失眠障礙的診療

失眠障礙的診療Insomnia失眠是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C會，依然對于睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。成人失眠：主訴包括睡眠起始或維持困難，常常伴隨夜間長時間覺醒、睡眠時間不充足或睡眠質(zhì)量差。兒童失眠：通常由保育者報告，特征是不愿在該就寢時上床、頻繁夜間覺醒和（或）不能獨自入睡。什么是失眠？失眠的現(xiàn)狀2018年13個國家（包括中國、美國、巴西等）的15000余人的調(diào)查結(jié)果：全球成年人中，61%存在某種睡眠問題，26%失眠和21%打鼾。受調(diào)查者在過去3個月中58%晚上存在憂慮及26%外部干擾因素而影響睡眠。白天癥狀：46%疲乏；41%情緒不穩(wěn)定或易怒；39%消極；39%注意力難以集中。2018年中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布數(shù)據(jù)顯示：我國90后年輕人普遍睡眠不佳?！盁┰晁摺闭?3.3%，“苦澀睡眠”占29.6%，“不眠”占12.2%，“安逸舒適睡眠”占19.4%，只有5.1%睡眠處于“甜美睡眠”。最容易失眠的是程序員，占16%，其次是藍(lán)領(lǐng)、銷售、咨詢?nèi)藛T、淘寶店主、網(wǎng)紅等。全球范圍內(nèi)睡眠障礙的發(fā)病率為9%~15%，以失眠障礙和睡眠呼吸障礙為主。中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會“全球睡眠狀況及睡眠認(rèn)知最新調(diào)查數(shù)據(jù)社會心理因素環(huán)境因素生理因素精神疾病藥物與食物因素睡眠節(jié)律變化神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病生活行為因素性格因素病因易感因素促發(fā)因素維持因素3P假說生理（軀體）性過度覺醒（H-P-A）大腦皮層過度覺醒（β腦電波）認(rèn)知過度覺醒（焦慮）過度覺醒假說發(fā)病機制入睡困難睡眠維持困難早醒日間功能障礙早于既往平時的醒來時間＞1h疲勞、情緒低落、易激惹、軀體不適、認(rèn)知損害入睡時間＞30min臨床表現(xiàn)入睡覺醒時間＞30min/夜間覺醒次數(shù)＞3次病史采集①了解失眠形式②日間功能影響程度③晝夜睡眠-覺醒周期④失眠發(fā)病和加重-緩解因素⑤失眠嚴(yán)重程度⑥病程⑦治療效果⑧其他癥狀⑨睡眠環(huán)境因素⑩系統(tǒng)回顧（九大系統(tǒng)）評估——查體常規(guī)查體：根據(jù)患者的伴發(fā)的軀體癥狀進(jìn)行相應(yīng)系統(tǒng)體格檢查?？撇轶w：

例如：病理征、共濟運動、閉目難立征、癡呆患者可見精神狀態(tài)異常評估——輔助檢查睡眠的主觀評價：睡眠日志、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）、Epworth思睡量表（ESS）、睡眠信念和態(tài)度問卷（DBAS）etl.睡眠的客觀評價：①?？啤狿SG、多次睡眠潛伏期實驗、體動記錄儀②檢驗：血Rt、肝腎功、血脂、生化、血糖、甲功、H-P-A、貧血全套etl.

③檢查：ECG、胸X/CT、腹部超聲、甲狀腺超聲、心臟超聲、頭部CT/MRIetl.慢性失眠癥短期失眠癥AB失眠的分類指頻繁而持續(xù)的睡眠起始和維持困難，導(dǎo)致個體對于睡眠時間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能損傷。慢性失眠癥癥狀至少一周出現(xiàn)3次，持續(xù)至少3個月；并且與睡眠機會不足無關(guān)；與睡眠環(huán)境不合適以及其他睡眠障礙無關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)A.存在以下1條或多條睡眠異常癥狀：B.存在以下1條或多條與失眠相關(guān)的癥狀：

