精細(xì)化服務(wù),滿足居民所想所需

精品文檔-下載后可編輯精細(xì)化服務(wù),滿足居民所想所需蘇州市姑蘇區(qū)吳門橋街道潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成于2022年，是蘇州市政府主辦、蘇州市立醫(yī)院承辦的蘇州市城區(qū)首家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心秉承“以人為本，努力營(yíng)造學(xué)習(xí)型中心、創(chuàng)新發(fā)展型中心”的管理理念，與轄區(qū)兄弟單位共同攜手營(yíng)造健康社區(qū)。

雖然沒(méi)有悠久的歷史，但潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終堅(jiān)持為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，努力將中心打造成“小病時(shí)的醫(yī)生，大病時(shí)的參謀，重病時(shí)的家人，社區(qū)的健康管家”。

“三師共管”將高血壓、糖尿病做到精細(xì)化管理

中心以“高血壓、糖尿病”試點(diǎn)探索建立了分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。據(jù)中心副主任黃岳青介紹，中心依托蘇州市立醫(yī)院支撐，建立了中心專家組，其中1名首席專家為蘇州市立醫(yī)院本部?jī)?nèi)分泌科科主任，另外4名專家組成員包括2名內(nèi)分泌科專家及2名老年心血管內(nèi)科專家，專家每周定時(shí)來(lái)中心坐診。中心全科醫(yī)師坐診時(shí)如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖控制不穩(wěn)定、初發(fā)高血壓或糖尿病、疑似出現(xiàn)并發(fā)癥、內(nèi)分泌科及心血管內(nèi)科疑難病例，便會(huì)填寫專家預(yù)約單并為患者預(yù)約相應(yīng)專家，同時(shí)納入中心“三師管理”。即由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)簽約入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化的治療方案；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督患者對(duì)?？漆t(yī)師制定的診療方案的執(zhí)行情況，了解患者病情變化，做好隨訪記錄，將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至專科醫(yī)師，以期盡快解決問(wèn)題；健康管理師負(fù)責(zé)患者日常的隨訪和健康教育，對(duì)患者生活行為問(wèn)題進(jìn)行平價(jià)分類，做好相關(guān)記錄，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，指導(dǎo)患者早日實(shí)現(xiàn)日常自我管理，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情變化，負(fù)責(zé)預(yù)約患者下次隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)事宜。

對(duì)于納入管理的患者，中心以所在居委會(huì)為單位，只要人數(shù)滿20人，便在居委會(huì)開(kāi)設(shè)強(qiáng)化管理教育班，對(duì)患者進(jìn)行一系列針對(duì)性的健康教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、積極防治并發(fā)癥、提升自我管理能力。同時(shí)以通過(guò)強(qiáng)化管理教育班的患者為組長(zhǎng)，組建慢性病自我管理俱樂(lè)部，延伸發(fā)展，進(jìn)一步提升慢性病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率。

多方合作，專人督導(dǎo)，聯(lián)手防控慢性病

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)師作為社區(qū)居民健康的守門人，與居民建立了良好的伙伴式關(guān)系。在慢性病防控方面，中心與多方合作，建立了良好的體系。

“中心與居委會(huì)合作，形成健康管理平臺(tái)，共同開(kāi)展健康相關(guān)的活動(dòng)宣傳，中心還組建全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，除了完成社區(qū)常規(guī)門診工作外，還定期對(duì)居民進(jìn)行隨訪管理。此外，在健康管理工作中，中心充分發(fā)揮預(yù)防保健人員的作用，使其參與社區(qū)診斷、區(qū)域性健康問(wèn)題調(diào)查，同時(shí)利用中心專家醫(yī)療資源，指導(dǎo)中心醫(yī)務(wù)人員規(guī)范防治慢性病?！秉S岳青介紹說(shuō)。中心還建立了一個(gè)慢性病專管督導(dǎo)質(zhì)控體系，有慢性病專管員負(fù)責(zé)對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康管理，并負(fù)責(zé)將檔案錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體的工作效率。此外，中心安排全科醫(yī)生每周有12小時(shí)為“彈性工作日”時(shí)間，這一天全科醫(yī)生不需要坐門診，但需要對(duì)自己所管理的慢性病、家庭病床患者，以及簽約家庭進(jìn)行隨訪。對(duì)于年齡較大、行動(dòng)不便的老年患者或沒(méi)有時(shí)間經(jīng)常來(lái)中心的上班族，利用居家遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，記錄患者的血糖、血壓、心電，并由慢性病專管員