《診斷學(xué)》課件-心電圖檢查

學(xué)習(xí)情境三心電圖檢查知識(shí)要求掌握心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值，正常心電圖和常見(jiàn)異常心電圖的主要特點(diǎn)技能要求：具有正確連接心電圖的導(dǎo)聯(lián)和獨(dú)立進(jìn)行操作心電圖機(jī)的能力具有閱讀心電圖的能力具有分析異常心電圖的能力項(xiàng)目目標(biāo)素質(zhì)要求具有愛(ài)傷意識(shí)具有臨床邏輯思維能力具有認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度具有服務(wù)意識(shí)項(xiàng)目目標(biāo)

心電圖問(wèn)題：這份心電圖圖形有哪些特點(diǎn)？第一節(jié)

臨床心電圖基本知識(shí)一、心電圖的產(chǎn)生原理心電圖概念心電圖應(yīng)用范圍心電產(chǎn)生的原理心電向量概念心電圖(ECG)：在體表放置兩個(gè)電極，分別用導(dǎo)線(xiàn)連接到心電圖機(jī)的兩端按照心臟激動(dòng)的時(shí)間順序，將體表兩點(diǎn)間的電位差記錄下來(lái)，形成一條連續(xù)的曲線(xiàn)

心電圖應(yīng)用范圍

心電圖是ICU常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可監(jiān)測(cè)心率和心律，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血及估計(jì)心臟起博器的功能和藥物治療的效果。心電圖之父EinthovenWillemEinthoven

(1860~1927),出生印度尼西亞，荷蘭Leiden大學(xué)生理學(xué)和組織學(xué)教授發(fā)展了弦式電流計(jì)使心電圖記錄更為精確，創(chuàng)立的心電圖波形名稱(chēng)（P、Q、R、S、T）和雙極肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)一直沿用至今，發(fā)表了多篇重要的心電圖論文

1924年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

心電產(chǎn)生的原理心肌細(xì)胞的電變化主要是細(xì)胞膜內(nèi)、外的電位變化，即膜電位變化。膜電位是細(xì)胞內(nèi)、外離子活動(dòng)的表現(xiàn)。心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，膜外為帶正電荷的陽(yáng)離子；膜內(nèi)為帶負(fù)電荷的陰離子。在心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程中，離子跨膜流動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)、外的電位變化。心肌細(xì)胞除極與復(fù)極向量的方向：電穴（負(fù)電）→電源（正電）除極的方向：心內(nèi)膜→心外膜向量：心內(nèi)膜指→心外膜復(fù)極的方向：心外膜→心內(nèi)膜向量：心內(nèi)膜指→心外膜物理學(xué)中:探測(cè)電極放在電源一側(cè)，可記錄到正向波探測(cè)電極放在電穴一側(cè)，可記錄到負(fù)向波故面對(duì)向量的電極記錄到正波背對(duì)向量的電極記錄到負(fù)波心電圖波形形成的三條基本法則

1.除極方向朝向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)向上的正波2.除極方向朝向?qū)?lián)的負(fù)極，出現(xiàn)向下的負(fù)波。3.除極方向與導(dǎo)聯(lián)垂直，出現(xiàn)雙向波。心電向量概念物理學(xué)將既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量。心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極的過(guò)程中所產(chǎn)生的電偶，既有數(shù)量大小，又有方向性，稱(chēng)為心電向量。向量的綜合原則平行同向－相加平行異向－相減成角－平行四邊形法則

