慢性扁桃體炎(扁桃體伴腺樣體切除術(shù))成人臨床路徑

PAGEPAGE3慢性扁桃體炎（扁桃體伴腺樣體切除術(shù)）臨床路徑一、慢性扁桃體炎（扁桃體伴腺樣體切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.000）。行扁桃體伴腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x01）、扁桃體部分切除伴腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x02)、扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x00)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.癥狀：有反復(fù)發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范－耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。行扁桃體伴腺樣體切除術(shù)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5–7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J35.000慢性扁桃體炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）;（4）胸片、心電圖;（5）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：PSG檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤3天。1.根據(jù)病人的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，局部無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。二、慢性扁桃體炎（扁桃體伴腺樣體切除術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.000）行扁桃體伴腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x01）、扁桃體部分切除伴腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x02)、扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.3x00)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第1–2天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前檢查與術(shù)前評估□根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□普食□化痰促排藥□藍(lán)芩或一清臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能□感染性疾病篩查□胸片、心電圖長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□普食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下扁桃體伴腺樣體切除術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前預(yù)防抗菌藥物準(zhǔn)備□術(shù)前準(zhǔn)備主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁食水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2–3天（手術(shù)日）住院第3–4天（術(shù)后1-2日）住院第5–7天（出院日）主要診療工作□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□注意病情變化□注意觀察生命體征□了解患者咽部狀況□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄，出院證明書□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□扁桃體伴腺樣體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食6h后冷流質(zhì)飲食□注意咽部滲血情況□吸氧prn□吸痰prn□霧化吸入□補(bǔ)液□酌情止血□酌情止痛臨時(shí)醫(yī)囑：□標(biāo)本送病理檢查□術(shù)后預(yù)防抗菌藥物一次長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□冷半流食或半流食臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨防主要護(hù)理工作□觀