骨質疏松與鈣磷代謝腎臟

關于骨質疏松與鈣磷代謝腎臟目錄鈣磷代謝的調控骨轉化的指標骨質疏松癥第2頁,共62頁，星期六，2024年，5月鈣磷代謝的調控第3頁,共62頁，星期六，2024年，5月鈣、磷的含量與分布部位鈣磷含量（g）占總鈣（%）含量（g）占總磷（%）骨及牙120099.360085.7細胞內液60.610014.0細胞外液10.16.20.3鈣、磷在體內的分布第4頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨及軟組織食入磷1200mg/天糞便排出400mg/天腸道磷池腎臟尿排出800mg/天消化道進入腸道100mg/天腸道吸收900mg/天磷的代謝形成吸收腎小管近端小管：Na/Pi共轉運蛋白第5頁,共62頁，星期六，2024年，5月第6頁,共62頁，星期六，2024年，5月體內鈣磷代謝的調節(jié)

神經體液的調節(jié)降鈣素（CT）甲狀旁腺素（PTH）1,25-(OH)2-D3調節(jié)方式：（1）影響小腸對鈣磷的吸收（2）影響鈣磷在骨組織與體液間的平衡（3）影響腎臟對鈣磷的排泄第7頁,共62頁，星期六，2024年，5月由甲狀旁腺合成及分泌84個氨基酸組成的單鏈多肽激素調節(jié)作用：（1）對骨：促進骨液中的鈣轉移到血液

（2）對腎：促進腎小管重吸收鈣，抑制重吸收磷

（3）對小腸：PTH激活腎中1α-羥化酶促進小腸對鈣磷的吸收破骨細胞

促進PTH具有升高血鈣、降低血磷的作用PTH第8頁,共62頁，星期六，2024年，5月PTHPTH的分泌主要受血漿鈣濃度變化的調節(jié)。血漿鈣濃度輕微下降時，就可使甲狀旁腺分泌PTH迅速增加。相反，血鈣濃度升高時，PTH分泌減少。長時間的高血鈣，可使甲狀旁腺發(fā)生萎縮，而長時間的低血鈣，則可使甲狀旁腺增生甚至形成自主分泌的腺瘤。繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥第9頁,共62頁，星期六，2024年，5月VitaminD-代謝膽骨化醇7-脫氫膽固醇25-(OH)D31,25-(OH)2D3第10頁,共62頁，星期六，2024年，5月維生素D對鈣磷代謝的影響促進小腸粘膜上皮細胞對鈣磷的吸收骨骼

促進腸道鈣、磷的吸收，增加血鈣、血磷含量，刺激成骨細胞的活動，從而促進骨鹽沉積和骨的形成

血鈣濃度降低時，在PTH的參與下提高破骨細胞的活性，動員骨鈣入血，使血鈣濃度升高。提高腎小管對鈣、磷離子重吸收的能力，使尿鈣、磷的排出量減少第11頁,共62頁，星期六，2024年，5月降鈣素對鈣磷的調節(jié)減弱溶骨過程，使骨組織釋放的鈣磷減少，鈣磷沉積增加，因而血鈣與血磷含量下降。抑制腎小管對鈣、磷、鈉及氯的重吸收CT具有降低血鈣、降低血磷的作用第12頁,共62頁，星期六，2024年，5月降鈣素的作用成人降鈣素對血鈣的調節(jié)作用較小，因為降鈣素引起的血鈣濃度下降，可強烈地刺激PTH的釋放，PTH的作用完全可以超過降鈣素的效應。降鈣素的作用快速而短暫，而進食可刺激降鈣素的分泌，所以對高鈣飲食引起的血鈣升高回復到正常水平起著重要作用。降鈣素分泌啟動較快，在1h內即可達到高峰，而PTH分泌高峰則需幾個小時第13頁,共62頁，星期六，2024年，5月常見的鈣磷代謝異常性疾病甲狀旁腺功能亢進功能減退維生素D

缺乏或抵抗中毒靶器官的異常（消化道，骨骼，腎）第14頁,共62頁，星期六，2024年，5月目錄鈣磷代謝的調控骨轉化的指標骨質疏松癥第15頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨骼成分人類骨骼成分主要由

膠原蛋白質羥基磷酸鈣構成的羥磷灰石[3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2]

非膠原蛋白－骨鈣素，與羥磷灰石有高親和力膠原蛋白質由成骨細胞分泌，膠原聚合成膠原纖維作為骨鹽沉淀的骨架。膠原蛋白質像鋼筋，磷酸鈣像鋼筋間隙中的混凝土，骨鈣素像混凝土的粘合劑。第16頁,共62頁，星期六，2024年，5月OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes骨重建是指骨組織動態(tài)更新的過程骨吸收和骨形成的偶聯(lián)過程骨重建（骨轉化）第17頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨質疏松與骨轉化骨吸收和骨形成的失衡骨吸收>骨形成骨吸收增強骨形成減少第18頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨轉化的生化指標

