高血壓藥物治療與急癥高血壓處理

關于高血壓藥物治療與急癥高血壓處理高血壓的診斷標準在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。第2頁,共51頁，星期六，2024年，5月

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓

＜120和＜80正常高值血壓

120～139和（或）80～89高血壓

1級（輕度）140～159和（或）90～992級（中度）160～179和（或）100～1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準血壓的定義和分類第3頁,共51頁，星期六，2024年，5月

高血壓的診治現(xiàn)狀第4頁,共51頁，星期六，2024年，5月我國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)，輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中第5頁,共51頁，星期六，2024年，5月高血壓非藥物治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動第6頁,共51頁，星期六，2024年，5月常用降壓藥的種類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）β－阻滯劑α－阻滯劑鈣拮抗劑第7頁,共51頁，星期六，2024年，5月1、利尿劑●增加腎臟對鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細胞外液容量和心輸出量●相關副作用—低鉀血癥—高尿酸血癥—高脂血癥●用于如下治療

—高血壓病

—心力衰竭

—水腫●禁忌癥：

痛風腎功能不全副作用往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。第8頁,共51頁，星期六，2024年，5月分類高效利尿劑（速尿、利尿酸）第9頁,共51頁，星期六，2024年，5月中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）第10頁,共51頁，星期六，2024年，5月適應人群和使用注意事項

主要有噻嗪類利尿藥、袢利尿藥和保鉀類利尿藥。噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪,其適應人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風患者不建議使用;使用的過程中應注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。第11頁,共51頁，星期六，2024年，5月袢利尿藥，如呋塞米、托拉塞米、其適應人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。保鉀類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應注意高血鉀。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。第12頁,共51頁，星期六，2024年，5月利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應,將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。第13頁,共51頁，星期六，2024年，5月使用利尿藥應監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時效應不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應。第14頁,共51頁，星期六，2024年，5月2、ACEI

●作用機制抑制ACE的作用和血管緊張素Ⅱ的形成;抑制激肽酶的作用和緩激肽的降解;降低周圍血管阻力和減低血壓●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關副作用—咳嗽—體位性低血壓—血管神經(jīng)性水腫—血鉀升高●禁忌癥：—高血鉀—妊娠—雙側(cè)腎動脈狹窄是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。第15頁,共51頁，星期六，2024年，5月臨床應用適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；

長期應用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。第16頁,共51頁，星期六，2024年，5月妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應,其發(fā)生率估計在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。適應人群和使用注意事項

第17頁,共51頁，星期六，2024年，5月ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。第18頁,共51頁，星期六，2024年，5月“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）等第19頁,共51頁，星期六，2024年，5月3、ARB●作用機制阻滯血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合,降低外周阻力及血容量，使血壓下降。2.擴張血管，減少水鈉潴留●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關副作用—癥狀性低血壓—腎功能損害—血管神經(jīng)性水腫第20頁,共51頁，星期六，2024年，5月“沙坦”系列最早應用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等。第21頁,共51頁，星期六，2024年，5月適應人群和使用注意事項

ARB類藥物其適應人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。第22頁,共51頁，星期六，2024年，5月4、β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍血管和腎臟●用于如下治療—各種程度的高血壓病—多種心血管疾病—心律失?！裣嚓P副作用—疲乏、抑郁—加重支氣管哮喘—加重低血糖反應—對血脂有影響第23頁,共51頁，星期六，2024年，5月β受體阻滯劑適應人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基礎心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應人群和使用注意事項

第24頁,共51頁，星期六，2024年，5月長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。第25頁,共51頁，星期六，2024年，5月β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。第26頁,共51頁，星期六，2024年，5月“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）第27頁,共51頁，星期六，2024年，5月5、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應用：各型高血壓；(3)不良反應：首劑現(xiàn)象第28頁,共51頁，星期六，2024年，5月用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預后的大規(guī)模臨床研究證據(jù),因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應用時容易導致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。適應人群和使用注意事項

第29頁,共51頁，星期六，2024年，5月由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。第30頁,共51頁，星期六，2024年，5月“唑嗪”系列短效：哌唑嗪長效：多沙唑嗪特拉唑嗪第31頁,共51頁，星期六，2024年，5月6、鈣拮抗劑臨床應用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應而增強其降壓作用。②踝部水腫：毛細血管前血管擴張所致。第32頁,共51頁，星期六，2024年，5月分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。適應人群和使用注意事項

第33頁,共51頁，星期六，2024年，5月此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證。第34頁,共51頁，星期六，2024年，5月“地平”系列短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長效：氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平第35頁,共51頁，星期六，2024年，5月第36頁,共51頁，星期六，2024年，5月新的固定復方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復方;其他復方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復方,氨氯地平與纈沙坦的復方等。

這些新型復方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學的反復驗證,可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復方制劑取決于患者基礎疾病情況。第37頁,共51頁，星期六，2024年，5月合理用藥原則1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導和監(jiān)控下進行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應有醫(yī)生指導。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應堅持每天用藥。第38頁,共51頁，星期六，2024年，5月3.講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點鐘為最佳服藥時間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點鐘和下午3點鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱、舒張壓低于90毫米汞柱為宜。第39頁,共51頁，星期六，2024年，5月5.服用降壓藥物的老人應定期監(jiān)測自己的血壓水平，一般以每星期測量一次為宜。第40頁,共51頁，星期六，2024年，5月高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg,

伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害第41頁,共51頁，星期六，2024年，5月高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應用適當?shù)乃幬?；初始降壓目標是在?shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48

小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓.

溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg。第42頁,共51頁，星期六，2024年，5月腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg;腦梗死：一般不做降壓處理;急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg;急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑;幾種常見高血壓急癥的處理原則第43頁,共51頁，星期六，2024年，5月高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次第44頁,共51頁，星期六，2024年，5月常用靜脈降壓藥物的特點藥品特點依那普利靜脈用ACEI，起效時間15分鐘，持續(xù)12-24小時。缺點：不適用于妊娠尼卡地平起效時間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴張靜脈，大劑量時擴張動脈。通過降低前負荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。第45頁,共51頁，星期六，2024年，5月舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。第46頁,共51頁，星期六，2024年，5月舌下含服的藥物

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg