瘧疾臨床診斷

2024/5/301瘧疾臨床診斷與鑒別診斷2024/5/302一、原則和標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，予以診斷。2024/5/303（二）診斷依據(jù)

1．流行病學(xué)史曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近二周內(nèi)有輸血史。2024/5/3042．臨床表現(xiàn)（1）典型的臨床表現(xiàn)呈周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀。（2）具有發(fā)冷發(fā)熱出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。2024/5/3053．假定性治療用抗瘧藥作假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制。4．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲。其蟲種有間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲等4種。（2）瘧原蟲抗原檢測(cè)陽性（推薦快速診斷試劑盒方法）。2024/5/306(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

帶蟲者無臨床癥狀，同時(shí)符合(二)4.(1)2.

疑似病例應(yīng)同時(shí)符合(二)1.和(二)2.(2)。3.

臨床診斷病例具備下列之一者：(1)

應(yīng)同時(shí)符合(二)1和(二)2（1）；(2)

應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(2)和(二)3。2024/5/307

4.確診病例具備下列之一者：

(1)應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(1)；(2)應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(2)；(3)應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(2)和(二)4.(1)；(4)應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(2)和(二)4.(2)。2024/5/308二、臨床診斷（一）體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后急劇下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2~4小時(shí)測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則往往發(fā)現(xiàn)夜間的體溫降至正?；蛟诔匾韵?，此點(diǎn)十分重要。（二）多數(shù)病例在發(fā)燒前有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒存在。（三）發(fā)作有定時(shí)，發(fā)熱期與無熱期交迭出現(xiàn)，且有一定規(guī)律可循。2024/5/309（四）病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無力和略有不適外，一般狀態(tài)良好。（五）發(fā)病多見于中午前后，罕有在夜間發(fā)作者。（六）臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)若干次發(fā)作后，又漸次減輕，有自愈趨勢(shì)。（七）有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符。（八）脾臟腫大，程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝腫大。2024/5/3010在臨床上遇有下列情況者，可疑為瘧疾，并作進(jìn)一步檢查。

（一）病人生活在疫區(qū)或去過疫區(qū)，有感染瘧疾的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者。（二）發(fā)熱呈間歇性，各種癥狀有規(guī)律地每天、隔天或隔兩天出現(xiàn)一次。（三）貧血。白細(xì)胞數(shù)接近正常或偏低，大單核比率增高，白細(xì)胞內(nèi)查見瘧色素顆粒。（四）脾腫大，有觸痛，偶伴肝膽區(qū)觸痛。發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時(shí)在脾腫前即有脾觸痛。（五）投以抗瘧藥后癥狀很快消失。2024/5/3011嬰幼兒，惡性瘧，以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查始能確定診斷。2024/5/3012

三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

（一）病原學(xué)檢測(cè)檢出瘧疾的病原體─瘧原蟲，是明確診斷的最直接證據(jù)。目前常用的厚、薄血膜法，由于具有操作簡(jiǎn)便、敏感、價(jià)廉和可鑒別蟲種等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于瘧疾的病原學(xué)診斷已近一個(gè)世紀(jì)，且仍是目前最常用的方法之一。2024/5/3013

（二）免疫學(xué)檢測(cè)

1．瘧原蟲抗體的檢測(cè)目前用得較多的是IFA2．瘧原蟲抗原的檢測(cè)（1）ELISA雙抗體夾心法（2）基于檢測(cè)抗富組氨酸蛋白－Ⅱ（HRP-II）抗原的快速診斷方法2024/5/3014

（三）PCR

PCR檢測(cè)特異性強(qiáng),敏感性優(yōu)于鏡檢,其靈敏度達(dá)4.4個(gè)原蟲/μl血，但假陽性率一般約為2%。2024/5/3015瘧疾診斷包括兩個(gè)層面的涵義，一是對(duì)于個(gè)案，對(duì)于零星病人的診斷，目的是明確診斷、提供治療；二是藉以進(jìn)行較大規(guī)?；虼笠?guī)模的瘧疾流行病學(xué)調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)傳染源、了解某地瘧疾的流行趨勢(shì)，為制定防治策略提供必要的資料。2024/5/3016