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骨轉化的過程中產生的代謝物或酶骨形成指標：成骨細胞活動及骨形成的代謝產物骨吸收指標：破骨細胞活動及骨吸收的代謝產物，特別是骨基質的降解產物骨轉化指標反映了骨重塑的動態(tài)情況第19頁,共62頁，星期六，2024年，5月

骨的代謝過程兩個階段:吸收和合成第20頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨形成的標志物第21頁,共62頁，星期六，2024年，5月

I型前膠原氨基端和羧基端肽鏈（總P1NP和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下來P1NP和P1CP被視為骨形成標志物1型膠原1型前膠原N端肽1型前膠原C端肽I型原骨膠原第22頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨成分的組成I型膠原是骨纖維的主要成分成骨細胞內前膠原分泌原骨膠原到細胞外，通過細胞外內切酶的作用被分成三段，中間端的膠原纖維，N端－P1NP1型前膠原氨基端延長肽和C端－P1CP1型前膠原C端延長肽第23頁,共62頁，星期六，2024年，5月P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成P1NP濃度高于PICP，日間波動小，不受飲食影響P1NP(1型原骨膠原-N端前肽)是I型膠原質沉積的特異性標志物，因此可定義為一個具有真正意義的骨形成標志物。臨床用于骨質疏松的療效觀察和預后判斷。第24頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨鈣素（Osteocalcin）－骨轉化標志物

骨鈣素是一種分子量約為5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見的蛋白在骨合成中，成骨細胞產生骨鈣素，此過程依賴于VitaminK，同時VitaminD3有促進產生骨鈣素的作用。

成骨細胞骨鈣素產生后一部分吸收進入骨基質，另一部分釋放進入外周血。維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結晶形成、抑制軟骨的礦化速率。第25頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨鈣素:聯(lián)結鈣元素功能骨鈣素:Bone-γ-Glutamic-Protein

BGP鈣膠原纖維第26頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨鈣素了解成骨細胞，特別是新生成的成骨細胞的活動及狀態(tài)。骨鈣素值隨年齡的變化及骨更新率的變化而不同。骨更新率越快，骨鈣素值越高，反之降低。在原發(fā)性骨質疏松中，絕經后骨質疏松癥是高轉換型的，所以骨鈣素明顯升高；老年性骨質疏松癥是低轉換型的，因而骨鈣素升高不明顯。故可根據骨鈣素的變化情況鑒別骨質疏松是高轉換型的還是低轉換型的；有晝夜節(jié)律，半衰期短，受腎功能影響，易降解第27頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨特異性堿性磷酸酶（BSAP)成骨細胞分泌的糖蛋白，反映骨形成的指標BASP升高：佝僂病、骨軟化、甲旁亢、變形性骨炎、骨轉移等，高轉化性骨質疏松也稍有增高日夜波動小，不受腎功能影響第28頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨吸收的指標第29頁,共62頁，星期六，2024年，5月β-CrossLaps(I型膠原交聯(lián)C-末端肽)β-CrossLaps是骨重建過程中I型膠原被降解后釋放入血的片斷β-CrossLaps從腎臟排出。第30頁,共62頁，星期六，2024年，5月β-CrossLaps(I型膠原交聯(lián)C-末端肽)

-骨吸收標志物是I型膠原降解所特異的產物；反映破骨細胞的活性增高反映了骨吸收程度的增加，骨質流失的增加，多見于骨質疏松癥，Paget’s病（變形性骨?。Ｓ糜跈z測骨質疏松癥或其他骨疾病的抗吸收治療療效。是目前國際上公認的代表骨吸收的標志物第31頁,共62頁，星期六，2024年，5月?-CrossLaps受晝夜節(jié)律影響而變化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040個正常人的?-CrossLaps晝夜節(jié)律變換第32頁,共62頁，星期六，2024年，5月?-CrossLaps受進食影響而變化

不進食組進食組第33頁,共62頁，星期六，2024年，5月其他膠原降解的產物I型膠原交聯(lián)N-末端肽膠原分子降解與羥賴氨酸或賴氨酸形成的交聯(lián)產物吡啶啉脫氧吡啶啉吡啶啉對光敏感，紫外線下分解第34頁,共62頁，星期六，2024年，5月抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6種同工酶破骨細胞特異性表達的是抗酒石酸酸性磷酸酶5b是反映破骨細胞活性的指標容易降解第35頁,共62頁，星期六，2024年，5月

骨的代謝過程兩個階段:吸收和合成總I型原骨膠原氨基端前肽β-膠原降解產物N端骨鈣素BSAP酸性磷酸酶5b第36頁,共62頁，星期六，2024年，5月常用骨轉換標志物

骨形成標志物I型原膠原N-端前肽(PINP)血清堿性磷酸酶（ALP）骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型原膠原C-端前肽(PICP)

