中醫(yī)醫(yī)案分析（頭暈）

中醫(yī)醫(yī)案分析（頭暈）1.劉某，女，71歲。初診：202*年10月12日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1年余?，F(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時(shí)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力，心煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)。舌淡，苔黃膩，脈滑。辨證：痰熱上擾心神。治則：清熱化痰，豁痰開(kāi)竅。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，炒白術(shù)10g，丹參15g，鉤藤30g，石決明30g，仙鶴草30g。7劑，水煎服，日一劑。按語(yǔ)：患者頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，口稍苦，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾，蒙蔽清竅。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡、黃芩二味，以引經(jīng)。柴芩溫膽湯以清熱化痰，半夏、竹茹；陳皮、枳實(shí)一溫一涼藥物相伍，加入鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng)。張師用藥不寒不燥，理氣化痰以和胃，痰濁得去則復(fù)其寧謐，諸藥合用，風(fēng)熄痰化。除了準(zhǔn)確的把握了痰熱內(nèi)生的病理因素，然須明白本病是在明確排除器質(zhì)性病變，判斷預(yù)后的基礎(chǔ)上加以辨證論治，但僅僅從一組癥候群中歸納分析出了痰熱上擾致眩，并未指出本病因肝氣郁結(jié)致膽失疏泄，肝氣橫逆克脾，鍵運(yùn)失司，脾不化精反化濕，聚而成痰，遂成膽郁痰擾癥。2.包某，女，65歲。初診：2011年6月13日。主訴：頭暈伴惡心嘔吐2周。現(xiàn)病史：2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有惡心嘔吐，吐白粘涎液，時(shí)有心慌、胸悶，患者頭暈時(shí)必須平躺，頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)，不欲睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，在家靜滴培他定、丹參針、碳酸氫鈉后緩解?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭暈微痛，不能久視物，納食可，口干口粘不欲飲水。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦右滑。辨證：脾虛飲停。治則：溫脾化飲。處方：小半夏加茯苓湯加減。方藥：半夏10g，云苓12g，炒白術(shù)15g，澤瀉30g，桂枝10g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日一劑。二診：患者服上方后諸癥稍減輕，現(xiàn)時(shí)有因惡心嘔吐引起頭暈，時(shí)有頭暈引起惡心嘔吐，全身乏力，畏寒，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑無(wú)力。以前時(shí)候胃脘部脹滿不適，需松腰帶才能緩解，現(xiàn)進(jìn)食后腹部脹滿減輕。予以中藥調(diào)方：方藥：黨參18g，半夏15g，厚樸10g，竹茹15g，僵蠶15g，茯神30g，遠(yuǎn)志10g，生龍骨30g，蘇葉12g，白礬10g（另包）分3次沖服。7劑，水煎服，日一劑。按語(yǔ)：本案眩暈，患者頭暈，伴有惡心嘔吐，吐白粘涎液，口干口粘不欲飲水，時(shí)有心慌、胸悶，苔白脈弦滑等，此心下有支飲無(wú)疑，陽(yáng)氣被遏，飲邪上犯，所以冒眩。脾失健運(yùn)，痰濕中阻，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。脾氣虛則津液不能上承，但體內(nèi)本不缺水，故出現(xiàn)口干口粘不欲飲水。漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，如《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”及“卒嘔吐心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！夺t(yī)門(mén)法律》云：金匱即從水精不四布，五精不并行之處以言其患，始先不覺(jué)，日積月累，水之精華，轉(zhuǎn)為渾濁，于是遂成痰飲，必先團(tuán)聚于呼吸大氣難到之處，其勢(shì)愈逆矣，痰飲之患，未有不從胃起著矣。若果脾胃虛寒，陽(yáng)氣痞塞，嘔吐涎沫者，宜溫其中。據(jù)“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之理，當(dāng)選澤瀉湯合小半夏加茯苓湯以治水飲。然二方利水之力較猛，恐飲去過(guò)速，內(nèi)傷心陽(yáng)，據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中用桂枝入心，辛溫助陽(yáng)，甘草甘溫益氣，再助心中陽(yáng)氣復(fù)生，二藥合用，辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)而陰濟(jì)，使心得以安寧。此處用桂枝甘草湯，意義頗深。一則防水飲凌心；二則防利水過(guò)度損傷陰液，采取陽(yáng)升陰長(zhǎng)，陽(yáng)中求陰之義；三則體現(xiàn)未病先防之思想。四則助心陽(yáng)驅(qū)散陰寒之水氣。三方合治，使得陰水得除，心陽(yáng)得復(fù)。二診患者頭暈好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胃脘脹滿，當(dāng)辨別虛實(shí)治之。觀患者進(jìn)食后腹脹減輕，身乏力等，可知為虛性腹脹。據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏人參湯主之”。此雖非發(fā)汗之后，但利水亦屬此類(lèi)。