高血壓規(guī)范化診斷與治療

關(guān)于高血壓規(guī)范化診斷與治療2高血壓的新定義高血壓是一個(gè)處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變。早期的表現(xiàn)往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)。血壓讀數(shù)高血壓引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)（ASH）WritingGroup2005

第2頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月3高血壓的診斷性評(píng)估目的證實(shí)血壓為長(zhǎng)期升高，并評(píng)價(jià)血壓水平排除或鑒別高血壓的繼發(fā)性原因明確有無(wú)靶器官損害及并評(píng)估其程度尋找有無(wú)可能影響預(yù)后與治療的其他心血管危險(xiǎn)因素和臨床情況第3頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月4高血壓的診斷性評(píng)估內(nèi)容血壓測(cè)量病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第4頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月5血壓測(cè)量血壓是指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力測(cè)量血壓是高血壓診斷及評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段分為直接血壓測(cè)量及間接血壓測(cè)量臨床上通常采用間接方法在上

臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值第5頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月6血壓測(cè)量直接血壓測(cè)量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周圍動(dòng)脈，再送入主動(dòng)脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值準(zhǔn)確，技術(shù)要求高有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用僅在特殊情況下使用第6頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月7血壓測(cè)量診所偶測(cè)血壓

是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法

由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量

最好選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

第7頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月8血壓測(cè)量水銀柱式血壓計(jì)1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明與柯氏音聽診法一起，組成了目前臨床測(cè)量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整第8頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月9血壓測(cè)量氣壓表式血壓計(jì)輕便，容易攜帶機(jī)械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確通常讀數(shù)偏低必須定期與水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)第9頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月10血壓測(cè)量第一期：出現(xiàn)第一次聲響第二期：聲音逐漸加強(qiáng)第三期：出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第四期：聲音突然變小而低沉第五期：聲音消失收縮壓舒張壓第10頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月11血壓測(cè)量血壓的計(jì)量單位：毫米汞柱：mmHg

千帕斯卡：Kpa換算方法：1Kpa=7.5mmHg

1mmHg=0.133KpammHg數(shù)據(jù)多為整數(shù)，使用方便，容易記憶，更利于較精確地描述血壓水平世界衛(wèi)生大會(huì)WHA30.39決議里建議：毫米汞柱為體液壓力測(cè)定儀器的標(biāo)度，并附加千帕斯卡標(biāo)度第11頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月12血壓測(cè)量規(guī)范檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無(wú)噪音被測(cè)量者測(cè)量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進(jìn)食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動(dòng)，安靜休息，精神放松被測(cè)量者取坐位，雙足平放在地面上，要求雙下肢不能交叉，最好坐靠背椅胳膊放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上裸露被測(cè)上臂，肘部（袖帶氣囊中點(diǎn)）應(yīng)與胸第四肋間隙同一水平（心臟水平）第12頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月13血壓測(cè)量規(guī)范使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測(cè)量者上臂長(zhǎng)度的80%，氣囊的長(zhǎng)/寬之比至少為2:1將袖帶平展縛在被測(cè)者上臂，松緊能容下兩個(gè)手指袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm第13頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月14血壓測(cè)量規(guī)范聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處（肘窩皺折處略偏向內(nèi)側(cè)）聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中第14頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月15血壓測(cè)量規(guī)范步驟：估計(jì)最大充氣水平：

快速充氣，同時(shí)觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)時(shí)的汞柱值，即為估計(jì)的收縮壓值