骨吸收標志物血I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CrossLaps)尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr）血漿抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b）尿I型膠原C端肽（U-CTX）尿I型膠原N端肽（U-NTX）

尿吡啶啉（Pyr）脫氧尿吡啶啉（d-Pyr）

第37頁,共62頁，星期六，2024年，5月目錄鈣磷代謝的調控骨轉化的指標骨質疏松癥第38頁,共62頁，星期六，2024年，5月Normalbone Osteoporosis骨質疏松的定義(WHO1993)骨質疏松是以骨量低下、骨組織微結構破壞為特征，并導致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病第39頁,共62頁，星期六，2024年，5月正常骨 骨質疏松骨骨質疏松癥是一種以骨骼強度受損為特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危險性升高.骨骼強度主要是骨密度和骨質量的綜合體現(xiàn).NIHConsensusConference2001骨質疏松癥的定義NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第40頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨強度NIH共識聲明2000骨質量

骨強度+骨微結構轉換率微損傷累積礦化程度基質/膠原質量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第41頁,共62頁，星期六，2024年，5月SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細水平骨小梁的喪失20%強度降低70%強度降低骨微結構的重要性正常的骨小梁正常骨骨質疏松骨第42頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨量隨年齡變化規(guī)律第43頁,共62頁，星期六，2024年，5月75歲以上駝背髖骨骨折危險性高55歲以上絕經后期椎骨骨折的危險性高于其它類型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期l出現(xiàn)血管舒縮癥狀骨質疏松癥演變進程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第44頁,共62頁，星期六，2024年，5月原發(fā)性骨質疏松癥的病因影響骨吸收的因素雌激素維生素D

甲狀旁腺激素其他影響骨形成的因素鈣的攝入量遺傳因素和生活方式的影響第45頁,共62頁，星期六，2024年，5月年齡相關內分泌因素改變1.性甾體水平下降目前的研究結果提示，老年男性的雌激素在調節(jié)骨轉換方面扮演重要角色，但骨折的發(fā)生很可能是雄激素和雌激素共同作用的結果。2.GH-IGF-1下降老年人垂體分泌功能下降限制了生長激素的脈沖式分泌，由此降低了肝臟產生IGF-1和IGF結合蛋白3，這一結果導致了性激素結合球蛋白（SHBG）分泌增加、SHBG和性甾體結合增加，從而降低了性甾體的生物利用度。3.VitD-PTH軸改變老年鈣的飲食攝入減少、腎功能衰退引起的VD合成減少、日照不足減少都導致負鈣平衡。從而刺激了PTH分泌增加，甚至導致年齡相關性繼發(fā)性甲旁亢，導致骨流失以及骨折風險增加。ElevenGielen，etal.OPinmen.BestPrac&ResClinEndo&Meta.2011;25:321-335第46頁,共62頁，星期六，2024年，5月骨質疏松癥的分類第47頁,共62頁，星期六，2024年，5月I型和II型骨質疏松癥的特點

I型II型

(絕經后骨質疏松)(老年性骨質疏松)

性別（男/女）

1：61：2

骨量丟失松質骨>皮質骨松質骨=皮質骨

丟失速率加速不加速

易骨折部位椎體、遠端橈骨髖骨、椎體、尺橈骨

甲狀旁腺素降低或正常增加

1,25(OH)2D3

繼發(fā)性降低原發(fā)性降低

鈣吸收降低減少

主要發(fā)病因素絕經年齡老化

第48頁,共62頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)性骨質疏松癥的病因分類

內分泌異常

惡性腫瘤

先天性遺傳疾病甲狀腺功能亢進多發(fā)性骨髓瘤骨形成不全甲狀腺功能減退白血病高胱氨酸尿垂體泌乳素瘤淋巴瘤Marfan癥候群甲狀旁腺功能亢進淋巴細胞增多癥營養(yǎng)不良性腺功能減退慢性疾病維生素C缺乏

藥物胃腸吸收障礙維生素D缺乏糖皮質激素肝功能損害蛋白質抗癲癇藥慢性腎病其他甲狀腺素類風關、氟骨病制動、廢用和失重等肝素，酒精第49頁,共62頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（1）多數患者缺乏特異表現(xiàn)腰背、髖部疼痛或持續(xù)性肌肉疼痛骨痛多發(fā)生在脊柱、骨盆與四肢，常為持續(xù)性鈍痛,負重后加重，且疼痛與骨質疏松程度平行突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能第50頁,共62頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（2）骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位。其它椎體髖部腕部15%19%19%46%第51頁,共62頁，星期六，2024年，5月椎體骨折的常見癥狀和體征急性癥狀

自發(fā)性或輕度受力背部疼痛背部活動受限臥床休息疼痛常可緩解,直立咳嗽或打噴嚏時加劇體征骨折椎體旁肌肉常緊張或痙攣背部伸展受限

KanisJA.Osteoporosis4(6):368-381,1994慢性癥狀背部疼痛日?；顒邮芟奘?、焦慮、抑郁體征身高下降