四、鑒別診斷（一）急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等綜合征。在瘧疾流行區(qū)，門診急性上呼吸道感染的患兒有可能誤診為瘧疾。鑒別要點(diǎn)：急性上呼吸道感染發(fā)病季節(jié)和明顯的突發(fā)性和群體性；發(fā)熱伴咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀；多次血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。2024/5/3017

（二）假性急腹癥在惡性瘧患者或間日瘧患者中，因腹腔神經(jīng)叢受累所致腹痛并不少見。此類患者常以腹痛為主訴而就診，易與闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔等急腹癥混淆。鑒別要點(diǎn)：瘧疾血涂片鏡檢瘧原蟲陽性，白細(xì)胞正?；蚱?；以抗瘧藥假定性治療后腹痛消失。對(duì)于多次血檢陰性或雖檢出瘧原蟲但抗瘧藥治療后腹痛仍不見減輕者，宜進(jìn)一步進(jìn)行外科學(xué)檢查。2024/5/3018

（三）附紅細(xì)胞體病

附紅細(xì)胞體簡(jiǎn)稱附紅體，寄生于人或動(dòng)物紅細(xì)胞表面、血漿及骨髓等處，以發(fā)熱，貧血，黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。由于其癥狀與瘧疾相似，且血檢時(shí)附紅體易與瘧原蟲混淆，應(yīng)注意鑒別。2024/5/3019

（四）巴貝西蟲病巴貝西蟲與瘧原蟲均寄生于紅細(xì)胞內(nèi)，其臨床表現(xiàn)極為相似，但巴貝西蟲多感染家畜，人體感染少見，且患病時(shí)原蟲血癥頗高，同一紅細(xì)胞可同時(shí)寄生4~8個(gè)發(fā)育不同步的蟲體，蟲體胞質(zhì)中無色素沉積，亦無配子體。2024/5/3020

早期急性血吸蟲病多數(shù)有間歇熱及弛張熱，發(fā)熱前常有畏寒，甚至寒戰(zhàn)。退熱時(shí)有大汗，并見肝脾腫大，若在瘧疾的流行區(qū)很容易混淆。鑒別的要點(diǎn)是：1．發(fā)病前數(shù)周必有疫水接觸史，如在江河湖灘收種農(nóng)作物、撈水草、積綠肥、搞副業(yè)生產(chǎn)、游泳、洗澡、摸魚等。2．接觸疫水后，當(dāng)時(shí)或短期內(nèi)在接觸部位出現(xiàn)粟?；螯S豆大的紅色丘疹，發(fā)癢，數(shù)天內(nèi)消失。3．常見食欲不振、腹脹、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，以及干咳而少痰，痰中可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞等。（五）血吸蟲病

2024/5/30214．肝腫大占90%以上，以左葉較明顯，僅半數(shù)輕度腫大。5．血象示白細(xì)胞總數(shù)在1萬以上，嗜酸粒細(xì)胞增加，一般在15%~30%之間，偶有高達(dá)90%者。6．肝功能異常中以血漿球蛋白的增高較明顯，以及與之有關(guān)的麝香草酚濁度試驗(yàn)或絮狀試驗(yàn)與腦磷脂絮狀反應(yīng)陽性。7．尾蚴膜反應(yīng)和卵沉淀試驗(yàn)陽性，發(fā)病不久糞檢多數(shù)可查獲蟲卵。2024/5/3022

（六）絲蟲病

常與瘧疾混合存在。絲蟲病人在疲勞后，突然出現(xiàn)畏寒和寒戰(zhàn)，體溫升至38~39℃之間，有頭昏、頭痛、四肢乏力、全身酸痛及惡心嘔吐等癥狀，即的謂“絲蟲熱”，持續(xù)2~5天自愈，鑒別要點(diǎn)是發(fā)熱不高，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，無貧血和脾腫大，多數(shù)既往有每隔數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次的歷史。細(xì)詢則常有離心性淋巴管炎，即俗稱“流火”史的存在，血檢微絲蚴多為陽性。2024/5/3023