故取厚樸生姜半夏人參湯加減，應(yīng)手取效。從病因病機(jī)上分析，密切結(jié)合臨床癥狀，認(rèn)識(shí)到因脾虛水停，飲邪上犯導(dǎo)致脾無(wú)以升清，一則腦失所養(yǎng)，一則津不上承。另外準(zhǔn)備領(lǐng)悟到老師臨床辨證之思路及使用桂枝甘草湯之意義。3.李某，男，66歲。初診：202*年8月18日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2周?，F(xiàn)病史：2周來(lái)出現(xiàn)頭暈，心悸、胸悶，短氣，咳嗽，吐痰清稀，站立不穩(wěn)，起立位時(shí)頭暈加重，口干不欲飲，肢涼，眠差，納差，二便正常。舌淡紅，舌苔白滑，脈弦滑。有冠心病病史2年。辨證：心脾陽(yáng)虛，飲停心肺。治則：溫脾化飲，助心補(bǔ)陽(yáng)。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。方藥：茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)15g，甘草6g。7劑，水煎服，日一劑。隨訪：患者服上方后自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，自行取10劑煎服，現(xiàn)無(wú)頭暈，睡眠質(zhì)量明顯提高。按語(yǔ)：患者頭暈，心悸、短氣而咳，起立位時(shí)頭暈加重，總由心、脾陽(yáng)虛，水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，上凌無(wú)制為患，心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣因之上沖，則見(jiàn)心悸、短氣等心病證候，脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無(wú)處不到，停于胸脅，則見(jiàn)胸脅支滿；阻滯中焦，清陽(yáng)不升，則見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃簧狭栊姆?，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈滑皆為痰飲內(nèi)停之征?！督饏T.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“……心下有痰飲，胸脅支滿，目眩……苓桂術(shù)甘湯主之”。桂枝溫陽(yáng)化氣，茯苓健脾利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草合桂枝以辛甘化陽(yáng)，以囊助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力；合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水，四藥合用，溫陽(yáng)健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆。全方溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧。此方服后，小便增多，是飲從小便而去之征，正如《金匱要略》：“夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之”之意。脾陽(yáng)不足，水氣上沖，凌心射肺，引用條文，確切的說(shuō)應(yīng)為《傷寒論》條文67條“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖著，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，最后針對(duì)小便增多一癥，分析透徹，解釋恰如其分，本案旨在明白--，若逢一癥與條文論述相符病機(jī)相符即可大膽試用之。4.魏某，男，55歲。初診：202*年5月16日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2周?，F(xiàn)病史：2周前出現(xiàn)頭暈，面赤，口干而渴，煩躁，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，眠差，納差，小便黃，大便秘，平素飲酒，量多。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。辨證：（肝）腎陰不足。治則：滋補(bǔ)腎陰。處方：六味地黃湯加減。方藥：熟地黃15g，山茱萸（酒蒸）10g，山藥（生）15g，茯苓15g，牡丹皮9g，澤瀉9g，黃柏10g，蔓荊子15g，羌活10g，黨參15g，7劑，水煎服。按語(yǔ)：患者頭暈，老年男性，老年精衰勞倦傷陰，加之平素飲酒，量多，日久而使陰血暗耗，精血受虧，則上虛而致眩仆。方中熟地黃為滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥。山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固腎，共為臣藥。三藥配合，腎肝脾三陰并補(bǔ)，是為“三補(bǔ)”，澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉共泄腎濁，助真陰得復(fù)其位；丹皮清泄虛熱，并制山萸肉之溫澀。三藥稱(chēng)為“三泄”。六味合用，三補(bǔ)三瀉，其中補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”，是以補(bǔ)為主；故治之以六味地黃湯，肝、脾、腎三陰并補(bǔ)，壯水之主，以生精血，精血充足，則頭暈消失，口干、煩躁諸癥向愈。本案能夠結(jié)合患者年齡，根據(jù)癥狀，四診合參，分析出證屬肝腎陰虛，方用六味地黃丸加減，理法方藥分析恰當(dāng)，并詳細(xì)闡述了藥物的組方配伍特點(diǎn)，值得肯定，但未認(rèn)識(shí)到患者傾向濕熱體質(zhì)，方中特意加羌活、蔓荊子-濕，黃柏以清下焦之濕熱?！鹅`樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》說(shuō)：“上虛則眩?！?.李某，女，33歲。初診：202*年6月11日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1月?