梗阻性黃疸的介入治療-2

PTCD+放射治療

治療惡性梗阻性黃疸山東省腫瘤醫(yī)院宋金龍1醫(yī)學ppt黃疸的分類及表現黃疸是較常見的一組臨床癥狀，根據其病因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚和鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高（以直接膽紅素升高為主），多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質量十分低下。2醫(yī)學ppt梗阻性黃疸的病因任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生梗阻性黃疸。許多肝、膽、胰等部位的良、惡性病變均可引起梗阻性黃疸。黃疸的病因也因此分為兩大類：良性病因和惡性病因。良性病因常見于膽管結石、膽管狹窄等，惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉移腫瘤或淋巴結等各種惡性腫瘤。3醫(yī)學ppt梗阻性黃疸的良性病因

膽管結石或膽囊結石（Mirrizzi’syndrome）阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內壓迫膽管。膽管因發(fā)炎或手術后造成之狹窄。其他：如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。4醫(yī)學ppt膽管結石和膽囊結石Mirrizzi’syndrome5醫(yī)學ppt梗阻性黃疸的惡性病因膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）胰臟頭部癌華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌肝癌栓塞子（tumorthrombus）堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管阻塞。6醫(yī)學ppt膽管細胞癌

7醫(yī)學ppt胰頭癌

8醫(yī)學ppt壺腹部腫瘤

9醫(yī)學ppt惡性梗阻性黃疸的治療惡性梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對癥治療兩部分。病因治療即針對腫瘤進行治療,對癥治療主要指采取各種辦法解除黃疸。由于大部分惡性阻塞性黃疸患者被發(fā)現時多已晚期，多伴有腫瘤較大、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，采取外科手術、放療、化療等病因治療較為困難。10醫(yī)學ppt惡性梗阻性黃疸的治療對晚期腫瘤伴中-重度的阻塞性黃疸的患者，采用有效的方法解除膽道梗阻，使黃疸消退，肝功能恢復，全身情況改善，可延長患者的生存期和提高生活質量。若聯合動脈灌注化療、后裝放射治療等針對腫瘤的治療有可能使不能切除的肝門區(qū)腫瘤獲得二期手術機會。而對可手術切除的梗阻性黃疸的患者，先進行膽管引流減黃和緩解炎癥，可為擇期手術創(chuàng)造條件，將有助于減少治療后并發(fā)癥，降低手術死亡率。11醫(yī)學pptERCP和PTCD12醫(yī)學ppt內鏡逆行膽道造影及支架置入ERCPERCP主要用于檢查胰、膽道疾病的檢查，并可以進行活檢、取石等操作。對于阻塞性黃疸患者，ERCP主要用于造影以了解有無腫瘤及位置和范圍，以及做暫時性膽道引流和部分患者內支架置入術。其優(yōu)點為創(chuàng)傷性小、安全性高，費用相對低。對于阻塞程度尚不重，肝總管以下的梗阻，僅需做短時間膽汁引流較為適合。13醫(yī)學ppt經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）

1952年，Leger等首先報道了惡性腫瘤所致肝外膽管阻塞性黃疸可先行PTCD治療，以后國內外學者做了大量研究，介入技術和介入器械不斷改進和提高，使PTCD成為目前最常用的阻塞性黃疸治療手段之一。PTCD具有較廣泛適應征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸，輕、中、重度阻塞性黃疸等。尤其對高位左右肝內膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術后需要作長期膽汁引流的惡性梗阻性黃疸更具有優(yōu)越性。14醫(yī)學ppt經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）PTCD目前主要包括外引流、內引流和內外引流三種方法，外引流是指通過引流管將膽汁引出體外，內外引流則是在外引流的基礎上是引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外。也可植入支架于狹窄部位進行內引流，避免膽汁等營養(yǎng)物質丟失，有利于改善消化功能。。PTCD可以對左、右肝內膽管同時進行引流。PTCD還可同時對腫瘤組織進行活檢。15醫(yī)學ppt經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）據Nakayama報道，惡性肝外膽管梗阻行根治術或姑息手術，術前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術療法，成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的最佳選擇。16醫(yī)學pptPTCD的適應證經影像學檢查和實驗室檢查證實為膽道梗阻且近端膽管擴張，經非手術治療效果不明顯又無明顯禁忌癥者均可視為介入療法的適應證：⑴原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸，如：胰腺癌、膽管癌等⑵中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸⑶肝門區(qū)轉移性肝癌、腫大淋巴結壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸⑷膽腸吻合口腫瘤復發(fā)⑸十二指腸乳頭癌、壺腹癌17醫(yī)學pptPTCD的禁忌證終末期患者，有明顯的出血傾向者;呼吸困難,不能很好屏氣配合檢查者;腹水貯留使肝臟與腹壁分離者;穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者。碘、麻醉藥過敏者以上除明顯出血傾向經治療不能糾正外均非絕對禁忌證18醫(yī)學pptPTCD的術前準備1術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。2必要的影像學檢查,包括超聲、增強CT掃描、MR或MRVP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關臟器的解剖。尤其增強CT掃描,對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。3對明確或疑有膽道感染者使用經膽道排泄的抗生素。19醫(yī)學pptPTCD的器械準備穿刺針：22GChiba針，套管針導絲：一類是質地較柔軟，用于引導導管方向的彎頭導絲，一類是支撐擴張導管或球囊導管進行擴張以及用于引導引流導管或支架置入的超硬導絲擴張球囊導管膽道引流管：外引流管一般為多孔短導管，外徑7~9F，長度30~40cm，頭端多為鉤型或豬尾狀，側孔2~5個不等，內外引流管為有較長側孔段的豬尾巴管。引流管頭端常有細尼龍絲經側孔由內腔引出尾端，再有固定裝置固定，拉緊時可使頭端形態(tài)固定成豬尾巴狀，以防止導管脫出。20醫(yī)學pptPTCD的器械

