護士長工作質(zhì)量督查記錄表

鄭州愛馨醫(yī)院科護士長工作質(zhì)量督查記錄表年月日病房基本情況病房床位：，實有患者：，一級護理患者人數(shù)：，危重患者人數(shù)：。護士人數(shù)：，休假、進修人數(shù)：，實習(xí)人數(shù)：，護患比例：。項目評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、簽名病房管理（5分）病房管理有序，環(huán)境安靜，整潔，安全。3一項不符合要求扣0.5分□病房環(huán)境□探視、陪護人員□病房管理制度□探視制度存在問題：探視，陪護人員遵守病房管理和探視制度。2分級護理標(biāo)準(zhǔn)（4分）有細(xì)化，量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2□細(xì)化，量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施□細(xì)化分級護理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實存在問題：細(xì)化分級護理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實基礎(chǔ)護理，?？谱o理服務(wù)項目。2責(zé)任制整體護理（20分）建立護士分層管理模式，制定有能級對應(yīng)崗位職責(zé)、工作任務(wù)（5分）.責(zé)任護士職責(zé)、流程清晰，各班次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與文字資料相符，隨機詢問2名不同班次護士（5分）根據(jù)病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工，每名責(zé)任護士平均負(fù)債患者數(shù)量不超過8個（5名）護士排班根據(jù)患者需要，兼顧護士意愿，減少交接班次數(shù)，保證夜班、節(jié)假日護理人力，體現(xiàn)彈性和人性化管理（5分）20一項不符合要求扣0.5分查看上月護士排班表，現(xiàn)有責(zé)任護士名，平均負(fù)債名患者，分工體現(xiàn)能級對應(yīng)，偏平話□是□否2.各班次崗位職責(zé)、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等與文字相符□是□否詢問護士：姓名班次姓名班次彈性排班，兼顧護士意愿，減少交接班次數(shù)，保證夜班，節(jié)假日護理人力□是□否存在問題：項目評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、簽名護理管理資料（12分）查看病區(qū)各種臺賬資料：護理工作制度和崗位職責(zé)是否健全，疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)范是否完善（2分）臨床護理實踐指南、基礎(chǔ)護理服務(wù)項目、臨床護理操作規(guī)范、護理規(guī)章制度、護理核心制度是否健全（3分）護士崗位職責(zé)，流程健全（3分）護士長手冊記錄及時，完整（2分）護士長例會本記錄內(nèi)容清晰，重點突出并及時傳達到位（1分）護理部下發(fā)的各種文件資料齊全，保管完好并執(zhí)行到位（1分）建立緊急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配制度和流程（1分）12分一項不符合要求扣0.5分□護理工作制度和崗位職責(zé)□疾病護理常規(guī)□護理技術(shù)操作規(guī)范□臨床護理實踐指南□護理規(guī)章制度、護理核心制度□護士崗位職責(zé)、流程□基礎(chǔ)護理服務(wù)項目、臨床護理操作規(guī)范□護士長手冊□護士長例會本□護理部下發(fā)的各種文件資料□緊急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配制度和流程存在問題：護士培訓(xùn)（10分）各級護理人員（含新護士、骨干護士、?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)計劃、內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及考核，記錄完整，落實到位，注重實踐能力培養(yǎng)，提高人文素養(yǎng)，溝通能力和專業(yè)水平（6分）實習(xí)護士有帶教計劃，并認(rèn)真組織實施，有入科，出科考試（2分）查看相關(guān)資料及記錄，記錄完整、真實（2分）10分一項不符合要求扣0.5分詢問護士：見習(xí)護士骨干護士□新入職護士培訓(xùn)計劃及實施記錄□?？