二、心電圖各波段組成心肌細(xì)胞電位圖與體表心電圖的關(guān)系心肌細(xì)胞電位圖反映單個(gè)心肌細(xì)胞的電活動(dòng)體表心電圖則是反映無(wú)數(shù)心肌細(xì)胞的綜合電活動(dòng)。(以心室為例）。心電圖與動(dòng)作電位的關(guān)系0相，相當(dāng)于心電圖上的QRS波群；1相，相當(dāng)于J點(diǎn)，即QRS波群與S-T段的連接點(diǎn)2相，相當(dāng)于S-T段；3相，相當(dāng)于T波；4相，相當(dāng)于靜止?fàn)顟B(tài)的等電位線(xiàn)；0相至3相末，相當(dāng)于Q-T間期。心肌細(xì)胞電位圖與體表心電圖的關(guān)系圖心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖各波段組成P波P波代表左右心房除極過(guò)程的電位變化。心臟激動(dòng)的起源為竇房結(jié)，最先傳導(dǎo)至心房，所以在心電圖中首先出現(xiàn)的是P波。心電圖各波段組成代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極。P－R間期心電圖各波段組成QRS波群左右心室除極的電位變化。QRS波群可由一個(gè)或多個(gè)成份組成。心電圖各波段組成ST段和T波S-T段：代表心室早期復(fù)極的電位和時(shí)間變化。T波：反映心室晚期快速?gòu)?fù)極過(guò)程中的電位和時(shí)間改變。心電圖各波段組成Q－T間期心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間。心電圖基本知識(shí)三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸心電圖導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極，右上肢接負(fù)極;Ⅱ?qū)?lián)：左下肢接正極，右上肢接負(fù)極;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)avR導(dǎo)聯(lián)：右上肢接正極，左上肢、左下肢接負(fù)極。avL導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極，右上肢、左下肢接負(fù)極。avF導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，右上肢、左上肢接負(fù)極。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系胸導(dǎo)聯(lián)中心電端與心電圖機(jī)的負(fù)極相連，探查電極接于心電圖機(jī)的正極，探查電極安放在心前區(qū)不同的位置，即胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)探查電極放置位置

V1胸骨右緣第4肋間V2胸骨左緣第4肋間V3V2至V4兩點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)V4左鎖骨中線(xiàn)與第5肋間相交處V5左腋前線(xiàn)V4水平處V6左腋中線(xiàn)V4水平處胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極的位置心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

導(dǎo)聯(lián)軸各導(dǎo)聯(lián)的正負(fù)極假設(shè)連線(xiàn)肢導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)肢導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)

ⅠⅡⅢavRavLavF上下左右胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)V1V2V3V4V5V6后前左右心電圖基本知識(shí)第二節(jié)心電圖測(cè)量心電圖圖紙?zhí)攸c(diǎn)HR測(cè)量EKG各波段測(cè)量平均心電軸心電圖測(cè)量心電圖圖紙?zhí)攸c(diǎn)心電圖紙為坐標(biāo)紙，每個(gè)小方格的長(zhǎng)、寬各為1.0mm。橫向:心電圖紙橫向坐標(biāo)的距離代表時(shí)間，記錄常規(guī)心電圖時(shí)，心電圖的走紙速度為25mm/s，故每一小格代表0.04s?？v向:心電圖紙縱向坐標(biāo)的距離代表電壓的振幅，標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mv

等于10mm，每小格電壓等于0.1mv。心電圖測(cè)量HR測(cè)量心率：心臟跳動(dòng)的頻率。單位：次/分鐘(bpm)計(jì)算：規(guī)則心律：HR=60/P-P間期(s)或

R-R間期(s)。不規(guī)則心律：HR=60/（10個(gè)P-P間期(s)或R-R間期(s)

÷10）；常用于房顫、房撲中心室率的計(jì)算。HR=15大格中R的數(shù)量，×20心電圖測(cè)量HR測(cè)量心房纖顫計(jì)算:心率=4×20=80次分正常心率計(jì)算：心率=60/0.9=67次/分ECG各波段測(cè)量時(shí)間的測(cè)量電壓的測(cè)量間期測(cè)量S-T段測(cè)量心電圖測(cè)量平均心電軸定義：指心室除極過(guò)程中，心室除極綜合向量電勢(shì)的方向和大小。電軸偏移的計(jì)算方法：目測(cè)法：觀看QRS波群主波方向。振幅法(作圖法)查表法：利用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓代數(shù)和查表，求出心電軸值。平均心電軸目測(cè)法根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計(jì)心電軸有否偏移。Ⅰ、Ⅲ主波均向上，電軸不偏；Ⅰ↑，Ⅲ↓，電軸左偏Ⅰ↓，Ⅲ↑，電軸右偏電軸