在此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平恒定速率（2mmHg/秒）緩慢放氣獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進(jìn)行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘第15頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月16血壓測(cè)量規(guī)范讀取血壓值的要點(diǎn)：血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)如水銀面在二個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù)第16頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月17血壓測(cè)量規(guī)范首次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)血壓值為判斷標(biāo)準(zhǔn)記錄時(shí)應(yīng)同時(shí)注明時(shí)間、體位、上臂、袖帶號(hào)等如果在肱動(dòng)脈部位以外其他部位測(cè)量血壓，另加以注明連續(xù)測(cè)量血壓，中間應(yīng)間隔2分鐘。取兩次讀數(shù)的平均值記錄如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值第17頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月18血壓測(cè)量規(guī)范有時(shí)在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長(zhǎng)的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意應(yīng)達(dá)到最大充氣水平首先聽到的連續(xù)兩個(gè)規(guī)律的聲音為收縮壓測(cè)壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷。聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中讀取血壓值時(shí)應(yīng)注意避免人為的趨向性干擾，如末位數(shù)值偏好性、系統(tǒng)誤差等第18頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月19血壓測(cè)量規(guī)范放氣速度

——2mmHg/秒聽診器胸件的放置位置

——肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處袖帶

——大小、部位、松緊適宜第19頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月20不正確的血壓測(cè)量方法對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響不正確的血壓測(cè)量方法對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響環(huán)境溫度過低讀數(shù)偏高坐姿不當(dāng)讀數(shù)偏高上臂位置低于心臟水平讀數(shù)偏高袖帶過窄或過短讀數(shù)偏高袖帶過松讀數(shù)偏低袖帶內(nèi)襯以較厚的衣物聽診不清楚，讀數(shù)偏高充氣壓過高讀數(shù)偏高充氣速度慢或不均勻血液滯留在前臂，讀數(shù)不清楚或聽診中斷放氣過慢舒張壓讀數(shù)偏高或聽診中斷放氣過快讀數(shù)不準(zhǔn)確放氣后立即充氣前臂充血，讀數(shù)不準(zhǔn)確聽診器胸件塞在袖帶下舒張壓讀數(shù)偏高第20頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月21電子血壓計(jì)袖帶充氣后儀器自動(dòng)顯示或打印血壓讀數(shù)BHS及AAMI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方便自我測(cè)量血壓手動(dòng)充氣——半自動(dòng)式

全自動(dòng)式袖帶充氣加壓部位——上臂式

手腕式

指套式血壓測(cè)量第21頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月22自我測(cè)量血壓受測(cè)者在家中或其它環(huán)境里給自己測(cè)量血壓自測(cè)血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息推薦135/85mmHg為正常上限參考值以下情況不宜采用家庭自測(cè)血壓：

導(dǎo)致病人焦慮

導(dǎo)致病人自行改動(dòng)治療方案第22頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月23動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下。一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)。測(cè)壓間隔時(shí)間：

——白天15-30分鐘

夜間30-60分鐘。第23頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月24動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓水平：

推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)<130/80mmHg

清醒時(shí)<135/85mmHg

睡眠時(shí)<120/75mmHg血壓節(jié)律：

夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15%血壓負(fù)荷：

血壓超過某個(gè)閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg

夜間：120/80mmHg第24頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月25白大衣高血壓白大衣高血壓（WCH）是指診室血壓高而清醒時(shí)平均血壓<135/85mmHg，且沒有靶器官損害的證據(jù)。有關(guān)WCH患病率，各研究小組報(bào)道不一，目前較一致的看法是高血壓病人中WCH約占20%。白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。WCH可能為發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測(cè)因子。第25頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月26白大衣高血壓1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險(xiǎn)性狀況和是否存在靶器官損害來(lái)定。如果不予治療，則必須密切隨訪。

強(qiáng)調(diào)對(duì)WCH患者進(jìn)行非藥物治療，應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，生物反饋、瑜枷、松弛訓(xùn)練等應(yīng)激處理可能通過降低兒茶酚胺和RAS活性而減少心血管危險(xiǎn)性。第26頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月27高血壓的早期癥狀頭暈、頭痛惡心、嘔吐煩躁易怒失眠、嗜睡心悸注意力不集中、記憶力減退視覺改變肢體麻木出血第27頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月28需要引起重視的狀態(tài)劇烈頭痛