，F(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)頭暈，目眩，脅痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，頭痛，不寐，心煩易怒，納差，二便短少。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。辨證：肝郁血虛。治則：疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。處方：柴胡四物湯加減。方藥：柴胡10g，枳殼（炒）10g，黃芩12g，白芍（炒）15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，郁金（醋）15g，白術(shù)（炒）15g，磁石（煅）30g，茯苓15g，黨參15g，炙甘草10g，朱砂（沖服）2g。7劑，水煎服。二診：患者服上方后頭暈好轉(zhuǎn)已無(wú)脅痛及乳房脹痛。眠稍差，心煩急躁，時(shí)有陣發(fā)性烘熱汗出，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。方藥：守上方去柴胡，加川楝子9g、黃柏30g、仙靈脾15g、合歡皮30g。7劑水煎服。三診：患者服上方后諸證明顯好轉(zhuǎn)。按語(yǔ)：患者平素工作緊張，自感壓力較大，時(shí)感頭暈，目眩，脅痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，頭痛，不寐，心煩易怒，而肝為藏血之臟，性喜條達(dá)而主疏泄，體陰用陽(yáng)。若七情郁結(jié)，肝失條達(dá)，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，皆可使肝氣橫逆，脅痛，頭痛，目眩等證隨之而起。肝郁血虛則疏泄不利，所以月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛。此時(shí)疏肝解郁，固然是當(dāng)務(wù)之急，而養(yǎng)血柔肝，亦是不可偏廢之法。故取本方既有柴胡疏肝解郁，又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，雖為佐使之品，卻有襄贊之功。加磁石以降逆，朱砂以安神。如此配伍既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到。二診時(shí)患者陣發(fā)性烘熱汗出，心煩急躁，張師借用二仙湯之意，溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，泄腎火，調(diào)沖任。從病因到病機(jī)的分析環(huán)環(huán)相扣，有理有據(jù)，點(diǎn)出了“肝體陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，有重點(diǎn)的分析了藥物的功用及特色，領(lǐng)悟到借用二仙湯補(bǔ)瀉兼施之意，但美中不足的是未點(diǎn)出易柴胡為川楝子，意在避免“柴胡劫肝陰”之弊端?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，…甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。6.舒某，女，58歲。初診：202*年7月10日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1年，加重1周?，F(xiàn)病史：有高血壓病史2年，1年前出現(xiàn)頭暈，目眩，間斷發(fā)作，近1周頭暈加重，視物旋轉(zhuǎn)，頭脹，惡心，膽怯，心悸，頭痛，耳鳴，納差，不寐，多異夢(mèng)，二便短少，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝膽痰熱。治則：理氣化痰，清利肝膽，平肝熄風(fēng)。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，白芍15g，天麻15g，丹參30g，鉤藤30g，石決明30g，枸杞子30g，桑葉15g。7劑，水煎服。二診：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未再有視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心，頭痛消失，納眠可，舌紅苔白，脈弦滑。方藥：守上方繼服7劑。按語(yǔ)：患者頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，頭脹，惡心，膽怯，心悸，頭痛，耳鳴，為肝膽痰熱，頭痛頭脹，耳鳴目眩，少寐多夢(mèng)均為肝經(jīng)有熱，肝陽(yáng)偏亢，需清化肝膽痰熱，肝膽互為臟腑，瀉其腑即可治臟之實(shí)，所謂“從陽(yáng)引陰”，故以柴芩溫膽湯化肝膽痰熱，天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)，方中天麻、鉤藤、石決明均有平肝熄風(fēng)之效，風(fēng)熄痰化，則諸癥向愈。肝膽痰熱之論述欠妥，亦十分模糊，本案癥狀多，病機(jī)復(fù)雜，臨證應(yīng)抓主癥，尋找合適的切入點(diǎn)，以提綱挈領(lǐng)，既見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，觀膽怯、心悸，多異夢(mèng)，結(jié)合舌脈可知證屬肝熱膽寒，如此方證方得清利肝膽，理氣化痰之法，余分析均無(wú)偏差且藥證合拍。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”?！兜は姆āゎ^眩》：“無(wú)痰則不作?！??！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。7.韓某，女，72歲。初診：202*年5月12日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2天?，F(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，口苦，胸脅、脘腹脹痛，汗出，乏力，納差，二便短少，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證：痰濕中阻，肝腎虧虛。治則：燥濕化痰，補(bǔ)腎斂肝。處方：二陳湯加味。