電軸不偏電軸右偏電軸左偏平均心電軸振幅法將Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波和S波的代數(shù)和分別記于Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上，然后自?xún)牲c(diǎn)引垂線(xiàn)，二垂線(xiàn)相交點(diǎn)與0點(diǎn)連線(xiàn)和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的夾角即為電軸偏移度。電軸偏移的臨床意義心電軸左偏見(jiàn)于左室肥大，左前分支傳導(dǎo)阻滯。心電軸右偏見(jiàn)于右室肥大，左后分支傳導(dǎo)阻滯。心電軸偏移可受生理因素影響：橫位心：心電軸左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。垂位心：心電軸右偏(瘦長(zhǎng)型、嬰兒)。正常心電軸及其偏移查表法鐘向轉(zhuǎn)位定義：指心臟沿其長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)。(長(zhǎng)軸：自心臟的主動(dòng)脈根部至心尖)從心尖部朝心底部方向觀察分類(lèi)：順鐘向轉(zhuǎn)位和逆鐘向轉(zhuǎn)位1.順鐘向旋轉(zhuǎn)：右室面波形向左前方移動(dòng)。V3呈rS型為中度，V5呈rS型為重度左移.2.逆鐘向旋轉(zhuǎn)：左室面波形向右前方移動(dòng)。V3呈Rs型為中度，V1呈Rs型為重度右移.

鐘向轉(zhuǎn)位鐘向轉(zhuǎn)位臨床意義1.順鐘向轉(zhuǎn)位見(jiàn)于右心室肥大，肺氣腫，肺心病。2.逆鐘向轉(zhuǎn)位見(jiàn)于左心室肥大(輕度)。心電圖基本知識(shí)小結(jié)

常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、單極肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)，包括各導(dǎo)聯(lián)的名稱(chēng)、安放部位、波形特點(diǎn)）平均心電軸的檢測(cè)方法，主要是目測(cè)法，平均心電軸的臨床意義

正常心電圖正常心電圖

正常心電圖

P波P波：心房除極波，代表左右心房除極的電位和時(shí)間。1.形態(tài)：高尖、雙向、低平、雙峰、倒置。在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6

直立，aVR倒置。2.時(shí)限：＜0.12s3.電壓：＜0.25mv(肢導(dǎo)聯(lián))；＜0.20mv(胸導(dǎo)聯(lián))

P-R間期1.PR間期：代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。即房室傳導(dǎo)總時(shí)間。2.測(cè)量：P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)間的時(shí)距。P-R間期正常值及其臨床意義1.正常成人心率在60-100次/分時(shí)為0.12～0.20s，隨年齡、心率不同而不等，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。老年人＜0.22s。2.臨床意義：P-R間期延長(zhǎng),常見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群1.QRS波群：心室除極波，代表心室除極的時(shí)間、電壓變化。2.命名：第一個(gè)正向波稱(chēng)為R波；R波之前的負(fù)向波稱(chēng)為Q波；R波之后第一個(gè)負(fù)向波稱(chēng)為S波；第二個(gè)正向波稱(chēng)為R’波；R波之后第二個(gè)負(fù)向波稱(chēng)為S’波；只有一個(gè)負(fù)向波稱(chēng)為QS波。QRS波群波幅＜5mm的用小寫(xiě)q、r、s;波幅≥5mm的用大寫(xiě)Q、R、S。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群正常圖形

正常心室除極始于室間隔中部，自左向右方向除極（方向：自左向右下）;隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極（方向：自右向左）;左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部是心室最后除極部位（方向：向左后）。V1～6的正常形：

V1～2：rS型r/S＜1V3～4：RS型R/S≈1V5～6：以R波為主(qRs、Rs、qR、R)R/S＞1

正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)正常心電圖QRS波群正常值1.時(shí)限：正常成人≤0.11s，多數(shù)在0.06～0.10s，平均0.08s。2.電壓：胸導(dǎo)聯(lián)：①RV1