視物模糊

劇烈嘔吐

心前區(qū)疼痛

心悸、胸悶

肢體麻木

肢體活動(dòng)障礙強(qiáng)迫體位

心肺體征

肢體水腫

意識(shí)狀況異常第28頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月29病史病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過的抗高血

壓治療及其療效、副作用相關(guān)疾病史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管

病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙

攣、性功能異常、腎臟疾病等家族史：高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中

或腎臟病等第29頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月30病史生活方式：膳食中脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、

體力活動(dòng)量，成年后體重增加情況相關(guān)藥物：曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕

藥、非固醇類抗炎藥、甘草等心理社會(huì)因素：影響高血壓病程及療效的心理社會(huì)因素，

包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度第30頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月31引起血壓升高的藥物雌激素類避孕藥糖皮質(zhì)激素類藥物：

強(qiáng)的松、氫化考的松甘草及類似物生胃酮甾體類消炎藥：

消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚擬交感神經(jīng)藥：

麻黃素紅細(xì)胞生成素抗感冒藥苯丙醇胺減肥藥環(huán)孢菌素麥角堿可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇單胺氧化酶抑制劑：

三環(huán)類藥、優(yōu)降寧第31頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月32體格檢查身高與體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）腰圍、臀圍心臟大小、雜音、羅音頸、胸主、腹部及股動(dòng)脈雜音腎臟增大、腹部腫塊眼底動(dòng)脈甲狀腺第32頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月33實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿常規(guī)血糖、血脂、血鉀、血肌酐、血尿酸心電圖第33頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月34實(shí)驗(yàn)室檢查擴(kuò)展檢查心臟超聲檢查血管超聲檢查、血管造影術(shù)、動(dòng)脈功能測(cè)定尿蛋白測(cè)定、尿微量白蛋白測(cè)定眼底片、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)腎臟及腎上腺超聲、CT或MRI血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮測(cè)定皮質(zhì)激素血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定第34頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月35繼發(fā)性高血壓

腎臟疾患腎實(shí)質(zhì)疾患

急性腎小球腎炎

慢性腎炎

腎盂腎炎

阻塞性腎病

多囊腎腎血管性高血壓糖尿病腎病結(jié)締組織病腎盂積水先天性腎發(fā)育不良外傷分泌腎素的腫瘤腎功能不全性高血壓原發(fā)性鈉潴留第35頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月36繼發(fā)性高血壓

內(nèi)分泌疾患腎上腺疾患

皮質(zhì)醇增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥

先天性腎上腺增生

嗜鉻細(xì)胞瘤

類癌瘤肢端肥大癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能亢進(jìn)高鈣血癥第36頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月37繼發(fā)性高血壓

其他顱內(nèi)壓增高

腦瘤

腦炎

呼吸性酸中毒四肢麻痹家族性自主神經(jīng)功能異常主動(dòng)脈縮窄藥物真性紅細(xì)胞增多癥睡眠呼吸暫停急性卟啉癥第37頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月38提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)40歲以下發(fā)生高血壓嚴(yán)重，或頑固，或發(fā)生突然，或原有原發(fā)性高血壓患者血壓突然升高周期性發(fā)作的肢體無(wú)力、麻木或肌強(qiáng)直陣發(fā)性血壓急劇升高，伴頭痛、蒼白、多汗、心率快有腎小球腎炎、多囊腎等腎臟病史上腹部或背部可聞及血管雜音上肢血壓明顯升高，下肢血壓明顯低于上肢第38頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月39腎動(dòng)脈狹窄一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄、阻塞。發(fā)生率各家報(bào)道不一，約占高血壓的0.2%~10%。高血壓發(fā)生機(jī)制：患側(cè)腎腎血漿流量降低；

患側(cè)腎腎素分泌率增高；

高血壓引起健側(cè)腎臟受累。進(jìn)行性疾病。一般降壓藥物療效不佳。介入治療和外科手術(shù)治療。第39頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月40腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎主干開口