（七）黑熱病

早期常有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但發(fā)熱一般不規(guī)則，紅細(xì)胞不明顯減少，白細(xì)胞降至1，500~3，500之間，血小板亦常減少到40×109~80×109/L萬，有出血傾向等癥狀。麝香草酚濁度試驗(yàn)常出現(xiàn)早期陽性，在20單位以上，經(jīng)時(shí)稍久則球蛋白試驗(yàn)、醛凝試驗(yàn)及銻劑試驗(yàn)明顯陽性，骨髓穿刺可查到利杜體。2024/5/3024

（八）病毒性肝炎

無黃疸性和黃疸前期患者易與瘧疾初發(fā)混淆。瘧疾的頭痛常為全頭痛，尤以額部為甚，而肝炎的頭痛常在枕部且向頸部放射。肝痛較瘧疾明顯。血沉正?；蚱?，瘧疾則正常或偏快。消化不良及腹瀉等較瘧疾為多見，出現(xiàn)黃疸時(shí)膽紅質(zhì)定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，瘧疾一般呈間接反應(yīng)，肝功能試驗(yàn)有明顯異常。2024/5/3025（九）阿米巴性肝膿腫

此病只有肝腫而無脾腫，熱型不規(guī)則。常大量出汗，尤以黃昏為甚，且與退熱無關(guān)。除肝有壓痛外，常有右肩、右下胸或右上腹鈍性沉垂痛，向左翻身時(shí)疼痛增劇，在肝區(qū)的胸廓加壓時(shí)可引起疼痛。白細(xì)胞顯著增多，中性粒細(xì)胞增高而大單核不多，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。

2024/5/3026（十）傷寒

部分惡性瘧病例見相對(duì)緩脈，更易誤診。增加測(cè)量體溫次數(shù)，則見瘧疾的體溫可短暫降至正常或常溫以下，傷寒則否。數(shù)天后瘧疾的發(fā)作與間歇日益明顯，傷寒的中毒癥狀加劇但體溫不下降，以后大便培養(yǎng)和傷寒凝集反應(yīng)陽性，血檢瘧原蟲陰性，抗瘧藥試驗(yàn)性治療無效。2024/5/3027

（十一）菌血癥

因體溫迅速升得很高，伴寒戰(zhàn)、出汗和頭痛而與瘧疾相似，但體溫上升無一定時(shí)間，一天內(nèi)可上下幾次，瘧疾的體溫則多于上午前后上升，且發(fā)作有定時(shí)，此外，菌血癥病人一般可發(fā)現(xiàn)炎癥病灶或感染原因，血培養(yǎng)病原菌陽性，且白細(xì)胞顯著增多。2024/5/3028

（十二）布魯氏菌病

以高熱期與無熱期相交替的波浪熱易與瘧疾混淆。此病的體溫每天升高，連續(xù)1~2周，無熱期長(zhǎng)短不一，衰竭性出汗多見于夜間且與體溫關(guān)系不大，盡管體溫很高，多數(shù)病例照常工作，食欲不減，且無頭痛。瘧疾在發(fā)作時(shí)通常臥床不起，頭痛劇烈，衰竭無力。以后此病可見一系列神經(jīng)癥狀，如難忍的神經(jīng)痛，脊神經(jīng)根炎，以及因關(guān)節(jié)痛而取強(qiáng)迫體位。男子生殖器官常受累。在牧區(qū)以及與病畜有接觸的單位，遇有癥狀相似不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)盡速血檢瘧原蟲，并作皮內(nèi)和血清學(xué)試驗(yàn)。2024/5/3029

（十三）鉤端螺旋體病

具有黃疸和出血的典型病例不難鑒別，容易誤診的是沒有黃疸和皮疹。體溫呈弛張熱和肝脾腫大的散發(fā)病例，有別于瘧疾的主要特點(diǎn)是：多數(shù)僅見畏寒，殊少反復(fù)寒戰(zhàn)，體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，鮮見間歇熱。眼結(jié)膜充血，腓腸肌痛和壓痛，淋巴