＜1.0mv，RV1+SV5

＜1.05mv；②RV5＜2.5mv；③RV5+SV1＜4.0mv(男);＜3.5mv(女)

肢導(dǎo)聯(lián)：①RavR

＜0.5mv；②左室RavL＜1.2mv;RavF＜2.0mv;RⅠ＜1.5mv；QRS波群正常值3.Q波正常值：(avR聯(lián)除外)時(shí)限＜0.04s，電壓＜1/4R。不應(yīng)有切跡，V1～2不應(yīng)有Q或q波，但可為QS型。4.低電壓：(1)在6個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)QRS波群電壓算術(shù)和均≤0.5mv，稱(chēng)為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓;(2)在6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)QRS波群電壓算術(shù)和均≤0.8mv，稱(chēng)為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓;(3)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓加胸導(dǎo)聯(lián)低電壓稱(chēng)為低電壓。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

肢導(dǎo)聯(lián)各QRS波群R+S＜0.5mv。QRS波群臨床意義

⑴時(shí)間延長(zhǎng)：常見(jiàn)于心室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

⑵電壓增高：常見(jiàn)于正常青年男性、心室肥大等。

⑶電壓降低：常見(jiàn)于肺氣腫、心包積液、心肌損害，肥胖等。

⑷異常Q波(時(shí)限、電壓、形態(tài)異常)：常見(jiàn)于心肌梗死、肺心病、心肌病等。

ST段ST段：自QRS波群終點(diǎn)(J點(diǎn))到T波的起點(diǎn)間的時(shí)距。代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。1.正常時(shí)限：＜0.15s。2.與等電線(xiàn)在同一水平位上。在等電線(xiàn)以下，稱(chēng)為壓低;在等電線(xiàn)以上，稱(chēng)為抬高。正常壓低：每個(gè)導(dǎo)聯(lián)均＜0.05mv；正常抬高：V1～2＜0.3mv；V3＜0.5mv；V4～6＜0.1mv。ST段3.臨床意義：

⑴時(shí)限延長(zhǎng)：常見(jiàn)于低血鈣(＞0.16s)。

⑵ST壓低：常見(jiàn)于心肌缺血，心肌損害。

⑶ST抬高：常見(jiàn)于心肌損傷，急性心肌梗死，急性心包炎。ST段壓低ST段V2~V6水平型壓低0.10~0.15mv。ST段抬高ST段V1~V6弓背型抬高0.20~0.80mvST段Ⅰ、aVL弓背型抬高0.20~0.30mvT波1.T波：心室復(fù)波，代表心室快速?gòu)?fù)極的時(shí)間、電壓變化。2.電壓：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,V3最高可達(dá)1.5mv。3.方向：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波與R波同向。4.形態(tài)：T波上升支緩慢，下降支迅速，雙支不對(duì)稱(chēng);頂光滑無(wú)切跡。5.臨床意義：

⑴T波低平(＜1/10R)、雙向、雙峰、倒置(與R波方向相反)：常見(jiàn)于心肌缺血，低血鉀等。

⑵T波高聳：A.雙肢對(duì)稱(chēng)，底窄，呈“帳篷狀”。常見(jiàn)于高血鉀。B.如T大于R，且與ST段連續(xù)抬高，見(jiàn)于早期心肌梗死。T波高聳T波倒置Q-T間期QT間期：為心室除極與心室復(fù)極的總時(shí)間。代表心室肌電收縮的全過(guò)程。測(cè)量：自QRS波群起點(diǎn)到T波的終點(diǎn)間的時(shí)距。(包括QRS波時(shí)限、S-T段、T波時(shí)限)1.正常值：成年人心率60～100次/分時(shí)，Q-T間期為0.32-0.44s。心率快，Q-T間期短;心率慢Q-T間期長(zhǎng)。Q-T間期2.臨床意義：