近端1/3處

多雙側(cè)性糖尿病或有其他部位動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者宜警惕病因不清，可能與遺傳因素相關(guān)同時(shí)累及主動(dòng)脈及其主要分支起始部中老年人年輕女性遠(yuǎn)端分支

串珠樣年輕女性第40頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月41原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過多醛固酮。繼發(fā)性高血壓的一種，占高血壓人群的0.05-2%。對(duì)一般降壓藥反應(yīng)性差。遠(yuǎn)曲小管Na

、H2O重吸收增加血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)高血壓高醛固酮分泌低血鉀低血漿腎素活性遠(yuǎn)曲小管K

排泄增加第41頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月42血鉀：一般在2-3mmol/L；腎素激發(fā)試驗(yàn)：限鹽，立位；血漿腎素/醛固酮（ARR)比值測(cè)定：>25；

CT：薄層掃描（1.5-3.0mm）；MRI：腎上腺靜脈插管測(cè)定醛固酮：腺瘤側(cè)醛固酮顯著升高。原發(fā)性醛固酮增多癥第42頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月43病例男性患者，53歲，高血壓病史14年，服用多種降壓藥物，效差。血壓最高220/120mmHg，目前聯(lián)合服用ACEI、CCB、BB及利尿劑，血壓仍波動(dòng)于150-170/70-80mmHg之間；血鉀2.46mmol/L；體格檢查及常規(guī)輔助檢查可見心肌缺血、LVH、動(dòng)脈硬化證據(jù)。第43頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月44原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓病人合并以下情況應(yīng)進(jìn)行原醛方面的檢查：自發(fā)性低血鉀一般劑量利尿劑引起中重度低血鉀補(bǔ)鉀或在使用保鉀利尿劑情況下，仍難維持正常血鉀正常難治性高血壓家族有原醛史第44頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月45嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放出大量的兒茶酚胺。占高血壓患者的0.6%~1%。多發(fā)生在30~50歲。10%的腫瘤是雙側(cè)的，10%發(fā)生在腎上腺外，10%發(fā)生于兒童，10%是惡性的，10%為家族性，屬常染色體顯性遺傳。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓增高，伴頭疼、心悸、出汗、面色蒼白，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差，對(duì)α受體阻滯劑反應(yīng)好。第45頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月46輔助檢查定性檢查：血兒茶酚胺：

血兒茶酚胺診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的特異性差，與應(yīng)激和焦慮患者的血漿水平有重疊。

敏感性約84%。尿兒茶酚胺：

敏感性86%。尿-3-甲氧基-4羥基-扁桃酸（VMA）：

腎上腺素和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。

敏感性高達(dá)95%。特異性僅64%。

第46頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月47臨床表現(xiàn)典型：陣發(fā)性血壓增高怕熱、出汗心率增快，多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速面色蒼白及手腳涼一般降壓藥反應(yīng)差，對(duì)α受體阻滯劑反應(yīng)好不典型顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)有異常腫物存在急性進(jìn)行性雙側(cè)視力下降反復(fù)發(fā)作的快速心率紊亂不明原因發(fā)熱不明原因的體重下降某些神經(jīng)官能癥表現(xiàn)第47頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月48輔助檢查3--甲氧基腎上腺素（FMN）：

腎上腺素中間代謝產(chǎn)物。3-甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）：

去甲腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物。

——2002年荷蘭大學(xué)Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Lenders等報(bào)道，F(xiàn)MN、FNMN測(cè)定診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的概率接近100%，認(rèn)為是確定和排除嗜鉻細(xì)胞瘤診斷最好的試驗(yàn)方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。

——抽取靜脈血2毫升，留取血樣不受食物的影響。第48頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月49MN及NMN測(cè)定

在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查增高者需進(jìn)一步檢查嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后隨訪

