主動脈夾層的急救護理

主動脈夾層的急救護理單擊此處添加副標題XXCONTENTS主動脈夾層概述01主動脈夾層的病情觀察02主動脈夾層的癥狀03主動脈夾層的臨床護理04目錄01主動脈夾層概述

本病少見，發(fā)病率每年為十萬分之一至二十萬分之一，高峰年齡是50～70歲，男女比例約2～3:1。65%～70%在急性期死于心臟壓塞、心律失常等，故早期診斷和治療非常必要。

主動脈夾層進展迅速，未經(jīng)過及時治療者死亡率極高，33%在24小時內(nèi)死亡，48小時內(nèi)每小時病死率增加1%~2%，80%患者在一周內(nèi)死亡，75%患者死于主動脈破裂。主動脈夾層的早期診斷、早期治療對預(yù)后有很大的影響。

主動脈夾層（aorticdissection）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aorticdissectinghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。

由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。主動脈夾層是什么？本病多急劇發(fā)病，65%—75%病人在急性期內(nèi)（2周內(nèi)）主動脈夾層是什么？主動脈夾層分型Debakey分型根據(jù)破口位置及夾層累及范圍，分為三型。I型：破口位于主動脈瓣上5厘米內(nèi)，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈。II型：破口位置通I型相同，夾層僅限于升主動脈。III型：破口位于左側(cè)鎖骨下動脈開口以遠2～5厘米，向遠端累及至髂動脈。主動脈夾層分型Stanford分型根據(jù)手術(shù)的需要分為A、B兩型。A型：破口位于升主動脈，適合急診外科手術(shù)。B型：夾層病變局限于腹主動脈或髂動脈，可先內(nèi)科治療，再開放手術(shù)或腔內(nèi)治療。主動脈夾層分型02主動脈夾層的癥狀典型癥狀

劇烈胸痛是主動脈夾層患者最為普遍的臨床表現(xiàn)，其導(dǎo)致的疼痛常被描述為撕裂樣或刀割樣持續(xù)性難以忍受的銳痛。疼痛的部位和性質(zhì)可提示主動脈夾層破口的部位及進展情況，一發(fā)作即達高峰的劇烈胸痛(撕裂樣痛)，且隨著夾層進一步發(fā)展，疼痛部位可發(fā)生相應(yīng)變化。近端主動脈夾層疼痛部位常位于胸骨后，遠端主動脈夾層部位常位于兩肩胛骨之間。

大多數(shù)病人合并高血壓，且兩上肢或上下肢血壓相差較大，如果出現(xiàn)心臟壓塞、血胸或冠狀動脈血受阻而引起心肌梗死，則可能出現(xiàn)低血壓夾層破裂，表現(xiàn)為嚴重的休克。其他癥狀夾層累及無名動脈或左頸總動脈可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，3％~6％的患者發(fā)生腦血管意外，患者表現(xiàn)為暈厥或意識障礙；夾層影響脊髓動脈灌注時，脊髓局部缺血或壞死可導(dǎo)致下肢輕癱或截癱。夾層累及一側(cè)或雙側(cè)腎動脈可有血尿、無尿、嚴重高血壓，甚至腎功能衰竭。夾層累及腹腔干、腸系膜上及腸系膜下動脈時可引起胃腸道缺血表現(xiàn)，如急腹癥和腸壞死，部分患者表現(xiàn)為黑便或血便，有時腹腔動脈受累引起肝臟或脾臟梗死。夾層累及下肢動脈時可出現(xiàn)急性下肢缺血癥狀，如疼痛、無脈，甚至下肢缺血、壞死等。并發(fā)癥心源性休克

夾層導(dǎo)致主動脈根部擴張、主動脈瓣對合不良等可引起主動脈瓣關(guān)閉不全，輕者無明顯臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)心力衰竭，甚至心源性休克。心包積液