⑴Q-T間期延長(zhǎng)：提示心肌缺血，心肌損害，藥物影響(胺碘酮、奎尼丁)、或電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鈣)。

⑵Q-T間期縮短：見(jiàn)于高血鈣，洋地黃效應(yīng)，高血鉀。Q-T間期Q-Tc1.QTc：R-R間期為1s(心率60次/分)時(shí)的Q-T間期。（將實(shí)測(cè)Q-T間期與心率校正到心率為60次/分時(shí)的Q-T間期。）2.計(jì)算公式：Q-Tc=實(shí)測(cè)Q-T間期/R-R1/23.正常值：不超過(guò)0.44sU波1.U波：代表繼電位的影響,即心肌激動(dòng)的“后繼電位”。2.時(shí)間:一般出現(xiàn)在T波后0.02～0.04s。＜1/2T。3.方向：與T波方向一致。4.臨床意義：

⑴U波過(guò)高：常見(jiàn)于低血鉀。

⑵U波倒置：常見(jiàn)于高血鉀和心肌損害如冠心病、心肌梗死。U波小兒心電圖特點(diǎn)1.心率:較成人快,在10歲以后，成人心率。2.P波:時(shí)限較短（兒童＜0.10s）振幅在新生兒較高,可達(dá)0.25mv3.QRS波群:右心室占優(yōu)勢(shì)；4.T波:變異性較大,新生兒常出現(xiàn)低平,倒置。心電圖基本知識(shí)復(fù)習(xí)思考題

胸導(dǎo)聯(lián)的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)有多少？簡(jiǎn)述其安放部位？平均心電軸的目測(cè)法怎么判斷，電軸偏移的意義？如何判斷ST段偏移，并說(shuō)出偏移的臨床意義？繪畫(huà)一組正常的心電圖。

第三節(jié)心房、心室肥大一、心房肥大心房肥大時(shí)，由于心房除極向量增大與心房傳導(dǎo)延遲，在心電圖上表現(xiàn)為P波振幅增高和（或）P波時(shí)間延長(zhǎng)。右心房肥大示意圖右心房肥大心電圖特點(diǎn)1、P波尖而高聳，其振幅≥0.25mv，以Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出。2、胸導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥0.2mv。3、P波時(shí)間正常。右心房肥大心電圖P波高尖，又稱(chēng)肺性P波。常見(jiàn)于慢性肺心病、某些引起右心房負(fù)荷過(guò)重的先天性心臟病。右心房肥大左心房肥大示意圖左心房肥大心電圖特點(diǎn)

1、P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s，在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，稱(chēng)為“二尖瓣型P波”。

2、V1導(dǎo)聯(lián)P波先正后負(fù)，V1負(fù)向P波時(shí)間乘以振幅，稱(chēng)為P波終末電勢(shì)（Ptf）。Ptf≤-0.04mm.s。左心房肥大雙心房肥大心電圖特點(diǎn)1、P波增寬≥0.12s，P波電壓≥0.25mv。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍。雙側(cè)心房肥大二、心室肥大正常人左室壁是右室壁厚度的3倍，故左室除級(jí)綜合向量大于右室向量。

1、當(dāng)左室肥厚時(shí)占優(yōu)勢(shì)的情況更明顯，EKG有明顯改變．２、右室輕度肥厚時(shí)，因左室占優(yōu)勢(shì)的改變不明顯，EKG可正常；明顯肥厚時(shí)（超過(guò)左室），才會(huì)出現(xiàn)除級(jí)綜合向量改變，EKG異常。左室肥大心電圖特點(diǎn)1.左室高電壓的表現(xiàn)：V5或V6的R波＞2.5mv或RV5+SV1＞4.0（男）；＞3.5mv（女）Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.5mv；aVL的R波＞1.2mv，；aVF的R波＞2.0mv或RI+SIII＞2.5mv。