篩查對(duì)象難治性高血壓重度高血壓陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺釋放過多的癥狀腎上腺偶見瘤第49頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月50輔助檢查131I-MIBG顯像：131I標(biāo)記放射性碘代芐胍。適合于過篩全身已知或可疑的隱匿性原發(fā)性和繼發(fā)性病變，有著特殊的價(jià)值。第50頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月51伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的單基因遺傳病占嗜鉻細(xì)胞瘤散發(fā)病例的24-27%II型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤(MEN2)VonHippel-Lindau綜合征(VHL)I型神經(jīng)纖維瘤(NF-1)副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征（PGL1,PGL3,PGL4)第51頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月52伴以下情況時(shí)需進(jìn)一步檢查是否為單基因疾病多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤青年有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史同時(shí)有其他腫瘤（如甲狀腺、甲狀旁腺、腎、腦、頸、胰腺等）嗜鉻細(xì)胞瘤第52頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月53血壓水平的定義和分類

高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓<120和<80正常高值120-13980-89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓“輕度”140-159或90-992級(jí)高血壓“中度”160-179或100-1093級(jí)高血壓“重度”≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第53頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月54成人（≥18歲）血壓的分類

（JNC7）血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常＜120和＜80高血壓前期120-139或80-891期高血壓140-159或90-992期高血壓≥160或≥100第54頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月55心血管病的危險(xiǎn)因素

高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）收縮壓和舒張壓（1-3級(jí)）男性>55歲或女性>65歲吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L

或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C＜10mmol/L早發(fā)心血管病家族史

一級(jí)親屬，發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖

WC男性≥85cm

女性≥80cm

肥胖：BMI≥28Kg/m２C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl第55頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月56靶器官損害（TOD）

高血壓防治指南（中國(guó)，２００5年）心臟

左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）動(dòng)脈

頸動(dòng)脈IMT≥0.9mm

或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊腎臟

肌酐：男性115-133mmol/L

女性107-124mmol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白／肌酐比：

男性≥2.5mg/mmol

女性≥3.5mg/mmol第56頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月57并存的臨床情況（ACC）

高血壓防治指南（中國(guó)，2005年）腦血管?。喝毖宰渲?/p>

腦出血

TIA史心臟?。盒募」Ｋ?/p>

心絞痛

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

充血性心力衰竭外周血管疾病腎臟疾病

糖尿病腎?。耗行裕?33mmol/L

女性＞124mmol/L

蛋白尿（>300mg/24h）

腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L）糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L

餐后血糖≥11.1mmol/L視網(wǎng)膜病變：出血或滲出

視乳頭水腫第57頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月58心血管危險(xiǎn)性分層

高血壓防治指南（中國(guó)，２００５年）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危第58頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月59危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

高血壓防治指南（中國(guó)，２００５年）危險(xiǎn)性分層10年內(nèi)CVD事件低危<15%中危15%-20%高危20%-30%很高危≥30%第59頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月60心血管危險(xiǎn)性分層A患者

男性，65歲

血壓180/105mmHg無(wú)其他危險(xiǎn)因素、TOD、ACCB患者

男性，65歲

血壓145/90mmHg同A患者心血管事件危險(xiǎn)：A患者為高危B患者為低危A的心血管事件危險(xiǎn)是B的2-3倍第60頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月61心血管危險(xiǎn)性分層A患者

男性，65歲

血壓145/90mmHg

有糖尿病、TIAB患者

男性，40歲

血壓145/90mmHg

無(wú)糖尿病及其他心血管病心血管事件危險(xiǎn)：A患者為很高危B患者為低危A的心血管事件危險(xiǎn)是B的20倍第61頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月62左室肥厚左室肥厚的發(fā)生主要為左室壓力負(fù)荷過重所致。左室肥厚是影響心血管疾病死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。超聲心動(dòng)圖檢出率為15%-20%，室間隔或左室后壁厚度小于10mm為正常。ECG。X線。第62頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月63左室肥厚順應(yīng)性下降左室肥厚舒張功能障礙心律失常心肌缺血收縮功能障礙心功能衰竭心肌收縮力下降第63頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月64頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測(cè)定超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚：