方藥：川楝子9g，黃芩12g，半夏（法）30g，陳皮10g，茯苓15g，白術(shù)（炒）15g，黃柏10g，淫羊藿10g，澤瀉30g，枸杞子15g，龍骨（生）30g，牡蠣（生）30g，黃芪30g（沖）。7劑，水煎服，日一劑。按語(yǔ)：患者頭暈伴有惡心嘔吐、口苦，據(jù)《傷寒論》：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”，六經(jīng)辨證當(dāng)主歸少陽(yáng)，根據(jù)小柴胡湯之主癥：胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干、脈弦等，有是證，用是藥，和解少陽(yáng)。但患者出現(xiàn)苔黃膩，熱象和陰虛之征較突出，恐“柴胡竭肝陰”之弊，故張師換柴胡為川楝子，此乃張師臨床經(jīng)驗(yàn)所在。而患者汗出，二便短少，苔黃膩乃屬腎精不足，相火妄動(dòng)之象，另外腎精不足，可致“下虛高搖”，進(jìn)一步加重眩暈的發(fā)作。故張師借用二仙湯之意，選取黃柏合仙靈脾，補(bǔ)腎陽(yáng)，益腎精，瀉相火?；颊唠涓姑浲矗瑥呐K腑辨證，亦有肝郁脾虛證存在，故用白芍養(yǎng)血斂肝，茯苓、白術(shù)健脾?！昂篂樾闹骸?，汗出過(guò)多則耗傷心陽(yáng)，故用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，又可潛鎮(zhèn)上亢之肝陽(yáng)，用黃芪益肺氣，溫衛(wèi)陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。如此辨證精準(zhǔn)，用藥?kù)`巧善變，理法俱備，藥到病除。從按語(yǔ)中可以看出基本掌握了臨床辨證的思路與方法，能夠從六經(jīng)辨證與臟腑辨證入手，認(rèn)識(shí)到病及少陽(yáng)，涉及肝脾腎三臟，合理的解釋了癥狀出現(xiàn)的原因及用藥意圖。本案旨在告訴大家臨證多變，虛實(shí)，寒熱夾雜，應(yīng)善于運(yùn)用逆向思維，靈活變通。8.司某，男，88歲。初診：202*年6月7日。主訴：頭暈間斷發(fā)作5天?，F(xiàn)病史：頭暈，倦怠乏力，惡心，欲嘔，心煩不眠，四肢不溫，納差，二便短少。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛，水飲上犯。治則：疏泄肝膽，和中順氣。處方：小柴胡湯合半夏陳皮茯苓湯加味。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，生山藥30g，山萸肉60g，巴戟天15g，枸杞子15g，黃芪90g，補(bǔ)骨脂15g，砂仁15g，炙甘草10g，玉竹15g（沖）。7劑，水煎服，日一劑。二診：患者頭暈有所好轉(zhuǎn)，未再有視物旋轉(zhuǎn)。守上方繼服7劑。按語(yǔ)：患者頭暈，倦怠乏力，惡心，欲嘔，心煩不眠，四肢不溫，納差，為脾腎陽(yáng)虛，水飲上犯，以半夏陳皮茯苓湯消飲止嘔，和中順氣。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中有述：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故小柴胡湯疏泄肝膽，健脾和胃?；颊吣赀^(guò)八旬，臟腑功能虧損，腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，或脾陽(yáng)久虛不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，終則脾腎陽(yáng)氣俱傷而成。脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運(yùn)化水谷精微，須借助腎陽(yáng)的溫煦，腎臟精氣亦有賴(lài)于水谷精微的不斷補(bǔ)充與化生。脾與腎，后天與先天是相互資生、相互影響的。玉竹、山藥、山萸肉、巴戟天、枸杞子、補(bǔ)骨脂諸藥滋補(bǔ)肝脾腎，黃芪補(bǔ)氣，砂仁和胃，《醫(yī)宗必讀·虛勞》："……脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也。評(píng)語(yǔ)：針對(duì)四肢不溫一癥，不可斷然判定為陽(yáng)虛，結(jié)合患者癥狀，四診合參，反復(fù)驗(yàn)證方可做出診斷，按語(yǔ)中方藥分析詳細(xì)準(zhǔn)確，但未意識(shí)到老年人以腎為本，存在腎陰陽(yáng)俱虛的特點(diǎn)，及也是運(yùn)用陰陽(yáng)并補(bǔ)法的意圖。9.余某，男，45歲。初診：202*年1月2日。主訴：頭暈3個(gè)月?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，昏沉不清，近測(cè)血壓145/105mmHg左右，心煩急躁，入睡困難，易醒，耳鳴如蟬，身乏力，善太息，納可，喜溫飲，口稍干，二便調(diào)。舌淡紅，苔厚白，脈滑。辨證：肝陽(yáng)上亢。治則：補(bǔ)血和血，平肝潛陽(yáng)。處方：四物湯加味。方藥：熟地15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，炒棗仁15g，小茴15g，羅布麻30g，桑葉15g，丹參60g（沖）。7劑，水煎服，日一劑。按語(yǔ)：患者頭暈、心煩急躁。肝為剛臟。體陰用陽(yáng)，肝血充足方能制約其陽(yáng)不致過(guò)亢，肝血虧虛則不能濡養(yǎng)肝體而見(jiàn)肝陽(yáng)上亢之象?！秲?nèi)經(jīng)》有述：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。本證中，肝體失濡乃主要矛盾，故以四物湯為主方滋養(yǎng)肝血，黃柏清相火。大劑丹參以活血通脈利水，因丹參性寒，大劑入血恐致血脈凝泣，故佐以如肝經(jīng)之小茴暖肝血。另對(duì)癥給予羅布麻配桑葉平肝利水。該按語(yǔ)從病位上責(zé)之于肝，病因?yàn)楦窝蛔?，肝?yáng)亢勝，分析尚屬合理，病機(jī)認(rèn)識(shí)準(zhǔn)確，但本案的主要目的在于強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證與辨病的結(jié)合，患者之所以會(huì)出現(xiàn)頭暈，耳鳴，失眠均與血壓偏高有關(guān)，本方實(shí)為七物降下湯的加減方，臨床驗(yàn)之有效。10.陳某，女，60歲。初診：202*年11月22日。主訴：頭暈8月余?