膿毒性休克的抗感染策略

膿毒性休克的抗感染策略

TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物進(jìn)行治療TextorisJ等對膿毒性休克的抗菌治療進(jìn)行綜述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克的抗菌治療策略經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇膿毒性休克的抗菌治療流程123懷疑或確診為膿毒性休克的患者，在經(jīng)驗(yàn)性給藥前應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測膿毒性休克患者的抗菌治療4迅速、廣譜經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案評估患者情況，停止抗菌治療TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克的病原學(xué)檢測在開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測血培養(yǎng)時(shí)至少采集兩個(gè)不同部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測：經(jīng)皮采集的血標(biāo)本及經(jīng)靜脈插管采集的血標(biāo)本(除非靜脈插管時(shí)間<3-5天)血培養(yǎng)結(jié)果陽性有助于確定導(dǎo)致感染的病原體其他部位的標(biāo)本采集(尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物及其他體液)應(yīng)在抗菌治療前盡快進(jìn)行。除非患者情況不允許，如腦膜炎球菌敗血癥伴爆發(fā)性紫癜的患者尿液標(biāo)本需檢測嗜肺軍團(tuán)菌TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克的抗菌治療策略—降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染患者，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克起始治療時(shí)間1h6h24h伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除的疑似感染患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者，且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患者，且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除膿毒性休克患者應(yīng)在診斷后1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324診斷后1h內(nèi)診斷后6-8h內(nèi)診斷后24h內(nèi)病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52延遲或不適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療顯著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降延遲治療的時(shí)間越長，患者存活率越低研究顯示，重癥膿毒癥及膿毒性休克患者在診斷后1h內(nèi)給予抗菌治療能提高患者存活率診斷后抗菌治療時(shí)間每延遲1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延遲10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324膿毒性休克的抗菌治療策略經(jīng)驗(yàn)性治療膿毒性休克的藥物選擇選擇膿毒性休克經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的四大因素宿主特點(diǎn)藥物PK/PD感染部位當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)宿主特點(diǎn)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療當(dāng)?shù)囟嘀啬退?MDR)致病菌檢出率高免疫抑制健康護(hù)理相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：2天≤入院時(shí)間<21天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行靜脈注射或傷口護(hù)理；30天內(nèi)接受透析治療；家庭成員中有MDR致病菌感染患者NOYES對假單胞菌無抗菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥物休克體征入住ICU時(shí)間<5天聯(lián)用阿米卡星或環(huán)丙沙星(患者存在腎功能衰竭)聯(lián)用慶大霉素或氟喹諾酮(患者存在腎功能衰竭)懷疑MRSA感染時(shí)，聯(lián)用糖肽類或利奈唑胺(患者存在腎功能衰竭)≥5天+根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療、入院時(shí)間>5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高達(dá)63%百分比TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)感染部位選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物-1感染部位主要致病菌檢出率(%)推薦藥物尿路感染(重度急性腎盂腎炎)腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌腸球菌屬葡萄球菌屬60-70408154頭孢曲松或頭孢他啶(如懷疑銅綠假單胞菌感染)±氨基糖苷類腹腔膿毒癥G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌G+菌腸球菌屬厭氧菌擬桿菌屬真菌6040303020302020厄他培南(如不存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn))抗假單胞菌三/四代頭孢菌素+甲硝唑亞胺培南或多利培南(高風(fēng)險(xiǎn)患者)±氟康唑±氨基糖苷類(如發(fā)生休克)TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)感染部位選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物-2感染部位主要致病菌檢出率(%)推薦藥物院內(nèi)肺炎腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌30-4017-307-153-54-6抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類±氨基糖苷類±糖肽類或利奈唑胺(懷疑MRSA感染)肺炎(不伴MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn))金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌其他G-菌厭氧菌45920204無抗假單胞菌活性的三代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)感染部位選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物-3感染部位主要致病菌檢出率(%)推薦藥物皮膚感染鏈球菌屬葡萄球菌屬厭氧菌G-菌40303010-20β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦二代頭孢菌素(如頭孢西丁)碳青霉烯導(dǎo)管相關(guān)性血流感染葡萄球菌屬腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌503010-15糖肽類或利奈唑胺+抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類院內(nèi)腦膜炎G-菌不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬鏈球菌屬腦膜炎奈瑟菌603020101美羅培南+糖肽類或利奈唑胺TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，有助于臨床醫(yī)生處方適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療藥物局部地區(qū)的耐藥監(jiān)測有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在MDR致病菌感染且隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變，耐藥監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床指南的修訂TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324多因素影響抗菌藥物在膿毒性休克患者體內(nèi)的PK/PD膿毒性休克大量液體輸注體重明顯改變白蛋白下降水腫低血細(xì)胞容積分布容積藥物清除半衰期藥物清除率毛細(xì)血管滲透性增加患者因素藥物PK/PD改變TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根據(jù)藥物PK/PD選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物藥物推薦給藥方案氨基糖苷類氨基糖苷類是一類濃度依賴性抗菌藥物，氨基糖苷類在膿毒癥患者體內(nèi)的分布容積增加，峰值血藥濃度下降。但是，由于患者腎臟清除率下降可能增加腎毒性的發(fā)生。因此，對于膿毒癥患者，建議一天一次給藥，給藥時(shí)間不超過3天β-內(nèi)酰胺類為獲得最佳殺菌效應(yīng)，對于膿毒癥患者，要求T>MIC時(shí)間達(dá)100%?？赏ㄟ^連續(xù)輸注延長T>MIC時(shí)間氟喹諾酮類為獲得最佳殺菌效應(yīng)，對于膿毒癥患者，要求獲得較高的AUC/MIC值(>125或>250，取決于所選擇的抗菌藥物)?？赏ㄟ^增加給藥劑量獲得更高的AUC/MIC值萬古霉素可連續(xù)輸注，當(dāng)患者存在腎功能損害時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量此外，對于重癥感染患者，還需要考慮藥物在組織中所能達(dá)到的藥物濃度TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有較好的