茘徫蛔o士培訓(xùn)計劃及實施記錄□實習(xí)護士培訓(xùn)計劃及實施記錄□各層級護理人員培訓(xùn)計劃及實施記錄□進修骨干護士培訓(xùn)計劃及實施記錄□業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄□考試考核記錄存在問題:項目評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、簽名績效考核（9分）按優(yōu)質(zhì)護理要求制定護士績效考核制度方案，有激勵措施及落實。以護理服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度為核心，績效考核結(jié)果與護士獎金分配，職稱晉升，獎勵評優(yōu)，學(xué)習(xí)進修結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬（5分）查看病區(qū)獎金分配記錄，詢問不同層級護士對績效考核制度的滿意程度（4分）9分未做到或護士不滿意扣0.5分□績效考核制度及方案□病情獎金分配記錄表，護士簽名□有□無□詢問3名不同層級護士對績效考核的滿意度護士：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意護師：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意主管護師：非常滿意5-4-3-2-1非常不滿意存在問題：護理安全（15分）有護理質(zhì)量與安全管理制度、改進方案提問護士長或一名護士患者安全目標(biāo)的內(nèi)容及具體措施，是否熟練掌握（1分）隨機抽查2名必須使用腕帶的患者，督導(dǎo)是否落實身份識別制度（1分）提問一名護士在標(biāo)本采集，給藥，輸血或血制品是采取的核對程序是否符合要求，督導(dǎo)一名護士在實際執(zhí)行護理操作時是否落實查對制度（2分）提問護士長或一名護士一項應(yīng)急預(yù)案是否熟練掌握（1分）查閱護理不良事件登記本，護理安全分析會記錄本，過程記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，原因分析到位，采取措施有效（2分）查閱3份有墜床跌倒或壓瘡風(fēng)險風(fēng)險患者病歷，督導(dǎo)是否正確使用高危評估單，壓瘡評估單和相應(yīng)的安全警示標(biāo)示（3分）查閱危急值登記本，檢查是否落實危急值管理制度（2分）隨機抽查2份手術(shù)護理記錄單或介入手術(shù)記錄單，檢查是否落實轉(zhuǎn)科登記制度，查閱患者轉(zhuǎn)運登記本（2分）15分一項不合要求或不熟知扣0.5分□護理質(zhì)量與安全管理制度、改進方案□患者安全目標(biāo)，提問護士□落實患者身份識別制度：□是□否□查對制度，提問護士督導(dǎo)操作護士，項目□應(yīng)急預(yù)案，詢問護士□不良事件登記本上月上報不良事件件，原因分析及防范措施是否到位□是□否□是否有跌倒墜床壓瘡風(fēng)險評估表□是□否□高危評估單□壓瘡評估單□安全警示標(biāo)識□危急值登記本□手術(shù)護理登記單□介入手術(shù)護理記錄單□患者轉(zhuǎn)運登記本存在問題：項目評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分方法督查內(nèi)容及存在問題扣分實得分質(zhì)量跟蹤及時間、簽名掌握重點患者情況（14分）隨機抽查1名危重或一級護理患者、查閱病歷和訪談患者，查看患者護理級別與病情，自理能力是否相符（1分）患者一般資料（床號、姓名、年齡、文化程度、社會背景、行為習(xí)慣和宗教信仰）(1分)主要診斷（1分）主要病情：主要原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等（2分）治療措施：主要用藥，處置及目的，手術(shù)名稱及日期（2分）主要輔助檢查陽性結(jié)果（1分）病情觀察重點（2分）主要護理問題：疾病、安全、心理等及護理措施（2分）查閱危重患者登記本（2分）12分一項不符合要求扣0.5分患者護理級別與病情、自理能力相符□是□否護士長對患者病情掌握情況：一般資料：：床患者，姓名：性別：年齡：□文化程度□社會背景□行為習(xí)慣□宗教信仰主要診斷：主要病情：□住院原因□目前身體狀況□臨床表現(xiàn)□飲食□睡眠□活動情況□大小便□心理狀態(tài)□治療措施□主要用藥，處置及目的手術(shù)名稱及日期：5.□主要輔助檢查陽性結(jié)果6.□病情的觀察重點7.□護理問題□護理措施□護理查房記錄本存在問題：患者滿意度（11分）隨機詢問2名患者，是否知曉護士長，護士長深入病房情況，對護士長工作是否滿意（4分）患者滿意度調(diào)查表每月不少于病區(qū)核定床位的50%，調(diào)查資料可信度高，有可持續(xù)改進的措施（2分）查閱公休座談會記錄本，每月召開一次，認(rèn)真聽取患者意見，積極整改，及時反饋（2分）患者意見本記錄內(nèi)容真實準(zhǔn)確，處理及時得當(dāng)（2分）正確患者對護理工作的意見。13分一項不符合要求扣0.5分知曉護士長□是□否護士長是否經(jīng)常深入病房