，F(xiàn)病史：8個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時(shí)心煩急躁，行走不穩(wěn)，胸悶，善太息，口干，口粘，入睡困難，易醒多夢(mèng)，身乏力，納可，喜熱食，小便調(diào)，大便干，日一次，平素易上火。舌暗淡，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證：肝郁化火，上擾心神。治則：清肝熱，疏肝氣。處方：小柴胡加減。方藥：川楝子9g，半夏15g，枳殼10g，黃芩12g，白芍10g，當(dāng)歸15g，陳皮10g，黃柏10g，仙靈脾10g，龍骨30g，牡蠣30g，桂枝10g，炙甘草10g，炒棗仁15g。服上方后，眩暈明顯緩解，睡眠質(zhì)量提高，甚為欣喜，繼服7劑鞏固治療。按語(yǔ)：患者頭暈，發(fā)作時(shí)心煩急躁，胸悶，善太息，口干口苦，大便干均為肝郁化火，耗傷肝陰之象，肝火擾心則見(jiàn)難眠多夢(mèng)。肝氣失于條達(dá)則影響水液輸布，液聚成痰，而見(jiàn)口粘，苔白膩。雖有相火亢旺之象，但參看其喜熱食，舌淡暗，脈弦細(xì)之象可知此乃“水寒不養(yǎng)龍”，故其治亦需考慮溫腎水之寒。對(duì)于陰虛陽(yáng)勝體質(zhì)的老年人來(lái)說(shuō)，或多或少存在著腎陰腎陽(yáng)俱虛的現(xiàn)象，在清瀉火熱的同時(shí)注意固護(hù)腎陽(yáng)，陰陽(yáng)雙調(diào)方能達(dá)到平衡。方中雖無(wú)小柴胡之形，但實(shí)則蘊(yùn)有小柴胡之義，因患者肝郁化火之象突出，故以川楝子、枳殼易柴胡配以黃芩以清肝熱，疏肝氣；白芍、當(dāng)歸和炒棗仁以滋養(yǎng)肝體；配合半夏、陳皮、黃柏入腎清相火，桂枝平?jīng)_降逆。11.張某，女，80歲。初診：202*年3月19日。主訴：頭昏沉不適4年?，F(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)頭昏沉不適，時(shí)有站立不穩(wěn)欲倒，身乏力，心煩，情緒低落，悲傷欲哭，心慌，胃脘部燒灼感，現(xiàn)有口腔潰瘍，納呆，眠可，多夢(mèng)，大便排解困難（質(zhì)不干），小便可。舌質(zhì)紅，舌邊有潰瘍，苔薄白，脈滑。辨證：氣血不足，虛火上擾。治則：養(yǎng)血益氣，平肝清熱。處方：四物湯加減。方藥：熟地15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，砂仁15g，鉤藤30g，百合15g，黃芪60g，炙甘草15g，浮小麥30g，大棗10枚，木香10g。7劑，水煎服。靜脈輸液：1.生理鹽水250ml+芬司汀針20mgivgtt.qd。2.生理鹽水250ml+腦苷肌肽針20mgivgtt.qd。二診：服前方后頭暈消失，悲傷欲哭癥狀基本消失，舌體麻木潰瘍減輕，停藥后反復(fù)，身乏力，舌體潰瘍，胃脘部燒灼感，納食一般，眠可，大便質(zhì)軟但排解困難，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。方藥：中藥前方加夏枯草12g余藥同前。7劑，水煎服。按語(yǔ)：病機(jī)：氣血不足為本，氣不足則乏力。心主血脈，肝藏血，陰血不足心失所養(yǎng)，陰不足則虛火旺而化風(fēng)上擾。方藥：七物降下湯養(yǎng)血益氣，平肝清熱。封髓丹清相火甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝。百合潤(rùn)肺清心。金匱百合病用。12.秦某，男，60歲。初診：202*年4月22日。主訴：雙下肢沉困乏力半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)雙下肢沉困乏力，時(shí)有頭昏，頭暈，心慌乏力，心煩急躁，納少，時(shí)有口干，口不苦，眠可，大便質(zhì)干，量少次多，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白膩稍滑，脈細(xì)滑。既往有高血壓病20年，口服貝那普利、硝苯地平、氫氯噻嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年，冠脈支架植入術(shù)后半年，腰椎間盤(pán)突出病史20年。西醫(yī)診斷為高血壓。辨證：肝腎不足，脾虛濕盛。治則：滋養(yǎng)肝腎，健脾利濕。處方：六味地黃湯合四妙散加減。方藥：熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，巴戟天15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，土茯苓30g，萆薢30g，黃芪90g，川楝子30g，烏梢蛇15g，獨(dú)活10g，7劑，水煎服?；钛z囊4粒，tid，po。按語(yǔ)：本患者年過(guò)60，下肢乏力，頭暈頭沉——肝腎不足乏力，納少——脾虛，苔膩舌紅——濕邪化熱，故有熟地、山藥、山萸肉、巴戟天——補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。雙下肢沉困---四妙散、土茯苓、萆薢——利濕清熱，黃芪——益氣健脾，氣虛則血脈不暢，加烏蛇活血通絡(luò)，獨(dú)活——祛風(fēng)通絡(luò)除濕，擅走下焦?！兜は姆?頭眩》說(shuō)：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝凇秲?nèi)經(jīng)》“上虛則眩”的理論基礎(chǔ)上，對(duì)下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書(shū).眩暈》中說(shuō)：“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯，……。陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類(lèi)是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)等劑，俱當(dāng)酌宜用之?！?3.劉某，女，71歲。初診：202*年11月6日就診。主訴：頭暈1年余?，F(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時(shí)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力，心煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)。