社區(qū)獲得性肺炎-呼吸科

社區(qū)獲得性肺炎

communityacquiredpneumonia

肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見(jiàn)，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等；理化因素；免疫損傷；過(guò)敏；藥物等按發(fā)生場(chǎng)所社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)肺炎分類按病因分類細(xì)苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲(chóng)肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過(guò)敏性肺炎等按解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

按發(fā)病機(jī)理吸入性繼發(fā)性血源性社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

定義是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP流行病學(xué)資料住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%混合感染?CAP的混合感染率高達(dá)15%-38%左右，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎支原體感染—在肺炎鏈球菌感染患者中，約有47%患者存在多重感染，其中1/3合并肺炎衣原體感染；—在肺炎衣原體感染患者中，74%患者為混合感染，其中80%合并肺炎鏈球菌感染。——在肺炎鏈球菌感染患者中，約在肺炎鏈球菌感染患者中，約47%患者存在多重感染，其中患者存在多重感染，其中1/31/3合并肺炎衣原體感染；合并肺炎支原體感染；——在肺炎衣原體感染患者中在肺炎支原體感染患者中74%患者為混合感染，其患者為混合感染，其

80%合并合并肺炎鏈球菌感染。肺炎鏈球菌感染。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無(wú)特異性典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見(jiàn)病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見(jiàn)于免疫功能低下的病人不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)——與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)PSI評(píng)分系統(tǒng)——與患者死亡率相關(guān)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)1、C-confusion意識(shí)障礙（新出現(xiàn)對(duì)人，地點(diǎn)，時(shí)間和定向力障礙）2、U-uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮>7mmol/l）3、R-respiratoryrate呼吸頻率（>30次/分）4、B-bloodpressure低血壓（收縮壓<90mmHg舒張壓小于60mmHg）5、65-年齡（>65歲）CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)得分指標(biāo)得分護(hù)理之家居?。?0體溫<35℃或≥40℃＋15腫瘤＋30脈搏>125次/min＋10肝病＋20脈搏>125次/min＋10充血性心力衰竭＋10PH<7.35＋30腎臟?。?0BUN≥30mg/dL(1mmol/L)＋20

腦血管疾?。?0Na+<130mmol/L＋20神志改變＋20Glu≥250mg/d(14mmol/L)＋10呼吸≥30次/min＋20PaO2<60mmHg＋10收縮<90mmHg＋20胸腔積液＋10CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)PSI評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)分值小于等于90時(shí)，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時(shí)，說(shuō)明病情嚴(yán)重，必須住院治療。得分分級(jí)死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7CAP診斷CAP診斷目標(biāo)

從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項(xiàng)目標(biāo)1.是否存在肺炎2.病情嚴(yán)重程度的最初評(píng)估3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷

重癥CAP

符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：1、有創(chuàng)性機(jī)械通氣2、感染性休克，須使用血管升壓類藥物

次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）白細(xì)胞減少（WBC≤4*10^9/L）血小板減少（PLT≤10*10^9/L）低體溫（T﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

CAP病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實(shí)驗(yàn)室處理:鏡檢篩選合格標(biāo)本：

SEC（鱗狀上皮細(xì)胞）＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)

CAP治療抗菌素治療策略

分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對(duì)單一病原體的治療推薦強(qiáng)有力的治療起病后8小時(shí)內(nèi)用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27不同人群常見(jiàn)病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議我國(guó)指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院無(wú)效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察預(yù)防

預(yù)防戒煙、避免酗酒接種疫苗多價(jià)肺炎鏈球疫苗，系多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防肺炎鏈球菌的感染。提倡接種人群包括：體弱的兒童與成年人、60歲以上老年人、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染者（包括鼻竇炎、中耳炎）存在心肝肺腎等基礎(chǔ)疾病的，糖尿病，癌癥患者、免疫功能低下者，長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院或者其他護(hù)理機(jī)構(gòu)的等。流感疫苗的接種，可以保護(hù)易感人群，避免流感所致并發(fā)癥-肺炎的發(fā)生其接種范圍應(yīng)比多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗廣泛應(yīng)接種人群包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是臨床一線工作人員、慢性病患者，體弱多病者，60歲以上老年人、幼兒園及學(xué)齡兒童、托兒機(jī)構(gòu)工作人員、養(yǎng)老院及老年護(hù)理中心、司乘人員及旅游人員等注意氣候變化。避熱保暖：尤其在農(nóng)村、夏季外出雨淋時(shí)常發(fā)生。應(yīng)盡量避免。.

習(xí)題1.做痰培養(yǎng)時(shí)，鏡檢篩選合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)是，磷狀上皮細(xì)胞數(shù)與多核白細(xì)胞數(shù)比值小于A.1:4B.1:3.5C.1:2.5D.1:52.判斷社區(qū)獲得性肺炎病情加重的因素有A.有基礎(chǔ)疾病B.體征出現(xiàn)異常C.實(shí)驗(yàn)室檢查異常D.以上都是3.判斷社區(qū)獲得性肺炎病情重的因素有A.呼吸、脈搏、血壓等異常B.意識(shí)的改變C.體溫過(guò)高或過(guò)低D.以上都是4.關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的治療下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.能院外治療的不必收入院B.堅(jiān)持靜脈給藥，不用口服藥治療C.針對(duì)病原體選用敏感抗生素5.易患腸桿菌肺炎的是A.心臟病患者B.養(yǎng)老院的老人C.最近應(yīng)用抗菌藥D.以上都是6.對(duì)于查不到病原體的社區(qū)獲得性肺炎老年人，初始經(jīng)驗(yàn)性治療多選用A.第二代頭孢菌素B.大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類C.第一代頭孢菌素D.強(qiáng)力霉素7.對(duì)社區(qū)獲得性肺炎診斷有意義的痰液檢測(cè)結(jié)果是A.痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)B.3天內(nèi)多次培養(yǎng)得到相同細(xì)菌C.少量草綠色鏈球菌D.少量類白喉?xiàng)U菌8.社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的病原體A.呼吸道病毒B.肺炎鏈球菌C.