C.失眠不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋D.每周至少出現(xiàn)3次睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀E.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)不足3個月F.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀不能由其他類型睡眠障礙解釋1.睡眠起始困難2.睡眠維持困難3.比期望時間過早醒來4.在合適的作息時間點不愿上床5.沒有父母或保育者干預(yù)入睡困難1.疲勞或全身不適感2.注意力不集中或記憶障礙3.社交、家務(wù)、職業(yè)或?qū)W業(yè)能力損害4.情緒紊亂、煩躁5.日間瞌睡6.出現(xiàn)行為問題，如活動過度、沖動、攻擊7.經(jīng)歷和體力下降8.易發(fā)生錯誤與事故9.因過度關(guān)注睡眠而焦慮不安指頻度和持續(xù)時間不滿足CID診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又有顯著日間功能損害和臨床關(guān)注需求的失眠。通常與應(yīng)激、沖突或引起情緒明顯波動的心理與環(huán)境變化相關(guān)。短期失眠癥睡眠障礙是否成為患者單獨關(guān)注的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)A.存在以下1條或多條睡眠異常癥狀：B.存在以下1條或多條與失眠相關(guān)的癥狀：

C.失眠不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來解釋D.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)不足3個月E.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀不能由其他類型睡眠障礙解釋1.睡眠起始困難2.睡眠維持困難3.比期望時間過早醒來4.在合適的作息時間點不愿上床5.沒有父母或保育者干預(yù)入睡困難1.疲勞或全身不適感2.注意力不集中或記憶障礙3.社交、家務(wù)、職業(yè)或?qū)W業(yè)能力損害4.情緒紊亂、煩躁5.日間瞌睡6.出現(xiàn)行為問題，如活動過度、沖動、攻擊7.經(jīng)歷和體力下降8.易發(fā)生錯誤與事故9.因過度關(guān)注睡眠而焦慮不安考慮原發(fā)性失眠或繼發(fā)性失眠的基礎(chǔ)上，對失眠進(jìn)行鑒別診斷。常需與失眠癥鑒別的疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥/甲狀腺功能減退癥功能性垂體微腺瘤顱內(nèi)疾病阻塞性睡眠呼吸暫停精神障礙性疾病精神活性物質(zhì)所致的失眠……鑒別診斷睡眠與覺醒時相延遲障礙/睡眠與覺醒時相提前障礙睡眠不足綜合征環(huán)境性睡眠困難短睡眠者時差變化睡眠障礙倒班工作睡眠覺醒障礙藥物治療物理治療心理治療中醫(yī)治療失眠的治療失眠的治療——藥物治療1.苯二氮卓類受體激動劑：阿普唑侖、艾司唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮2.非苯二氮卓類受體激動劑：右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆3.褪黑素受體激動劑：雷美替胺、阿戈美拉汀4.食欲素受體拮抗劑：suvorexant5.H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪（非那根）、氯苯那敏（撲爾敏）、西替利嗪、阿司咪唑6.具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：曲唑酮、米氮平、多塞平、氟伏沙明7.非典型抗精神病藥：富馬酸喹硫平、奧氮平8.抗抽搐類藥物等：水合氯醛、苯巴比妥√三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林、多塞平、氯米帕明、丙咪嗪√單胺氧化酶抑制劑（MAIOs）：嗎氯貝胺√選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等√選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀等√NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平√α2受體拮抗和5-HT1、5-HT2受體拮抗藥：米安色林√去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）：瑞波西汀√5-HT拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮√去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮√其他：氟哌噻噸美利曲辛、阿戈美拉汀等失眠的治療——藥物治療失眠的治療——藥物治療氟西?。