舌質(zhì)：舌淡，苔黃膩，脈滑。治則：清熱化痰熄風(fēng)。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，炒白術(shù)10g，丹參15g，鉤藤30g，石決明30g，仙鶴草30g。7劑，水煎服。二診：服前方后頭暈明顯減輕，早晨起床時(shí)有輕微頭暈，向左扭頭時(shí)基本不頭暈，身有力，心不煩，納眠可，口中和，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦緊數(shù)。中藥守上方加天麻10g、荷葉15g。10劑，水煎服。三診：服上方后頭暈明顯減輕，期間發(fā)作1次，身有力，心不煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)，舌淡，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中藥守上方加蒼耳子10g、牽牛子9g。10劑，水煎服。四診：服上方后頭暈減輕，轉(zhuǎn)頭時(shí)未再感頭暈，身有力，心不煩，納眠可，喜熱飲，口稍苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦。予以中藥調(diào)方：方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，天麻10g，白芍15g，丹參30g，仙鶴草60g，牽牛子10g，鉤藤30g，石決明30g。15劑，水煎服。按語(yǔ)：眩暈病因較多，古人分析有：一、風(fēng)眩：始見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。二、痰眩：始見(jiàn)于《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。朱丹溪亦認(rèn)為：“無(wú)痰不作眩”。三、火眩：劉河間認(rèn)為由風(fēng)火引起；張三錫主張?zhí)祷鸪裳?。四、虛眩：《靈樞》謂：“上虛則眩”。張仲景、徐春甫等亦同意此說(shuō)。張景岳認(rèn)為：“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過(guò)十中一、二”。但虞摶等則主張下虛上實(shí)而眩。五、七情內(nèi)傷、過(guò)勞、失眠等均可引起眩暈，亦是臨床常見(jiàn)到的。雖病況繁多，只要詳為辨證施治，即能收到應(yīng)有的效果?；颊哳^暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，口稍苦，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾，蒙蔽清竅。柴芩溫膽湯以清熱化痰，半夏、竹茹；陳皮、枳實(shí)一溫一涼藥物相伍，加入鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng)。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡、黃芩二味，以引經(jīng)。張師用藥不寒不燥，理氣化痰以和胃，痰濁得去則復(fù)其寧謐，后加入牽牛子消痰，諸藥合用，風(fēng)熄痰化。14.徐某，男，65歲。初診：202*年8月21。主訴：陣發(fā)性頭暈5年余。現(xiàn)病史：5年前患者主訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，血壓正常，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛，平素容易心煩急躁，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒，走路如醉酒狀，雙目模糊，眠可，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。處方：四物湯加減。方藥：熟地15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，仙靈脾10g，生杜仲15g，黃芪30g，鉤藤30g，桑葉10g，菊花15g，巴戟天10g。按語(yǔ)：患者頭暈，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛，平素容易心煩急躁，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒，走路如醉酒狀，雙目模糊，舌淡紅苔薄白，脈弦。認(rèn)準(zhǔn)肝血虧虛為其病理基礎(chǔ)，本方重在養(yǎng)血平肝，四物湯加黃柏，為朱丹溪善用之法，黃柏伍二仙，燮理腎陰陽(yáng)，桑葉、菊花、鉤藤平肝祛風(fēng)，黃柏走陰，仙靈脾走陽(yáng)，杜仲、仙靈脾補(bǔ)陽(yáng)填精，黃柏瀉火滋腎，加黃芪，以黃芪巴戟天黃柏相伍，補(bǔ)脾腎以固本。臨床只有法定才能方出，本例亦是在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上選用七物降下湯治療，然后隨證加減用藥。15.石某，女，60歲。初診：202*年01月06日。主訴：發(fā)作性頭暈5年，再發(fā)加重5天?，F(xiàn)病史：5年以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物模糊，旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，出汗，耳鳴，持續(xù)約半天至一天不等。5天前再次出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，伴雙耳聽(tīng)力下降，現(xiàn)心不煩，無(wú)寒熱偏嗜，身有力，納可，二便調(diào)，口干，頭暈發(fā)作前明顯。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。處方：柴芩溫膽談加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹15g，天麻10g，當(dāng)歸15g，丹參30g，勾丁30g，石決明30g，仙鶴草60g，酸棗仁10g。7劑水煎服。