解剖肝后下腔靜脈的經(jīng)驗與技巧

解剖肝后下腔靜脈的經(jīng)驗與技巧湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院肝膽胰甲狀腺外科萬光俊肝后下腔靜脈肝后下腔靜脈：在解剖學上，我們將右心房至腎靜脈匯入處的下腔靜脈（IVC）。其中由肝靜脈上緣至肝右后下靜脈（IRHV）的上緣稱為下腔靜脈肝后段。

此范圍內(nèi)存在著重要解剖學意義的第二肝門（左、中、右肝靜脈匯入IVC處）和第三肝門（肝短靜脈匯入IVC處）。肝后下腔靜脈上包繞有下腔靜脈韌帶。雖然下腔靜脈韌帶與肝被膜緊密粘連，但超微結構顯示韌帶與下腔靜脈的粘連是疏松的。分離下腔靜脈韌帶后，主要的肝靜脈可于肝后清晰顯露。肝后下腔靜脈前間隙在肝后下腔靜脈的解剖中，肝后下腔靜脈前間隙的理解非常重要。肝后下腔靜脈前間隙在解剖上是一潛在腔隙。

前壁為尾狀葉的腔靜脈窩，

后壁為肝后下腔靜脈，

左側為尾狀葉Spiegel葉及肝短靜脈，

右側為尾狀葉的腔靜脈旁部、尾狀突及其發(fā)出的肝短靜脈和右肝IRHV、MRHV，上口為肝上靜脈窩，下口為IRHV的左側尾狀葉后下腔靜脈前的裂隙。此間隙較肝后其他部位分布有較少的肝短靜脈。通過肝短靜脈間的間隙和肝右、肝中靜脈間的間隙，可直接通開IVC前間隙，該間隙在肝臟外科手術中可被充分利用。右側入路，左側入路，左右兩側入路前入路。肝后下腔靜脈的解剖入路肝后下腔靜脈解剖的右側入路右側的肝短靜脈位置多較表淺，肝外行程短，血管壁薄，當肝右葉或尾狀葉向內(nèi)側翻轉(zhuǎn)時，此處肝短靜脈常處于緊張狀態(tài)，可造成肝短靜脈的撕裂或與下腔靜脈交匯處撕裂，導致難以控制的大出血。在肝后下腔靜脈的右側壁有兩條比較粗大靜脈：IRHV及右腎上腺靜脈。在處理肝短靜脈時，可首先切斷，結扎右腎上腺靜脈，再從肝短靜脈的最下支開始，逐支向上小心結扎，切斷，需要注意的是，肝短靜脈在肝外處理時，不宜使用血管鉗鉗夾，容易撕破靜脈管壁。肝后下腔靜脈解剖的左側入路切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶，向右側牽開肝十二指腸韌帶結構以顯露肝下的下腔靜脈。切開下腔靜脈表面的后腹膜，顯露出下腔靜脈前壁。將尾狀葉向右側牽引，Ligasure分離附著在下腔靜脈左側的腹膜后組織，從尾狀葉左側仔細游離下腔靜脈的前間隙，Ligasure切斷尾狀葉與下腔靜脈之間的肝短靜脈，直視下較粗的肝短靜脈則用連發(fā)鈦夾結扎。肝后下腔靜脈解剖的左右兩側入當一側入路遇到困難，不應強行分離，可以嘗試先從另側分離。不管從哪側入路，關鍵是沿著下腔靜脈前間隙進行，如果沒有Ligasure，可利用細的金屬手術吸頭進行鈍性分離，肝短靜脈的顯露并不困難，在下腔靜脈前間隙內(nèi)即使有些微小的靜脈損傷也因為下腔靜脈韌帶內(nèi)的平滑肌組織收縮而自動止血。在沒有連發(fā)鈦夾的情況下，也可以用單發(fā)銀夾替代，持鉗帶線結扎肝短靜脈后再予切斷也是常規(guī)的方法。肝后下腔靜脈解剖的前入路此入路可避免過度擠壓搬動或翻轉(zhuǎn)肝臟從而影響血流動力學和導致醫(yī)源性腫瘤擴散。在危險的病人，采用前入路方法分離肝后下腔靜脈更加具有優(yōu)勢。游離第二肝門，解剖出肝上靜脈陷窩即肝后下腔靜脈前間隙出口暴露肝中靜脈。繞肝帶提拉法繞肝帶提拉法即是通過下腔靜脈前間隙形成肝后隧道，將繞肝帶穿過肝后隧道并懸吊肝實質(zhì)，在前入路肝切除中起到避免損傷下腔靜脈的作用。

實際上，肝后下腔靜脈前間隙并非絕對無血管區(qū)，在盲目分離過程中有可能導致出血,發(fā)生率約為4%～6%，尤其當腫瘤累及肝后下腔靜脈時此間隙不容易分離。

我們在行前入路分離下腔靜脈的過程中，并不需要繞肝帶懸吊，在IOUS的引導下，通過精細的分離技術可以準確分離出肝后下腔靜脈。繞肝帶提拉法繞肝帶提拉法即是通過下腔靜脈前間隙形成肝后隧道，將繞肝帶穿過肝后隧道并懸吊肝實質(zhì)，在前入路肝切除中起到避免損傷下腔靜脈的作用。

實際上，肝后下腔靜脈前間隙并非絕對無血管區(qū)，在盲目分離過程中有可能導致出血,發(fā)生率約為4%～6%，尤其當腫瘤累及肝后下腔靜脈時此間隙不容易分離。

我們在行前入路分離下腔靜脈的過程中，并不需要繞肝帶懸吊，在IOUS的引導下，通過精細的分離技術可以準確分離出肝后下腔靜脈。累及肝后下腔靜脈的肝癌切除1.累及肝后下腔靜脈的肝癌是指位于I、IVa、V及VIII肝段的肝癌，基底緊貼，粘連甚至侵犯肝后下腔靜脈者.累及肝后下腔靜脈的肝癌切除（1）對于術前影像學資料提示累及肝后下腔靜脈的病例不要輕易放棄，肝后下腔靜脈表面有一層致密的血管外鞘可以有效地抵擋腫瘤的侵犯.

多半是導致下腔靜脈變形、狹窄，真正侵犯下腔靜脈壁的不多.累及肝后下腔靜脈的肝癌切除（2）在分離腫瘤過程中掌握“先易后難，由外及內(nèi)”原則，先將周圍肝實質(zhì)離斷，暴露出肝后下腔靜脈的外鞘，在外鞘與腫瘤包膜之間以Ligasure分離，不易分離處勿強行剝離，而應更換容易分離處繼續(xù)在不易分離處可以嘗試使用CUSA。累及肝后下腔靜脈的肝癌切除。（3）在鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵犯下腔靜脈壁，可用無創(chuàng)血管鉗鉗夾受累處外側的正常血管壁，將受累血管壁連同腫瘤一起切除后，以無創(chuàng)縫線鉗下縫合，修補下腔靜脈壁缺口。肝后下腔靜脈損傷的處理對于不慎撕裂肝短靜脈或者肝短靜脈回縮出血，應盡快分離周圍組織，充分暴露出血點后，在助手吸盡積血后，以無創(chuàng)血管鉗鉗夾血管破裂口后再小心進行修補。暴露不充分時，可行全肝血流阻斷后縫扎出血點。在出