——≥1.0mm。頸動(dòng)脈斑塊：

——任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT

1.3mm。頸動(dòng)脈IMT可以獨(dú)立地預(yù)測(cè)心、腦血管病事件的發(fā)生。第64頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月65主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤——主動(dòng)脈夾層血腫——主動(dòng)脈夾層各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，

高壓血流進(jìn)入中層

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或中層滋養(yǎng)血管破裂產(chǎn)生血腫后，

由于壓力過高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂第65頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月66主動(dòng)脈夾層70-87%的主動(dòng)脈夾層是由于高血壓所致較少見自然過程十分兇險(xiǎn)，死亡率極高有報(bào)導(dǎo)稱，未及時(shí)治療的病人中，24小時(shí)內(nèi)有25%的病人死亡，1周內(nèi)有50%的病人死亡，1月內(nèi)有75%的病人死亡，1年內(nèi)90%的病人死亡手術(shù)治療第66頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月67主動(dòng)脈夾層疼痛——最主要和突出的特征，止痛劑效果不好休克樣表現(xiàn)——特征性表現(xiàn)，血壓常常較高不同臟器受累的表現(xiàn)——夾層壓迫臨近器官或影響臟器供血大出血——最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、縱隔、氣管、食管、腹腔等積血及出血性休克雙通道主動(dòng)脈——破裂入主動(dòng)脈內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定第67頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月68腎臟損害高血壓與腎臟的關(guān)系密切而復(fù)雜，高血壓是腎臟病患者腎功能進(jìn)行性減退重要的危險(xiǎn)因素之一。目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓治療保護(hù)腎功能的作用還很有限。一般在血壓升高5-10年后，出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)。高血壓患者中，大約10%死于腎功能衰竭。應(yīng)至少將血壓降至130/85mmHg水平以下。第68頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月69腎臟損害血肌酐血尿素氮尿蛋白內(nèi)生肌酐清除率

尿微量白蛋白

尿β2微球蛋白尿中畸形紅細(xì)胞增多尿比重尿滲透濃度尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）第69頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月70視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜血管是全身最便于在活體上直接觀察的血管視網(wǎng)膜病變的程度能夠提示高血壓的時(shí)限和病情并發(fā)視乳頭視網(wǎng)膜病變的高血壓患者：

左室擴(kuò)大——62.5%

心電圖提示左室肥厚——75%

腎臟受損——87.5%第70頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月71高血壓的診斷性評(píng)估明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓靶器官損害以及相關(guān)臨床情況并評(píng)估程度影響預(yù)后與治療的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況評(píng)價(jià)血壓水平第71頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月72治療目的降低血壓干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)第72頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月73治療目標(biāo)高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/80mmHg老年患者：<150/90mmHg第73頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月74非藥物治療改善不良的生活方式健康生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終身受益血壓升高的患者及具有高血壓危險(xiǎn)因素者均應(yīng)采用并堅(jiān)持第74頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月75改善生活方式減輕體重合理膳食

減少鈉鹽攝入

減少膳食脂肪

增加鉀、鈣攝入限制飲酒戒煙增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力

保持心理平衡第75頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月76措施收縮壓下降范圍減輕體重5-20mmHg/下降10Kg減少膳食脂肪8-14mmHg限制鈉的攝入2-8mmHg增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)4-9mmHg戒煙、限酒2-4mmHg改善生活方式（中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版）第76頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月77超重和肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在影響高血壓的諸因素中，體重是最為穩(wěn)定的因素。超重和肥胖者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是正常體重者的3-4倍。體重每增加10Kg，收縮壓2-3mmHg

舒張壓1-3mmHg控制體重可降低血壓水平。肥胖與高血壓的關(guān)系

第77頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月78體重指數(shù)(BMI)BMI=體重（kg）/身高（m）2例如：一個(gè)人體重80kg，身高1.7m