二診：服前方頭暈未發(fā)作，現(xiàn)見(jiàn)：右側(cè)耳聾，刺右耳道可有頭暈，時(shí)有頭痛，痛后發(fā)作頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，身有力，心不煩，納眠可，時(shí)有燒心，二便可，舌紅，邊有齒痕，苔白，脈弦滑。前方加制乳香9g。10劑水煎服。三診：服前方頭暈未發(fā)作，耳悶減輕，時(shí)有耳道疼痛，但痛后頭暈未發(fā)作，身有力，心不煩，無(wú)寒熱偏嗜，余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。前方加香附10g。10劑水煎服。按語(yǔ)：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩是也。今見(jiàn)患者頭暈耳鳴，伴見(jiàn)惡心嘔吐，苔膩，脈弦滑，此屬肝膽火邪挾痰濁上擾淸竅之故。故治療以疏泄肝膽火熱，化痰和胃降逆為主。方以小柴胡湯合溫膽湯為主。小柴胡湯本有人參補(bǔ)虛，因身有力，苔膩，故去之不用，重用仙鶴草以代之。本藥補(bǔ)虛而不戀邪，近代有以之重用治療眩暈案例報(bào)道，驗(yàn)之臨床，誠(chéng)不謬也。鉤藤、石決明、天麻平肝止眩。因疾病日久，聽(tīng)力下降，考慮挾瘀，故加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血化瘀。16.王某，男，27歲。初診：202*年09月02日。主訴：頭暈頭痛3年加重伴失眠4天?，F(xiàn)病史：患者自述3年間斷性頭暈頭痛，似物罩感，近4天眠差，入睡困難，太陽(yáng)穴，枕部，顳部脹痛，喜風(fēng)吹，生氣勞累后加重，耳內(nèi)悶痛，眼脹，上肢酸，心煩，眠差，多夢(mèng)，易醒，納可，喜熱飲，口干黏，晨起腹痛欲便，不成形，大便日3次，飯后即欲便，身乏力。舌尖邊紅，苔白膩，齒痕，脈滑。辨證：肝郁化火，心脾兩虛。治則：疏肝瀉火。處方：谷精草湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，谷精草30g，青葙子15g，桑葉15g，菊花15g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，炒棗仁15g，元肉15g，勾丁30g，炙甘草10g。7劑水煎服。二診：服前方后，頭暈，頭痛減輕5分。頭昏懵不適，自覺(jué)行走欠穩(wěn)，休息后減輕，易困倦乏力，心不煩，口干，口黏，不苦，咽中有痰，質(zhì)黏，難咳，納可，喜熱飲，眠差，多夢(mèng)，大便溏日2次，小便調(diào)，晨起臍周疼痛，便后痛減，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦緊。中藥上方加干姜10g、半夏15g、陳皮10g。7劑水煎服。三診：服上方后，頭暈，頭痛減輕7分，耳悶明顯減輕。雙側(cè)太陽(yáng)穴及后枕部稍有脹痛，咽有白痰，難咳，口干，喜涼飲，臍周疼痛減輕，心不煩，口黏不苦，納可，眠多夢(mèng)，大便溏，稍黏膩，日兩次，小便可，舌淡紅，苔白膩，脈滑。中藥上方去青葙子，菊花、加黃連6g。7劑水煎服。按語(yǔ)：頭痛，生氣加劇，耳脹悶，眼脹，舌紅，屬肝郁化火；喜風(fēng)吹，何故？風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，順肝之舒暢調(diào)達(dá)之性也，故吹風(fēng)覺(jué)舒。伴見(jiàn)乏力便溏苔膩，因肝旺乘脾，脾弱痰生。失眠多夢(mèng)心煩，心陰血不足失養(yǎng)，故治療以谷精草湯散肝經(jīng)郁火，加棗仁、元肉養(yǎng)心安神，白術(shù)、白芍健脾柔肝。頭痛有因風(fēng)、寒、痰、濕、火、等等，必須審因論治，今患者屬肝郁化火，心脾兩虛的范疇，故用瀉火疏肝、健脾柔肝之劑，而收到很好效果。谷精草湯，全國(guó)名老中醫(yī)張磊內(nèi)科雜病治療八法“輕清法”代表方劑，以谷精草、青葙子、黃芩、薄荷、夏枯草、桑葉、菊花、蔓荊子等疏風(fēng)清熱之品組成，藥味多以味薄氣清為主，上走上焦、頭目，對(duì)肝經(jīng)風(fēng)熱，肝郁化火上攻效佳，可資借鑒。17.史某，女，60歲。初診：202*年01月06日。主訴：頭暈時(shí)作5年，再發(fā)伴加重5天?，F(xiàn)病史：5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物模糊，旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，出汗，耳鳴，持續(xù)約半天至一天不等，多方治療效果不佳。5天前再次出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，伴雙耳聽(tīng)力下降，口干，心不煩，無(wú)寒熱偏嗜，身有力，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝膽邪火挾痰濁上擾。治則：疏肝清熱化痰。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹15g，天麻10g，當(dāng)歸15g，丹參30g，鉤藤30g，石決明30g，仙鶴草60g，酸棗仁10g。7劑，水煎服，日1劑。二診：右側(cè)耳聾，刺右耳道可有頭暈，時(shí)有頭痛，痛后發(fā)作頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，身有力，心不煩，納眠可，時(shí)有燒心，二便可，舌紅，邊有齒痕，苔白，脈弦滑，守方加制乳香9g，7劑，水煎服，日1劑。三診：頭暈未作，耳悶減輕，時(shí)有耳道疼痛，身有力，心不煩，無(wú)寒熱偏嗜，余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。方藥，二診方加香附10g，7劑，水煎服，日1劑。隨訪：痊愈。按語(yǔ)：經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄秱摗贰吧訇?yáng)之為病，口苦咽干目眩是也?！被颊哳^暈耳鳴，伴見(jiàn)惡心嘔吐，苔膩，脈弦滑，此屬肝膽火邪挾痰濁上擾淸竅之故。故治療以疏泄肝膽火熱，化痰和胃降逆為主。方以小柴胡湯合溫膽湯為主。小柴胡湯本有人參補(bǔ)虛，因身有力，苔膩，故去之不用，重用仙鶴草以代之。本藥補(bǔ)虛而不戀邪，近代有以之重用治療眩暈案例報(bào)道，驗(yàn)之臨床，誠(chéng)不謬也。鉤藤、石決明、天麻平肝止眩。因疾病日久，聽(tīng)力下降，考慮挾瘀，故加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血化瘀。復(fù)診頭暈已好轉(zhuǎn)，耳道疼痛，加入乳香，此即活絡(luò)效靈丹，活血通絡(luò)以止痛。三診時(shí)耳悶，加如香附，取王清任通氣散之意，條暢氣機(jī)，降火帥血，以聰耳竅。18.胡某，男，34歲。初診：202*年10月26日。主訴：發(fā)作性頭暈3年?，F(xiàn)病史：患者于3年前元旦前后因受涼后出現(xiàn)頭暈，曾在部隊(duì)醫(yī)院治療后緩解，三年來(lái)每到冬天寒冷時(shí)頭暈發(fā)作，一般持續(xù)數(shù)秒后緩解，在體位改變時(shí)易發(fā)作，不伴有視物模糊，旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐、耳鳴等。天氣冷時(shí)頸部畏寒，身有力，心不煩，口不苦不干不黏，口腔易潰瘍，納眠均可，二便調(diào)，有胃十二指腸潰瘍史。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。治則：清肝膽和營(yíng)衛(wèi)。處方：栝樓桂枝湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩15g，半夏9g，桂枝10g，白芍10g，花粉15g，葛根15g，炙甘草6g，黃芪15g，大棗3枚，生姜3片。配養(yǎng)血清腦顆粒2盒1包日2次。二診：服上方頭暈消失，4天前出現(xiàn)扁桃體發(fā)炎，并伴有口腔潰瘍，在當(dāng)?shù)剌斍嗝顾?次后癥狀明顯減輕?，F(xiàn)：口腔潰瘍，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。予以中藥調(diào)方：處方：瀉心湯加減。方藥：黃連5g，黃芩9g，大黃6g，薄荷6g，五倍子3g，桑葉15g，蔓荊子15g。按語(yǔ)：此案先看脈弦緊，與《金匱要略》所論“夫痙脈，按之緊如弦”相符；再看主癥頭暈，因于風(fēng)寒之后，且每遇天寒易誘發(fā)，頸部畏寒，此因風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，氣血津液不能上充頭面而致。故治療當(dāng)以疏風(fēng)散寒、生津解痙為主，方選瓜蔞桂枝湯加葛根為主。口腔潰瘍時(shí)作，多因火熱上攻所致，病程日久不解，考慮伴少陽(yáng)郁熱，樞機(jī)不利，故參入小柴胡湯和解清熱，藥后頭暈消失，潰瘍不愈，仍因火熱過(guò)亢，故與瀉心湯清泄之，桑葉、蔓荊子、薄荷發(fā)散之。19.徐某，女，40歲。初診：202*年02月03日。主訴：耳鳴及間斷性頭暈1年?，F(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴如蟬呈持續(xù)性，時(shí)有頭暈，近1年來(lái)發(fā)作3次，暈時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，無(wú)耳悶及聽(tīng)力下降，曾在其他醫(yī)院診為梅尼埃綜合癥，治療后愈。現(xiàn)癥狀：耳鳴如蟬，呈持續(xù)性頭眩暈，無(wú)惡心，嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)等。身乏力，口不苦，不干，不黏，納眠可，二便調(diào)，胸悶善嘆息。舌脈：苔淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治則：疏肝健脾清熱化痰。處方：逍遙散合半夏白術(shù)天麻湯加減。方藥：柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，郁金15g，半夏9g，天麻10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，梔子15g，竹茹15g，炙甘草15g，浮小麥30，羌活6g，當(dāng)歸15g，大棗10枚。7劑水煎服。二診：服上方效可，耳鳴消失，頭暈，頭皮發(fā)緊減輕，但仍緊。身乏力，胸悶，善太息明顯減輕，腰酸腿軟，舌淡紅，苔微黃膩，脈沉細(xì)。中藥：上方加制首烏30g、枸杞30g、補(bǔ)骨脂20g、菟絲子30g。7劑水煎服。三診：因有事停藥未來(lái)按時(shí)就診，現(xiàn)耳鳴未發(fā)作，頭皮已不發(fā)緊，偶有頭暈和胸悶，納食后胃脹痛，稍乏力，口中和，不欲食，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中藥：上方去制首烏，加內(nèi)金15g。7劑，以善其后。四診：患者自述服上方效好，以上諸癥消失，食后及饑餓時(shí)胃痛消失?，F(xiàn)：自覺(jué)雙眼球有內(nèi)陷感，緊張恐懼，倦怠乏力畏寒，余無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。予以中藥調(diào)方：方藥：制首烏30g，砂仁30g，龜板15g，炙甘草15g，磁石30g。7劑水煎服。按語(yǔ)：耳鳴者，其本在臟腑失調(diào)，故治本之法，重在調(diào)理臟腑，或攻邪以疏風(fēng)、清火、除痰、行氣、活血，或補(bǔ)虛以培氣血陰陽(yáng)不足。然耳屬清竅，清竅不同，病機(jī)各有特性。耳鳴病機(jī)，固然以臟腑失調(diào)為本，至于其鳴者，為靜謐失守，標(biāo)在風(fēng)與火，以風(fēng)、火主動(dòng)。當(dāng)于主治中酌兼祛風(fēng)、降火，以還耳竅靜謐之性。本患者耳鳴伴見(jiàn)頭暈，惡心，乏力，胸悶喜嘆息，中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛，肝郁則易化火上擾，脾虛則水濕不化生痰，故治療以疏肝清熱，健脾化痰為主，方選逍遙散疏肝健脾，溫膽湯化痰清熱，半夏白術(shù)天麻湯化痰平肝祛風(fēng)。耳鳴病位在上，妙在稍佐羌活，一因其屬風(fēng)藥走散，可助解肝郁；二者風(fēng)可勝濕，以助脾胃清陽(yáng)上升，痰濕自化；三可引藥上行。復(fù)診諸癥減輕，腰膝酸軟明顯，因肝郁化火，耗傷腎精，故取枸杞、補(bǔ)骨脂、菟絲子、制首烏補(bǔ)益肝腎，此河南名老中醫(yī)張磊“培元法”常用之藥，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，藥后逐漸好轉(zhuǎn)。20.姜某，男，53歲。初診：2007年6月20日。主訴：頭暈1年?，F(xiàn)病史：患者去年8月份勞累、感冒后發(fā)作頭暈，伴