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)對20例重癥膿毒癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)評估藥代參數(shù)亞胺培南(1g給藥30min)美羅培南(1g給藥30min)P值Cmax(mg/L)90.1±50.946.6±14.6P<0.01AUC(mg·h/L)216.5±86.399.5±23.9P<0.01Cmax:最大血藥濃度；AUC:時(shí)間-濃度曲線下面積研究顯示，亞胺培南在重癥膿毒癥患者體內(nèi)具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；這種差異與亞胺培南在此類患者體內(nèi)獲得更長的T>MIC時(shí)間密切相關(guān)研究者認(rèn)為，雖然部分研究顯示，美羅培南對G-菌的體外抗菌活性更強(qiáng)，但亞胺培南更好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使兩者的優(yōu)勢達(dá)到平衡RodloffACetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2006;58:916–929T>MIC時(shí)間是評估亞胺培南PK/PD的重要參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性藥物AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B時(shí)間依賴性藥物T>MICβ-內(nèi)酰胺類、克林霉素、利奈唑胺及大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種時(shí)間依賴性且

具有明顯的抗生素后效應(yīng)(PAE)AUC24/MIC阿齊霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類、鏈陽性菌素、酮類酯類及氟康唑汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年版:73-75治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-752.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787專家認(rèn)為β內(nèi)酰胺類藥物治療粒缺伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)維持T>MIC時(shí)間達(dá)66%-100%部分研究顯示，對于耐藥菌感染，當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時(shí)間達(dá)90%-100%時(shí)可獲得殺菌效應(yīng)延長T>MIC時(shí)間可獲得更好的療效延長亞胺培南T>MIC時(shí)間可獲得更好的療效延長亞胺培南給藥時(shí)間可增加T>MIC時(shí)間當(dāng)MIC=1mg/L時(shí)，亞胺培南1g2h輸注T>4ⅹMIC的時(shí)間達(dá)給藥間期93%以上%T>4ⅹMIC亞胺培南P<0.05P<0.05P<0.05JaruraTanasirikulSeTal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560–563.對比亞胺培南2h或0.5h輸注VAP患者體內(nèi)血藥濃度>MIC的時(shí)間延長亞胺培南給藥時(shí)間，可增加獲得

%100T>MIC的患者百分比患者百分比(%)GFR(mL/min)120min60min30min對連續(xù)入選的57例采用亞胺培南治療的粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者的回顧性分析，圖中數(shù)據(jù)為亞胺培南750mgq6h不同給藥時(shí)間在粒缺伴發(fā)熱血液惡性腫瘤患者體內(nèi)獲得%100T>MIC(MIC=1mg/L)的患者百分比當(dāng)GFR=100mL/min時(shí)，延長亞胺培南給藥時(shí)間(750mgq6h給藥120min)獲得100%T>MIC的患者達(dá)90%LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療聯(lián)合治療可增加抗菌藥物的抗菌譜，增加藥物抗菌活性，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生對于銅綠假單胞菌感染，指南推薦聯(lián)合治療對懷疑MDR致病菌感染的膿毒性休克患者，建議聯(lián)合治療，以增加經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的抗菌譜研究顯示，聯(lián)合治療可降低膿毒性休克患者的28天病死率TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動(dòng)桿菌的協(xié)同作用最好百分比亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合出現(xiàn)協(xié)同作用的菌株達(dá)32.5%N=40株+頭孢哌酮/舒巴坦KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246隨機(jī)篩選40株自臨床標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌，評估碳青霉烯類藥物與其他類抗菌藥物聯(lián)合治療的效應(yīng)。采用部分抑菌濃度(FIC)作為聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷依據(jù)：FIC≤0.5協(xié)同；0.5<FIC≤4相加；FIC>4拮抗死亡率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率一項(xiàng)對2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析亞胺培南與氨基糖苷類聯(lián)合，對銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)