他的BMI是

80÷（1.7×1.7）=80÷2.89

=27.7第78頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月79身高

cm體重指數(shù)21252715047.2556.2560.7515550.4560.0064.8616053.7664.0069.1216557.1768.0673.5017060.6972.2578.0317564.3776.5682.6818068.0481.0087.4818571.8785.5692.40第79頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月80睡眠呼吸暫停綜合征每小時(shí)平均呼吸暫停和低通氣次數(shù)大于5次。引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂。引起高血壓、心律失常、心肌缺血及呼吸衰竭等疾病。常見的癥狀：夜間呼吸暫停、憋醒

白天疲勞、嗜睡、晨起頭痛

智力下降、個(gè)性改變第80頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月81減少鹽的攝入WHO建議：

平均每日攝鹽應(yīng)控制在6g以下第81頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月82戒煙是最有效的醫(yī)療干預(yù)之一干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%B阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97第82頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月83有氧運(yùn)動(dòng)整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，人體吸入的氧氣大體與需求相等?？梢栽鰪?qiáng)人體吸入、輸送氧氣及使用氧氣能力。特點(diǎn)：低強(qiáng)度技巧要求不高

有節(jié)奏方便易行，容易堅(jiān)持

不中斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)第83頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月84增加體力運(yùn)動(dòng)增加體力活動(dòng)是預(yù)防和控制高血壓的有效措施。可選擇步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操等有氧代謝運(yùn)動(dòng)。健身運(yùn)動(dòng)要做到持之以恒。1992年WHO提出世界上最好的運(yùn)動(dòng)是步行。第84頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月85增加體力運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)以個(gè)人的年齡和體質(zhì)為基礎(chǔ)。運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率=180-年齡。一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持正常體重。第85頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月86

確定病人的目前行為現(xiàn)狀確定病人的職業(yè)與受教育程度確定病人的態(tài)度和信念確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題第86頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月87降壓藥物治療

（JNC7）主治醫(yī)生的決策最為重要。只有在患者積極配合藥物治療并建立和保持健康的生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生最細(xì)心的指導(dǎo)并選用最有效的藥物治療，才能夠很好地控制血壓。良好的就診經(jīng)歷、對(duì)醫(yī)生的信任，可提高患者的主觀能動(dòng)性。關(guān)心、了解患者的態(tài)度可使醫(yī)生贏得信任，使患者主動(dòng)配合治療。第87頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月88降壓藥物治療原則個(gè)體化原則，單個(gè)藥物小劑量開始治療。合理聯(lián)合用藥，以盡可能增加降壓效果而減少副作用。盡可能選用長(zhǎng)效制劑（T/P>50%），降壓作用持續(xù)24小時(shí)，可以減少血壓變異性，改善治療依從性，有效地防止靶器官損害，預(yù)防心血管病事件的發(fā)生。逐步降壓。頻繁的換藥往往是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。第88頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月89

T/P值T/P值，即降壓藥物的谷峰比值，以%表示。谷值，指一次給藥間隔末或第二次給藥前的血壓下降值。峰值，指藥物達(dá)最大效應(yīng)時(shí)的血壓下降值。T/P值反映降壓藥物降壓作用的穩(wěn)定性。高T/P值藥物有利于靶器官的保護(hù)。T/P值在50%-66%或更長(zhǎng)者，降壓作用可持續(xù)24小時(shí)，可每日給藥一次。第89頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月90降壓藥物的種類利尿劑?-受體阻滯劑（BB）鈣拮抗劑（CCB）ACE抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）a1-受體阻滯劑第90頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月91利尿劑價(jià)格低廉降壓作用明確，可增強(qiáng)聯(lián)合用藥的療效。小劑量利尿劑可以避免低血鉀、高尿酸血癥及糖耐量降低不良反應(yīng)。利尿劑可預(yù)防高血壓引起心血管并發(fā)癥，減少高血壓病人的總死亡率。第91頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月92利尿劑