2、心電軸左偏，一般不超過(guò)-30°。3、QRS波時(shí)間0.10s～0.11s。（一般小于0.12s）4、ST-T改變（與主波方向相反）。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。左室肥大右室肥大心電圖特點(diǎn)1.右心室高電壓:V1或V3R導(dǎo)聯(lián)R/S≥1,V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1或S波比正常加深；Rv1+Sv5＞1.05mV(重癥＞1.2mV)；aVR導(dǎo)聯(lián)的R/q或R/S≥1(或R＞0.5mV)。2.少數(shù)病人可見(jiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型,qR型（除外心肌梗死）3.心電軸右偏≥＋900(重癥＞＋1100)4.ST-T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)(V1,V2)ST段壓低,T波雙向倒置。右心室肥大心電圖雙室肥大心電圖特點(diǎn)1、大致正常心電圖由于兩心室的綜合向量均增大而互相抵消所致。2、主要表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大心電圖:單一左心室肥大居多,右心室肥大往往被掩蓋。3、同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的圖形:少見(jiàn),表現(xiàn)為既有右室肥大的心電圖特征（如V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏等），又存在左室肥大的某些征象(如V5導(dǎo)聯(lián)R/S＞1,R波振幅增高等)。第四節(jié)心肌缺血與ST-T異常改變

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心肌缺血的主要因素。心肌缺血時(shí)，心肌復(fù)極不能正常進(jìn)行，并可在與缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST-T異常改變。一、缺血型改變

1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復(fù)極較正常延遲，使原來(lái)與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減弱或消失，使T波向量增高。

2、心外膜下心肌缺血：復(fù)極逆向（心內(nèi)膜→心外膜），T波倒置。缺血型T波改變(箭頭表示T波向量方向)二、損傷型改變心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心外膜下心肌損傷時(shí)，心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。一般缺血時(shí)，缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低；嚴(yán)重缺血時(shí)，缺血部位導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高。ST段下移≥0.05mv，水平型、上斜型或下斜型下移。ST段抬高見(jiàn)于變異性心絞痛、心外膜下心肌損傷時(shí)。損傷型ST段改變?nèi)?、臨床意義

1、典型心絞痛：

ST段壓低（水平或下斜型下移≥0.1mv）和/或T波倒置。

2、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負(fù)雙向。

3、暫時(shí)性對(duì)應(yīng)ST段抬高伴T(mén)波高尖，為變異性心絞痛。冠狀動(dòng)脈供血不足第五節(jié)心肌梗死

心肌梗死絕大多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的急性心肌缺血﹑損傷和壞死，是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。除了臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷和判斷預(yù)后有主要意義。一、心肌梗死的基本圖形：（一）“缺血型”改變：①缺血發(fā)生在心內(nèi)膜下，T波高尖；②缺血發(fā)生在心外膜下，出現(xiàn)倒置T波。（二）“損傷型”改變：①心內(nèi)膜下?lián)p傷，ST段下移；②心外膜損傷ST段抬高。（三）“壞死型”改變：出現(xiàn)病理性Q波（≥0.04s；≥1/4R或QS波群）。二、心肌梗死的圖形演變及分期早期（超急性期）:首先T波高大，很快出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。QRS波可以振幅增大、時(shí)間增寬。急性期:出現(xiàn)異常Q（QS）波，ST段弓背向上抬高，可形成單向曲線(xiàn)，以后逐漸下降，高聳T波開(kāi)始降低、倒置和加深。近期（亞急性期）:ST段基本恢復(fù)至等電位線(xiàn)，T波由倒置逐漸變淺。陳舊期（愈合期）:ST-T恢復(fù)正常，或T波持續(xù)低平或倒置，殘留壞死Q波，少數(shù)Q波也可以變小或逐步消失。急性心肌梗死的圖形演變與分期三、定位診斷一般主要根據(jù)梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷。前間壁：V1～V3出現(xiàn)梗死圖形前壁：V3～V5出現(xiàn)梗死圖形廣泛前壁：V1～V5出現(xiàn)梗死圖形下壁：II、III、aVF出現(xiàn)梗死圖形高側(cè)壁：I、aVL出現(xiàn)梗死圖形后壁：V1、V2、V3R導(dǎo)聯(lián)R波增高，V7～V9出現(xiàn)梗死圖形

