的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本合集

的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。申請(qǐng)人：*******，男，****年****月****日出生，民族：********漢族，身份證號(hào)碼：******，住********，聯(lián)系方式：********被申請(qǐng)人：*******人民醫(yī)院，法定代表人：*******，職務(wù)：*******，聯(lián)系方式：********，地址：******申請(qǐng)事項(xiàng)：******申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實(shí)和理由：**********年****月****日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。****年****月****日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。****年****月****日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。****年****月****日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)峻及重度貧血，重度養(yǎng)分不良轉(zhuǎn)至****醫(yī)學(xué)院其次附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。依據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：******此致******人民法院申請(qǐng)人：************年****月****日的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本(第二篇)【摘要】本合同為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本，包括中英文內(nèi)容。該申請(qǐng)書用于律師代理醫(yī)療事故受害者向相關(guān)部門申請(qǐng)技術(shù)鑒定。合同內(nèi)容簡潔明了，旨在提供一份規(guī)范的申請(qǐng)書范本，并提醒(第二篇)細(xì)節(jié)?！局形摹酷t(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名或單位名稱]地址：[申請(qǐng)人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]被申請(qǐng)人：[受事故影響的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[被申請(qǐng)人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[被申請(qǐng)人聯(lián)系電話]鑒定事項(xiàng)：[列明待鑒定的醫(yī)療事故情況，如事件經(jīng)過、損失等]申請(qǐng)理由：[陳述為何需要進(jìn)行技術(shù)鑒定，包括法律依據(jù)和事實(shí)根據(jù)]相關(guān)證據(jù)材料清單：[列明所提供的證據(jù)材料名稱及數(shù)量]申請(qǐng)人簽字：年月日【英文】ApplicationforTechnicalApprXXsalofMedicalAccidentApplicant:[Nameoftheapplicantorinstitution]Address:[Contactaddressoftheapplicant]Phone:[Contactphonenumberoftheapplicant]Respondent:[Nameofthemedicalinstitutionaffectedbytheaccident]Address:[Contactaddressoftherespondent]Phone:[Contactphonenumberoftherespondent]ApprXXsalIssue:[SpecifythemedicalaccidenttobeapprXXsed,includingtheincidentprocess,losses,etc.]ReasonsforApplication:[StatewhyatechnicalapprXXsalisrequired,includinglegalbasisandfactualgrounds]ListofRelevantEvidentiaryMaterial:[Specifythenamesandquantitiesofprovidedevidentiarymaterials]Applicant'sSignature:Date:Month:Year:的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本(第三篇)標(biāo)題:醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書樣本申請(qǐng)人信息:申請(qǐng)人姓名:[申請(qǐng)人姓名]申請(qǐng)人職業(yè):律師聯(lián)系地址:[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵件:[電子郵件]被鑒定方信息:被鑒定方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:[被鑒定方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]被鑒定方醫(yī)生姓名:[被鑒定方醫(yī)生姓名]聯(lián)系地址:[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵件:[電子郵件]鑒定請(qǐng)求內(nèi)容:1.事故基本信息:日期:[事故日期]地點(diǎn):[事故發(fā)生地點(diǎn)]事故描述:[簡要描述事故經(jīng)過]2.鑒定要求:根據(jù)我司律師團(tuán)隊(duì)代理的案件所涉及的醫(yī)療事故，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)以上事故進(jìn)行技術(shù)鑒定，以確定以下問題:(1)事故原因及責(zé)任:鑒定事故具體原因、責(zé)任分配、涉及方的職業(yè)責(zé)任等。(2)損害評(píng)估:鑒定事故對(duì)傷者的損害程度及未來可能帶來的影響。(3)有關(guān)證據(jù)的確認(rèn):鑒定案件中的證據(jù)是否真實(shí)有效，證據(jù)鏈的完整性等。3.鑒定技術(shù)要求:(1)鑒定單位:申請(qǐng)由貴鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)鑒定。(2)鑒定專業(yè):請(qǐng)指定專業(yè)鑒定人員，包括但不限于醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)。(3)鑒定依據(jù):請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等作為鑒定依據(jù)。(4)鑒定期限:請(qǐng)?jiān)谑盏奖旧暾?qǐng)后合理時(shí)間內(nèi)進(jìn)行鑒定，并及時(shí)提交鑒定意見書。4.聘請(qǐng)方式及費(fèi)用支付:(1)鑒定費(fèi)用:將由申請(qǐng)人根據(jù)貴鑒定機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用清單結(jié)算。(2)費(fèi)用支付方式:請(qǐng)?zhí)峁┵F鑒定機(jī)構(gòu)的收款信息和支付方式。5.附件清單:請(qǐng)查收附件清單，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、證據(jù)材料等相關(guān)文件。申請(qǐng)人聲明:本人鄭重聲明，上述申請(qǐng)內(nèi)容及提供的相關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確，愿意承擔(dān)因虛假信息引起的法律責(zé)任。