（JNC7）噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者的起始治療，可單獨(dú)或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。第92頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月93β-受體阻滯劑降壓效果明確，降低高血壓患者死亡率。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。抗動(dòng)脈粥樣硬化。降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及總死亡率。改善心衰患者的預(yù)后。避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。第93頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月94鈣拮抗劑（CCB)良好的降壓療效。老年高血壓病人療效好?？箘?dòng)脈粥樣硬化作用。對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響。服用非甾體類抗炎藥物及嗜酒不干擾降壓療效。副作用主要為脛前水腫、頭疼及面部潮紅等。第94頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月95血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)逆轉(zhuǎn)左室肥厚?？箘?dòng)脈粥樣硬化。明顯地改善冠心病、心肌梗死病人的預(yù)后。伴有心力衰竭的高血壓患者，合用利尿劑是一線治療方案。延緩腎功能的惡化。提高胰島素的敏感性。副作用發(fā)生率低，主要為咳嗽、血管性水腫等。第95頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月96血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑逆轉(zhuǎn)左室肥厚?？寡苤厮?。保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展。無(wú)咳嗽的副作用。第96頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月97a1-受體阻滯劑a1-受體阻滯劑有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)，適用于中、重度高血壓患者?？梢愿纳蒲x?？梢蕴岣咭葝u素的敏感性?？梢詼p輕前列腺增生病人的排尿困難癥狀。副作用主要為體位性低血壓。第97頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月98其他降壓藥物副作用相對(duì)明顯，一般不單獨(dú)使用，僅用于難治性高血壓的聯(lián)合用藥。肼屈嗪等血管擴(kuò)張劑的主要副作用有反射性心動(dòng)過速、頭疼、水鈉潴留、狼瘡綜合征、多毛癥等。硝普鈉只能靜脈給藥，作用迅速而強(qiáng)大，主要用于高血壓急癥。第98頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月99其他降壓藥物可樂定可用于中、重度高血壓及高血壓急癥的治療，突然停藥可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。a-甲基多巴在妊娠高血壓的治療中廣泛應(yīng)用，主要副作用為肝臟損害，免疫失調(diào)。莫索尼定中樞鎮(zhèn)靜作用輕微。利血平價(jià)格低廉，降壓作用溫和持久，長(zhǎng)期服用有引起心動(dòng)過緩、消化性潰瘍及抑郁狀態(tài)發(fā)生的可能。第99頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月100聯(lián)合用藥大多數(shù)高血壓患者需要2種或更多的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。當(dāng)血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg時(shí)，初始就應(yīng)考慮使用2種藥物。聯(lián)合應(yīng)用藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。第100頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月101降壓藥物的合理配伍方案利尿劑+β-受體阻滯劑利尿劑+ACEI（或ARB）鈣拮抗劑+ACEI（或ARB）鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)+β-受體阻滯劑鈣拮抗劑+利尿劑a1-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑第101頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月102關(guān)于小復(fù)方制劑的評(píng)價(jià)1959年以來(lái)我國(guó)自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、北京降壓0號(hào)。多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻等藥物為核心組成。有一定的降壓效果，服用方便，價(jià)格低廉。第102頁(yè),共114頁(yè)，星期六，2024年，5月103降壓藥物選用臨床參考

（中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版）類別禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類）痛風(fēng)妊娠β-受體阻滯劑2-3度AVB，哮喘，慢性阻塞性肺氣腫周圍血管病，糖耐量減低，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑(雙氫吡啶類)快速心率失常，充血性心力衰竭鈣拮抗劑(非雙氫吡啶類)2-3度AVB，充血性心力衰竭ACEI妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄a1-受體阻滯劑體位性低血壓充血性心力衰竭第103頁(yè),共114頁(yè)，星期