河糜谥委熞钟舭Y、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。抑郁情緒較明顯、動力不足的患者可選用；起效較慢，對于以焦慮情緒為主的患者多不采用。舍曲林：用于治療抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心境惡劣障礙、非典型抑郁和驚恐障礙等。對于強迫觀念較明顯的患者可選用；青少年抑郁、強迫患者可用。西酞普蘭/艾司西酞普蘭：用于治療抑郁癥，其他還有經(jīng)前期緊張癥、強迫癥、驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及社交恐怖癥。驚恐發(fā)作患者首選；以焦慮情緒為主的焦慮抑郁狀態(tài)患者可用。帕羅西?。河糜谥委熞钟舭Y、強迫癥、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣泛性焦慮、經(jīng)前期緊張癥。靶癥狀是抑郁情緒、焦慮、睡眠障礙、驚恐發(fā)作、回避行為、警覺性增高。失眠的治療——藥物治療文拉法辛：用于治療各種抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。若患者主訴軀體癥狀較多、潮熱、發(fā)熱發(fā)冷等溫覺感受明顯者可選用；既往長期服用SSRI類藥物，病情反復(fù)多次者可選用等等。度洛西汀：用于治療抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、慢性肌肉骨骼疼痛等。軀體癥狀較多、疼痛為主的焦慮抑郁障礙患者多選擇此藥。失眠的治療——藥物治療失眠的治療——藥物治療策略1.選擇新型抗抑郁藥治療急性期抑郁癥時應(yīng)考察藥物的不良反應(yīng)、費用和患者偏好；2.自治療日起1-2周后開始定期評估患者治療狀態(tài)、療效及不良反應(yīng)等；3.藥物治療6-8周仍效果欠佳的患者，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案；4.初次發(fā)病患者治療療效滿意后應(yīng)維持治療6-9個月，發(fā)作≥2次的患者則需要更長療程。5.抗焦慮抑郁藥物盡可能單一用藥，不推薦聯(lián)合身心介入療法其他心理治療失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-i）失眠的治療——心理治療睡眠教育、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、矛盾意念法、放松療法、認(rèn)知治療太極、瑜伽、氣功等、冥想、正念心理咨詢非藥療針灸、隔物灸、穴位貼敷、推拿中藥纈草、酸棗仁、刺五加、甘菊中成藥安神補腦液、甜夢口服液、蓯蓉益智膠囊、六味地黃丸失眠的治療——中醫(yī)治療醫(yī)患溝通要點1.從接診患者開始，心理疏導(dǎo)的動作是貫穿全程的2.睡眠衛(wèi)生教育是每次查房過程中必須提及的3.及時反饋檢驗檢查結(jié)果、溝通治療方案4.仔細(xì)并耐心聆聽，絕大多數(shù)患者內(nèi)心都藏有許多無處傾訴的故事，治療從傾訴開始5.大方給予鼓勵及支持6.積極進(jìn)行認(rèn)知教育，力度得當(dāng)失眠的治療要點1.糾正睡眠衛(wèi)生習(xí)慣（對患者的錯誤睡眠衛(wèi)生行為進(jìn)行糾正）2.糾正睡眠認(rèn)知3.追溯失眠病因，改善睡眠及抗抑郁類藥物盡量選擇單一用藥，小劑量起用，逐漸加量，據(jù)情況增加種類4.睡眠改善要迅速直接5.藥物選擇上據(jù)患者情況先從簡單、溫和、副作用小、作用時間短等藥物開始；根據(jù)睡眠監(jiān)測結(jié)果及患者主觀感受調(diào)整藥物；若患者入院前大劑量服用安眠藥，注意藥物間的等量調(diào)整；盡可能減少使用苯二氮卓類藥物。6.減藥順序：苯二氮卓類/非苯二氮卓類聯(lián)合改善睡眠類藥物輔助類藥物抗焦慮抑郁類藥物（持續(xù)服用3-6月及以上）7.減藥撤藥從輕從緩失眠的轉(zhuǎn)歸失眠常常是一種持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病。一項納入388例失眠成人的觀察性研究對此進(jìn)行了充分闡釋。該研究發(fā)現(xiàn)，74%的成人失眠持續(xù)至少1年，46%持續(xù)至少3年。女性、年齡較大者和重度失眠患者的失眠最可能持續(xù)存在