廣泛前壁心肌梗死前間壁心肌梗死名詞解釋?zhuān)悍涡蚉波、二尖瓣型P波1.簡(jiǎn)述左心室肥大的診斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述急性心肌梗死的特征性心電圖改變。3.簡(jiǎn)述急性心肌梗死心電圖的演變過(guò)程。

第六節(jié)心律失常一、概述（一）定義：心臟沖動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)途徑和速度異常時(shí)，稱(chēng)心律失常。心律失常是十分常見(jiàn)的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常期前收縮是最常見(jiàn)的心律失常（二）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及生理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由形成沖動(dòng)與傳導(dǎo)沖動(dòng)的特殊心肌組成。它分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，希氏束，左、右束支以及浦氏纖維網(wǎng)等自律性、興奮性、傳導(dǎo)性受交感與迷走神經(jīng)支配心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)1.沖動(dòng)起源異常（1）竇性心律失常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（2）異位節(jié)律：

1）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；撲動(dòng)；顫動(dòng)

2）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律

（三）心律失常的分類(lèi)2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）生理性：干擾與脫節(jié)（2）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)）及意外傳導(dǎo)。（3）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征按治療學(xué)分類(lèi)：快速性和緩慢性二、竇性心律失常竇性心律：心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律

竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制，但頻率過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則稱(chēng)之。竇性心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.12～0.20S3、P波頻率60～100次/分4、最長(zhǎng)的PP間期與最短PP間期相差<0.12～0.16S1.ECG特性：1）竇性P波2）P波速率>100次/分，頻率大多在100~150次/分。3）通常逐漸開(kāi)始與終止（一）竇性心動(dòng)過(guò)速2.病因可見(jiàn)于健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等病理性：心臟病、顱內(nèi)高壓、甲減、藥物、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧、低溫及竇房結(jié)病變等（三）竇性心動(dòng)過(guò)緩1.ECG特性：1）竇性P波2）P波速率<60次/分（P-P間隔>1.0S）3）常伴心律不齊（P-P間期之間的差異>0.12S）2.病因可見(jiàn)于健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等病理性：心臟病、顱內(nèi)高壓、甲減、藥物、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧、低溫及竇房結(jié)病變等（三）竇性心律不齊竇性心律的節(jié)律明顯不規(guī)則,在同一導(dǎo)聯(lián)上的P-P間期大于0.12S。多見(jiàn)于青少年或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者,常與呼吸有關(guān)。

（四）竇性停搏（竇性靜止）

定義：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。1.心電圖特點(diǎn)1）很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)

2）長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系3）長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。2.病因：1）病理性：多見(jiàn)，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下。器質(zhì)性心臟病如AMI、SSS、，

腦血管意外等，藥物中毒如洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮；血鉀過(guò)高等2）非病理性：迷走神經(jīng)張力過(guò)高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏癥（五）病竇綜合征（SSS）是由于竇房結(jié)或周?chē)M織病變，導(dǎo)致多種心律失常的綜合表現(xiàn)。1.心電圖表現(xiàn):嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，每分鐘少于50次竇性停搏和（或）竇房阻滯。心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)緩為竇性心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速為室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性停搏時(shí)，可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴有房室傳導(dǎo)阻滯，稱(chēng)為雙結(jié)病變。2.病因：傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變及冠心病、心肌病及心肌炎等三、期前收縮期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位房性室性（最常見(jiàn)）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分形態(tài)單源性——單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性——多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)

二、三聯(lián)律：早搏有時(shí)呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個(gè)或二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏（或每隔一個(gè)后出現(xiàn)二個(gè)早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱(chēng)之。病因

1、生理性：健康人過(guò)勞、情緒緊張、過(guò)度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等（一）房性早搏P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、期前收縮后代償間歇多不完全5、其他：未下傳；室內(nèi)差異傳導(dǎo)房性期前收縮（二）房室交界性期前收縮ECG特點(diǎn)提前出現(xiàn)QRS波群與逆行P波；逆行P波在QRS波群之前PR間期＜0.12s,

