糖尿病大血管并發(fā)癥0301

糖尿病大血管并發(fā)癥糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理糖尿病心血管危險因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目

錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標2中國已成為糖尿病第一大國，防治形勢嚴峻2021年全球糖尿病患者到達3.71億，并造成480萬例糖尿病患者死亡；預計到2030年，全球糖尿病患者人數(shù)將超過5億。3糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾病微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變?中國2型糖尿病防治指南?〔2021〕.4糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率高中國醫(yī)學科學院學報.2002;24:447-451.中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告，主要為三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率分別為：并發(fā)癥患病率〔%〕53B研究顯示：

絕大多數(shù)糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常3B研究結果：單純罹患糖尿病的患者僅占27.9%，糖尿病合并高血壓的患者占30.1%，糖尿病合并血脂異常的患者占12.2%，糖尿病合并高血壓和血脂異常的患者占29.7%。絕大多數(shù)〔72.1%〕糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常61.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的主要原因5外周血管病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因１微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病患者確診時50%的患者已存在并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身7心腦血管疾病是糖尿病死亡的主要原因IDFDiabetesAtlas,4thed.InternationalDiabetesFederation2021.}65%8糖尿病截肢患者多合并大血管并發(fā)癥糖尿病足截肢患者合并癥情況糖尿病足截肢患者并發(fā)癥情況百分率〔%〕百分率〔%〕9有大血管并發(fā)癥的糖尿病患者醫(yī)療費用增加中國城市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)：我國大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費用187.5億元，其中治療并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費用為151.7億元,占總治療費用的81%1。陳興寶等人的研究顯示，2型糖尿病伴大血管并發(fā)癥患者的年治療費用是無并發(fā)癥患者的4.13倍2。年人直接醫(yī)療費用（元）103B研究顯示，血糖、血壓、血脂控制不理想3B研究顯示：超過一半患者的血糖控制不達標，僅有5.6%的患者血壓、血脂、血糖水平同時控制達標。DM患者達標百分率(%)11防治大血管并發(fā)癥勢在必行，刻不容緩糖尿病大血管并發(fā)癥危害嚴重，是糖尿病患者致死、致殘的主要原因大血管并發(fā)癥患病率高大血管并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用，增加社會經(jīng)濟負擔糖尿病綜合控制不理想12糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理糖尿病心血管危險因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目

錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標1314生活方式干預控制高血糖HbA1c＜7%或＜6.5%嚴格降壓＜130/80mmHg積極調脂LDL-C水平無CHD:＜2.6mmol/L有CHD:＜2.1mmol/L預防微血管并發(fā)癥降低大血管事件改善生活質量防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理中國2型糖尿病防治指南：

強調2型糖尿病患者應積極實施綜合管理策略大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯示包括生活方式干預、降血糖、降血壓、調脂和抗血小板等綜合治療〔標準治療〕是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風險的最有效措施。15UKPDS研究：

降低HbA1c可以降低心血管風險14%decreaseper1%reductioninHbA1cp<0.00010.5150567891011平均HbA1c風險比HbA1c每降低1%，致死和非致死性心梗的風險降低14%，p<0.00010.515056789101112%decreaseper1%reductioninHbA1cp=0.035平均HbA1c風險比HbA1c每降低1%，致死和非致死性卒中的風險降低12%，p=0.035UKPDS35.BMJ2000;321:405-1216UKPDS：

嚴格血壓控制降低大血管并發(fā)癥的風險和糖尿病死亡率UKPDS研究證明，嚴格血壓控制〔BP＜144/82mmHg〕與一般血壓控制〔BP＜154/87mmHg〕相比，降低卒中風險及糖尿病死亡率。糖尿病有關終點糖尿病有關死亡腦卒中微血管終點(p=0.0046)(p=0.019)(p=0.013)(p=0.0092)風險降低百分率（%）17HPS及CARDS研究：

調脂治療降低糖尿病患者CVD風險HPS研究1n=5963CARDS研究2n=2838主要心血管事件（%）32%主要心血管事件（%）22%HPS研究顯示，與撫慰劑組相比辛伐他汀組主要心血管事件風險降低22%1。CARDS研究顯示，與撫慰劑組相比阿托伐他汀組主要心血管事件風險降低32%2。18Steno-2研究：

多重危險因素干預顯著降低心血管事件和全因死亡風險多重危險因素干預措施：降糖、降壓、調脂及阿司匹林治療主要復合終點：復合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、

因PAD截肢或手術NEnglJMed2021;358:580-91.任何心血管事件累計發(fā)生率〔%〕累計死亡率〔%〕1920可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制合理應用抗血小板藥物對于改善患者心血管預后至關重要不可控性危險因素增齡男性性別早發(fā)心血管病家族史種族糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識.中華高血壓雜志.2021;18(12):1177-1183T2DM患者需干預多重心血管危險因素21檢測指標中國2型糖尿病防治指南1ADA糖尿病診療標準（2012）2HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6＜2.6合并冠心?。?.072型糖尿病患者血糖、血壓及血脂的控制目標糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理糖尿病心血管危險因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目

錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標22糖尿病心血管危險因素的篩查23糖尿病患者確診時及以后至少每年評估心血管病變的危險因素心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險因素腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫血壓和血脂的監(jiān)測血壓和血脂是兩個重要而且可以干預的心血管疾病風險因子對血壓和血脂進行監(jiān)測和控制達標，與血糖的監(jiān)測和控制達標同等重要血壓每次就診時自我監(jiān)測并定期記錄血脂每年至少一次〔LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C〕用調脂藥者定期評估24糖尿病心血管危險因素的控制——高血壓診斷切點收縮壓≥130mmHg和〔或〕舒張壓≥80mmHg患者就診應常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率25干預治療目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險起始：如果收縮壓≥130mmHg和〔或〕舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預控制目標：＜130/80mmHg，但不宜過低糖尿病心血管危險因素的控制——高血壓生活方式干預健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等26如生活方式干預3個月后血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，應開始藥物治療糖尿病心血管危險因素的控制——高血壓藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、平安性和依從性以及對代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用推薦以ACEI或ARB為根底的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑27降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑〔ACEI/ARB〕ACEI或ARB為糖尿病合并高血壓患者的初始降壓藥或根底用藥ACEI或ARB可改善動脈內皮功能，減少尿微量白蛋白，延緩腎臟損害的進展，因而在糖尿病合并高血壓患者的治療中具有獨特優(yōu)勢ACEI抑制血管緊張素轉換酶，對糖、脂代謝無不良影響目前不推薦兩者聯(lián)合應用28中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(8):614-618降壓藥物選擇的建議鈣拮抗劑〔CCB〕長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響可用作不能耐受ACEI/ARB治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或單用ACEI/ARB治療高血壓不能達標時的聯(lián)合用藥利尿劑不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物小劑量噻嗪類利尿劑對代謝的影響很小大劑量噻嗪類利尿劑可導致糖脂代謝紊亂、電解質失衡、高尿酸血癥和腎臟血流受損29中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(8):614-618降壓藥物選擇的建議β受體阻滯劑不推薦此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物對糖、脂代謝有潛在不良影響，可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感活性增高以及高血流動力狀態(tài)的患者α受體阻滯劑不推薦作為糖尿病合并高血壓患者的常規(guī)治療僅對重癥或頑固性高血壓，應用ACEI/ARB、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達標或不能耐受的T2DM患者，可考慮聯(lián)合應用此類藥物不良反響主要是體位性低血壓，應逐漸增加劑量并監(jiān)測立位血壓30中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(8):614-618降壓藥物聯(lián)合治療假設患者血壓水平超過目標值20/10mmHg，應直接啟動聯(lián)合治療〔B〕應用多種不同機制的降壓藥物聯(lián)合治療，達標率高，不良反響少，更有利于靶器官保護推薦啟動階段以ACEI或ARB為根底的聯(lián)合治療ACEI或ARB與CCB聯(lián)合治療有利于改善血管內皮功能，發(fā)揮更強的抗動脈粥樣硬化作用ACEI或ARB與CCB聯(lián)合治療血壓仍不能達標時，可在此根底上加用小劑量噻嗪類利尿劑如果患者存在冠心病或心力衰竭，可考慮聯(lián)合應用選擇性的β受體阻滯劑31中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(8):614-618糖尿病患者合并高血壓用藥診治流程32中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(8):614-618注：eGFR：腎小球濾過率估計值；

1mmHg=0.133kPa

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑

ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

CCB：鈣拮抗劑糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂〔包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C〕2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預治療，包括：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等33糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常降低LDL-C作為首要目標如無禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥嚴格遵循指南，使LDL-C控制達標34糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常35沒有心血管疾病年齡>40歲，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀類40歲以下者，同時存在其他心血管疾病危險因素他汀類甘油三酯濃度超過4.5mmol/L先用貝特類藥物他汀類藥物治療后LDL-C已達標，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用貝特類無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調脂藥物糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常36中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(9):700-703高LDL-C血癥的治療流程糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常37混合性高脂血癥(高LDL-C+高TG)的治療流程中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(9):700-703糖尿病心血管危險因素的控制——血脂異常2型糖尿病患者調脂治療中應注意的假設干問題：提倡標準使用調脂藥調脂藥劑量與療效：不宜片面追求達標而過度增大藥物劑量，必要時他汀類可與其他調脂藥合用聯(lián)合用藥：T2DM患者常見混合性高脂血癥，為提高達標率多需聯(lián)合應用不同類型的調脂藥，包括：他汀類和貝特類聯(lián)用：適用于混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類藥物治療后未達標者他汀類和依折麥布聯(lián)用：適用于單用他汀類調脂藥治療后LDL-C仍未達標者應堅持長期調脂治療，可使患者更大獲益加強血脂異?；颊叩慕】到逃凸芾?8中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識.中華內分泌代謝雜志.2021;28(9):700-703糖尿病心血管危險因素的控制——抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風險增加糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因阿司匹林可有效預防可以有效預防包括卒中、心梗在內的心腦血管事件已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級預防和二級預防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議長期使用阿司匹林時的最佳劑量為75-100mg/天，以減少消化道損傷39心血管風險評估40高危心血管風險10年心血管風險>10%，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）中危心血管風險有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無危險因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風險5%～10%的患者低危心血管風險男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風險<5%41二級預防具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75~150mg/d作為二級預防措施一級預防具有高危心血管風險患者：應服用小劑量（75~150mg/d）阿司匹林具有中危心血管風險患者：可考慮使用小劑量阿司匹林（75~150mg/d）低危心血管風險成人糖尿病患者：不推薦阿司匹林抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦4221歲以下人群不推薦應用阿司匹林已有心血管疾病且對阿司匹林過敏者可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年替代治療藥物其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑43糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理糖尿病心血管危險因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目

錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標44糖尿病下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)患者無病癥，僅10%～20%患者有間歇性跛行45糖尿病下肢血管病變的特點低診斷率50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率〔使用率〕抗血小板藥物〔59.3%〕、他汀類藥物〔20.3%〕、硝酸鹽類〔24.1%〕、ACEI或ARB類藥物〔41.3%〕高致殘率和死亡率導致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風險相當46糖尿病周圍動脈疾病的篩查路徑注：ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾肱指數(shù)；PAD：周圍動脈疾病47靜息ABI≤0.90無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg診斷為嚴重肢體缺血ABI>1.3提示動脈有鈣化，應進一步檢查48PAD的診斷PAD的分類與分期Fontaine

分期Rutherford

分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失49PAD的治療目的和原那么50治療目的改善患者下肢缺血癥降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險治療原則控制高血糖、高血壓糾正血脂異常阿司匹林治療戒煙和限制酒精攝入PAD的治療方法51間歇性跛行患者鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉使用血管擴張劑前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等成型術介入治療血管外科成型術外科手術血管旁路手術交感神經(jīng)切除術糖尿病大血管并發(fā)癥的危害防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理糖尿病心血管危險因素的篩查與控制糖尿病下肢血管病變的診斷及治療目

錄防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標52血糖水平與心血管并發(fā)癥呈線性相關95783名受試者隨訪12.4年，共發(fā)生3707例心血管事件DiabetesCare.1999Feb;22(2):233-40發(fā)生心血管事件的相對風險53DCCT/EDIC研究：1型糖尿病患者早期強化治療降低心血管事件的發(fā)生風險強化治療組全部事先定義的心血管終點相對危險下降42％，P＝0.02強化治療組非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相對危險下降57％，P＝0.0254UKPDS研究中的3277名存活的患者參與了試驗后隨訪，其目的是明確早期改善血糖控制是否對大血管預后具有長期效應HolmanRR,etal.NEnglJMed.2021;359(15):1577-89.

1997年UKPDS結束所有糖尿病相關終點微血管疾病心肌梗死全因死亡P值0.0290.00990.0520.440.60.81.01.21.4P值0.0400.0010.010.0070.60.81.01.21.4相對風險相對風險2007年10年隨訪UKPDS10年隨訪研究

早期強化、長期控糖可使患者長期獲益55中晚期T2DM患者強化血糖干預難以獲益研究名稱患者平均年齡基線HbA1c（%）病史（年）

強化降糖組vs.常規(guī)降糖組ACCORD(n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和慢性心衰均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降ADVANCE(n=11,140)667.27復合主要終點顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT(n=1,791)609.411大血管事件發(fā)生風險無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異56中國2型糖尿病防治指南

二級預防策略：嚴格控制血糖來減少并發(fā)癥發(fā)生的風險本指南建議：在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者，采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險57中國2型糖尿病指南·2021版58生活方式干預一線治療藥物二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑二線治療藥物基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑三線治療藥物基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素四線治療藥物生活方式干預或GLP-1受體激動劑血糖不達標（HbA1c≥7.0%）則進入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑CharpentierG,etal.DiabeticMedicine2001;18(10):828-34.格列美脲聯(lián)合用藥，全面降糖效果更顯著一項多中心、隨機、雙盲的研究納入372例二甲雙胍單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機接受二甲雙胍＋撫慰劑(75例)、亞莫利?＋撫慰劑(150例)或亞莫利?＋二甲雙胍〔147例)治療，共20周血糖自基線的變化(mmol/L)亞莫利?1-6mgqd+二甲雙胍850mgtid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0

二甲雙胍850mgtid+安慰劑(n=75)HbA1C自基線的變化(%)

0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-2.4*0.8－2.6*1.1-0.74*0.07HbA1CFPGPPG*與二甲雙胍+安慰劑組相比：P<0.001聯(lián)合二甲雙胍格列美脲有效改善胰島素抵抗，低血糖風險小治療前治療后4.11.2亞莫利?組格列齊特組14.314.613.110.5（P<0.01）空腹胰島素(mU/L)楊敏等.實用醫(yī)學雜志.2021;25(13):2153-4.亞莫利?組格列齊特組543210低血糖（人次）156P<0.01入選104例，>60歲，新診斷的T2DM患者隨機