，大小便正常。繼續(xù)給予吸氧，止血、抗感染、止咳祛痰等對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分6分，壓力性損傷評(píng)分15分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為1分，自理能力評(píng)分為50分。P護(hù)理問(wèn)題I措施O結(jié)果03護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效——與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者痰液減少，未發(fā)生呼吸道阻塞。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)呼吸道濕化，保持呼吸道通暢，促使痰液稀釋排出。2、指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者先行5-6次深呼吸，后于吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，將痰排出；或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部，使膈肌上升，咳嗽時(shí)身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。3、遵醫(yī)囑使用祛痰藥，為患者行霧化吸入治療，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理結(jié)果：

患者4月25日咳嗽咳痰減輕，通氣良好。護(hù)理問(wèn)題：疼痛——與胸腔鏡檢查，并安置胸腔閉式引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，未發(fā)生管道脫落護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，分散注意力術(shù)前心理護(hù)理[1]：在病人新入院時(shí)，向患者及家屬詳細(xì)介紹病區(qū)的布局、飲食、探視等制度，語(yǔ)言要溫和，態(tài)度要真誠(chéng)，解除病人的心理戒備和陌生感，使病人對(duì)醫(yī)生、護(hù)士產(chǎn)生信任，更快適應(yīng)病人角色的成功轉(zhuǎn)換，以最好的心態(tài)來(lái)面對(duì)手術(shù)及治療。術(shù)中護(hù)理：對(duì)于局部麻醉的病人,在手術(shù)過(guò)程中感覺(jué)到疼痛及產(chǎn)生恐懼、焦慮和緊張的心理，護(hù)士應(yīng)多給予安慰，增加病人信心，分散注意力，緩解疼痛，以保證置管過(guò)程順利進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后引流管刺激壁層神經(jīng)等引起傷口部位疼痛或肩背部放射痛，造成病人煩躁、焦慮等不良情緒。此時(shí)更加需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和幫助，給病人講解疼痛和不適產(chǎn)生的原因、可能的持續(xù)時(shí)間，告知這些負(fù)性感受都是暫時(shí)的。護(hù)理結(jié)果：

患者安置引流管期間，未發(fā)生意外拔管，4月18日安置胸腔閉式引流管后疼痛評(píng)分為2分，5月15日拔管后疼痛評(píng)分為0分。護(hù)理問(wèn)題：有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)——與年齡、藥物影響、疾病因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)跌倒墜床情況發(fā)生護(hù)理措施：1、床頭一覽表掛“跌倒墜床”的警示標(biāo)識(shí)。2、地面時(shí)刻保持清潔和干燥，夜間要保證有充足的照明，同時(shí)室內(nèi)的地面上要避免有障礙物，晨交班時(shí)檢查床欄完好情況，常用物品擺放在易取的地方，指導(dǎo)患者穿防滑鞋。3、與患者及家屬宣教跌倒/墜床知識(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)，尤其在膀胱沖洗后，下床活動(dòng)的動(dòng)作宜緩慢，隨時(shí)留陪伴在旁協(xié)助。4、患者使用利尿劑后，注意觀察患者出入量情況，建議患者在改變體位時(shí)應(yīng)緩慢。護(hù)理結(jié)果：

患者自入院以來(lái)，未發(fā)生跌倒墜床。護(hù)理問(wèn)題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與患者低蛋白血癥性水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.皮膚不出現(xiàn)損傷。2.病人（家屬）基本掌握皮膚護(hù)理的要點(diǎn)。護(hù)理措施：1.評(píng)估、記錄皮膚水腫情況以及患者體重、尿量2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、干燥、避免局部皮膚持續(xù)受壓。3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：[2]⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧⑸老年水腫、皮膚感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時(shí)、適宜；⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。4.遵醫(yī)囑用利尿藥。護(hù)理結(jié)果：1.患者住院期間未出現(xiàn)皮膚破損;2.患者使用利尿劑期間尿量為800ml-3100ml;3.患者入院共7周，第一周體重80KG，第二周體重81KG,第三周體重81.5KG，第四至七周體重都為80KG?；颊唠p下肢水腫減輕。護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力——與年齡及疾病因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者基本生活能夠自理護(hù)理措施：1、注意加強(qiáng)巡視，并指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉[3]，提高活動(dòng)耐力。2、協(xié)助患者起居、穿衣等，保持患者皮膚清潔。3、定時(shí)為患者翻身，預(yù)防壓瘡。4、鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者信心，以提高患者生活質(zhì)量。護(hù)理結(jié)果：

患者活動(dòng)水平得到改善，生活基本能夠自理，能在床邊進(jìn)行活動(dòng)。護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏——缺乏病情相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握病情相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、有計(jì)劃、有目的的向病人及家屬逐步介紹疾病相關(guān)知識(shí)。對(duì)患者進(jìn)行疾病健康教育時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量改進(jìn)溝通方法，以增強(qiáng)健康教育效果。2、常用的溝通方法有[4]：使用通俗易懂的語(yǔ)言；盡量邀請(qǐng)家屬參與；采用反饋的方式要求患者重復(fù)所學(xué)的知識(shí)；講解時(shí)語(yǔ)速放慢；配合圖、表的形式進(jìn)行講解；定期隨訪跟蹤患者知識(shí)掌握程度；采用舉例說(shuō)明的方式等。3、指導(dǎo)患者膀胱沖洗過(guò)程中不要隨意調(diào)節(jié)沖洗速度，若導(dǎo)尿管有血塊或雜質(zhì)堵塞，或患者出現(xiàn)明顯膀胱疼痛、痙攣，或尿液從導(dǎo)尿管周圍滲出，及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員。護(hù)理結(jié)果：患者目前基本掌握血尿發(fā)生的原因，對(duì)血尿原因表示理解，并能基本了解關(guān)于尿路感染相關(guān)疾病知識(shí)。護(hù)理問(wèn)題：焦慮

——與擔(dān)心血尿反復(fù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者心情愉快，無(wú)焦慮等不良情緒，夜間睡眠良好，積極配合治療。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，并耐心為患者解釋，指導(dǎo)家屬多陪伴患者。2、向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者血尿引起的原因，與尿路感染有關(guān)，是常見(jiàn)的并發(fā)癥。3、針對(duì)性的運(yùn)用心理護(hù)理干預(yù)措施[5]，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋治療的目的及重要性，準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，對(duì)患者咯血反復(fù)等不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，主動(dòng)向患者講解尿路感染臨床健康知識(shí)，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知，并列舉臨床真實(shí)案例。護(hù)理結(jié)果：

5月23日復(fù)查肝功（直接膽紅5.1umol/L），增加患者信心。5月24日患者一般情況可，睡眠良好，患者現(xiàn)膀胱沖洗尿液基本清亮，現(xiàn)無(wú)明顯出血，對(duì)治療報(bào)有積極的態(tài)度。討論發(fā)言04討論發(fā)言規(guī)培護(hù)士：N1級(jí)護(hù)士：N2級(jí)護(hù)士：N3級(jí)護(hù)士：主持人總結(jié)發(fā)言05主持人總結(jié)發(fā)言效果評(píng)價(jià)06效果評(píng)價(jià)：參考文獻(xiàn)[1]吳薇薇彭慧娟葉京英汪錦幸心理干預(yù)對(duì)緩解胸腔閉式流術(shù)后患者不良情緒及疼痛的影響《健康必讀》2020年12月下旬36期