夾層假腔滲漏或夾層破入心包，可引起心包積液或心包壓塞，發(fā)生率約為17.7％。心力衰竭

急性主動脈瓣關(guān)閉不全、急性心肌缺血或梗死及心包壓塞，常表現(xiàn)為心力衰竭。腎衰竭

累計一側(cè)或者雙側(cè)腎動脈，可引起少尿、無尿，嚴重時可引起腎功能衰竭等。03主動脈夾層的病情觀察病情觀察要點疼痛疼痛強度：疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受;疼痛性質(zhì)呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)。疼痛部位：前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛多見于遠端的夾層，近端和遠端夾層可同時感到前胸和后背的疼痛，若無后面肩胛間區(qū)疼痛，則可排除遠端夾層，因為遠端夾層的病人90%以上有后背疼痛;頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。疼痛范圍：疼痛可由起始處移向其他部位，往往是沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛，約70%的病人具有這一特征。并因夾層血腫范圍的擴大而引起主動脈各分支的鄰近器官的功能障礙。疼痛常為持續(xù)性：有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，若疼痛消失后又反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕主動脈夾層又繼續(xù)擴展并有向外破裂的危險;少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。主動脈夾層臨床表現(xiàn)取決于主動脈夾層的部位、范圍、程度及主動脈分支受累的情況，有無瓣膜關(guān)閉不全及向外破裂的并發(fā)癥。病情觀察要點高血壓

約有1/3的患者因劇痛而出現(xiàn)休克外貌，顏面蒼白，大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高血壓和休克曾不平行的關(guān)系。約有80%～90%以上的遠端夾層和部分近端夾層有高血壓。不少病人原有高血壓者起病后疼痛使血壓更高。

病情觀察要點夾層破裂或壓迫癥狀

心血管系統(tǒng)：①主動脈瓣反流：主動脈瓣反流是近端主動脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強弱變化。根據(jù)返流程度的不同，主動脈瓣關(guān)閉不全的其他外周血管征也可出現(xiàn)，如脈壓增寬或水沖脈等，急性嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全可出現(xiàn)心力衰竭[3]。②脈搏異常：近端夾層者有半數(shù)可累及頭臂血管，少數(shù)遠端夾層可累及左鎖骨下動脈和股動脈，出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強弱不等，或兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別，或上下肢血壓差距減小等血管阻塞征象。③其他心血管受損表現(xiàn)：夾層累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死;血腫壓迫上腔靜脈，可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征;夾層血腫破裂到心包腔時，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡。神經(jīng)系統(tǒng)：夾層血腫沿著無名動脈或頸總動脈向上擴展或累及肋間動脈、椎動脈，可出現(xiàn)頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷;壓迫喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲嘶;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)霍納(Horner)綜合征等。消化系統(tǒng)：夾層累及腹主動脈及其分支，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn);夾層血腫壓迫食管，則出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血;血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動脈，可引起腰痛及血尿。腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。護理病情觀察1、測量四肢血壓，觀察頸、肱、橈及股動脈的搏動情況。（如動脈搏動消失或兩側(cè)強度不同，或兩臂血壓明顯不一。）2、嚴密觀察心率、心律、脈搏、呼吸及血壓和出入量變化，為醫(yī)生及時提供各種動態(tài)信息。3、嚴密觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等，胸痛發(fā)作時應(yīng)立即通知醫(yī)生，行有效止痛。4、長期臥床的患者應(yīng)做好生活護理、保持口腔清潔及皮膚完整。每2h協(xié)助患者做下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。04主動脈夾層的臨床護理基礎(chǔ)護理患者住院后，絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。用藥護理硝普鈉經(jīng)靜脈微量泵泵入，使用時注意避光，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，每6小時更換一次。密切監(jiān)測血壓，視血壓調(diào)整泵速，以監(jiān)測到的健康血壓作為臨床用藥標準。盡早將血壓控制在100/60mmHg。用β受體阻滯劑將心率降至55～70次/分。疼痛護理護士要密切觀察疼痛的部位、強度、性質(zhì)及時間，發(fā)生變化及時報告。重視患者的主訴，多與患者溝通，分散其注意力。疼痛部位嚴禁按壓、拍打、熱敷。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡等，迅速解除疼痛及煩躁不安。轉(zhuǎn)運護理轉(zhuǎn)運前與患者和家屬做好解釋工作，得到理解和配合。提前通知電梯、檢查相關(guān)科室、收治病房，做好接待準備，縮短檢查、轉(zhuǎn)運的時間。轉(zhuǎn)