在QRS波群之后PR間期＜0.20s；QRS波群形態(tài)通常正常；其后有完全性代償（三）室性早搏

P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇四、異位性心動(dòng)過(guò)速

定義：是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律。是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

（一）異位性心動(dòng)過(guò)速的病因1、室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；也可因心臟病、甲亢及洋工黃中毒等引起2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心病、急性心梗；也可見(jiàn)于洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、奎尼丁或胺碘酮中毒等，偶有發(fā)生于無(wú)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。（二）心電圖表現(xiàn)1.陣發(fā)性室上速——心電圖起、止突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)心率160～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性，常埋藏于QRS波內(nèi)或位于其終末部位，并與QRS波群保持恒定關(guān)系QRS波形態(tài)及時(shí)限正常暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置

PVT，F(xiàn)為室性融合波，C為心室?jiàn)Z獲波

2.室速——心電圖特點(diǎn)QRS波形態(tài)寬大畸形，T波與主波相反心室率140-200次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；房室分離，室率大于房率；P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)3.非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速加速性自主心律，有三種呈漸起漸止的特點(diǎn)；溫醒現(xiàn)象頻率比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢，但比逸搏心律快。交界性心律的頻率為70~130次/分；室性心律的頻率為60~100次/分。多形室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：心室率160～280次/分鐘；發(fā)作時(shí)室性QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏圍繞等電位線(xiàn)上下扭轉(zhuǎn)；發(fā)作短暫，可自行停止，但易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫；Q-T間期常延長(zhǎng)，通常＞500ms，并伴U波高大五、撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng)

按部位室性：室撲（VF）、室顫（Vf）房性：房撲（AF）、房顫（Af）（一）病因1.房撲與房顫：陣發(fā)性房撲：見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性房撲：見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病風(fēng)心、冠心病、高心病、酒精中毒、甲亢等。陣發(fā)性房顫：見(jiàn)于健康人、器質(zhì)性持續(xù)性房顫：見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病風(fēng)心孤立性Af：發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者2.室撲與室顫——病因

常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)（二）心電圖表現(xiàn)房撲，房室呈2∶1傳導(dǎo)

1.房撲1.房撲房撲——ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以鋸齒狀的F波，振幅一致、形狀相似、間隔規(guī)則頻率250～350次/分；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)率是否恒定，房室比例多為2：1、3：1或4：1QRS波群形態(tài)和時(shí)限一般正常ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波，頻率350～600次/分；R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分QRS波群形態(tài)一般正常2.房顫快速率房顫慢速率房顫100～160次/分<100次/分3.室撲ECG特點(diǎn)：P-QRS-T波群完全消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)律的波幅寬大的正弦波頻率為150～300次/分4.室顫定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無(wú)排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周?chē)M織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）室顫ECG特點(diǎn)

P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線(xiàn)）頻率為150～500次/分心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)六、心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位,如竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩），二度（部分激動(dòng)不能下傳）和三度（傳導(dǎo)完全中斷）。器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過(guò)高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生病因（一）竇房阻滯指竇房結(jié)沖動(dòng)下傳心房發(fā)生障礙，表現(xiàn)為到達(dá)心房的時(shí)間延長(zhǎng)、部分或全部不能到達(dá)，可為一過(guò)性或永久性。按其程度可分為一度、二度、三度阻滯。體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無(wú)法確立一度竇房阻滯的診斷。三度竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。僅有二度竇房阻滯可通過(guò)心電圖作出診斷。竇房阻滯心電圖特征1、二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）心電圖表現(xiàn)為P-P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)P-P間期，該長(zhǎng)P-P間期短于基本P-P間期兩倍。二度Ⅰ型竇房阻滯2、二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）心電圖表現(xiàn)為長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的整倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)下位起搏點(diǎn)逸搏或逸搏心律二度Ⅱ型竇房阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全