21醫(yī)學pptPTCD操作方法與步驟正確選擇入路是膽道梗阻介入治療成功的重要方面，可選擇的入路有：1、右腋中線8~9肋間作為進針點，進針點選右肋膈角下的兩個肋間與胸11椎體平面成20°~35°夾角水平刺中膽道的機會最大。

2、劍突下入路：透時下觀察心影、胃泡和脹氣顯示的橫結腸位置。進針點避開上述器官選擇在劍突下3~4cm偏左側2~3cm向右指向肝門區(qū)穿刺。適用于左肝管阻塞和腋中線入路不成功者。

22醫(yī)學pptPTCD影像引導1、X線透視引導，是目前最常用的方法，以其影像清晰、直觀、整體感強、動態(tài)觀察為優(yōu)點。缺點：二維顯示在側入路時對膽管靠近腹側還是背側難以確定，前入路時難以掌握進針深度，對膽管相鄰的血管難以觀察，需要較大劑量的造影劑和X線照射

2、B超引導：能直觀膽道和鄰近管道，可直接引導膽管穿刺，缺點為整體觀差，對復雜的操作難以完成。

23醫(yī)學pptPTCD穿刺示意圖

24醫(yī)學pptPTCD外引流和內外引流示意圖

25醫(yī)學pptPTCD內外引流圖

26醫(yī)學ppt經皮穿刺膽道放置內支架引流術金屬內支架置入技術和經皮肝穿內外引流術相仿，在導絲通過狹窄段后，擴張進針道，再沿導絲導入球囊導管擴張狹窄段，對狹窄段做好標記后換出球囊導管，沿導絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標記的指示下將支架準確置于狹窄段，然后再置換入引流導管，保留24~48小時造影證實支架通暢后即可拔去引流管。置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質量。27醫(yī)學pptPTCD內支架

28醫(yī)學ppt膽道支架釋放示意圖29醫(yī)學pptPTCD內支架置入示意圖

30醫(yī)學pptPTCD內支架置入

穿刺膽總管梗阻上方造影（腫瘤同時壓迫左右膽管）導絲引導穿過梗阻段進入膽總管梗阻部位下段31醫(yī)學pptPTCD內支架置入準確定位，置入支架釋放支架，支架張開良好，解除了左膽管梗阻32醫(yī)學pptPTCD內支架置入左膽管支架通暢，右膽管仍然梗阻導絲引導穿過梗阻段進入膽總管支架內33醫(yī)學pptPTCD內支架置入球囊擴張原支架側壁置入支架，支架張開良好，部分重疊成Y字形34醫(yī)學pptPTCD的注意事項當患者膽囊明顯擴張時，要特別注意避免直接穿刺如膽囊，如誤入膽囊，應引入導管排空膽汁，降低膽囊內壓，以防止或減輕膽汁漏。應盡量避免穿刺肝外膽管，以減少膽汁漏的發(fā)生。所選擇插管的膽管除了有明顯的梗阻表現外，應注意進針途徑和膽管盡量保持小的夾角以及使引流導管盡可能長的位于要引流的膽管內。35醫(yī)學pptPTCD的注意事項在導管通過較堅硬的狹窄部位時，強行進管可能導致導管和導絲在右上肝周間隙打折，此時可在引流導管內置入加強鞘，以增加引流導管進入的方向性，保證導管順利通過狹窄段。引流管的固定非常重要。外端的固定并不意味著位于肝內的部分沒有發(fā)生變化，因為患者的呼吸和咳嗽可能使肝內引流管移位，故當術后短期內發(fā)生膽汁引流不暢時不應首先考慮引流管堵塞，而應首先透視檢查引流管內外位置變化。36醫(yī)學pptPTCD的注意事項

37醫(yī)學pptPTCD的注意事項引流管的側孔最理想的位置是正好位于梗阻段的上、下方膽管內。如側孔過多時部分側孔位于肝實質內不僅起不到引流作用，還可能側孔和肝內血管相同造成出血。應盡量避免在引流管上自行加開側孔，以防止引流管在肝內折斷。當膽管得到有效引流后，膽管可能縮小變短或移位，使部分側孔退入肝實質引起血性引流液，這時應適當調整引流管的位置或更換引流管。38醫(yī)學pptPTCD的術后處理及護理PTCD術后需臥床24消失，密切觀察患者生命體征，注意患者有無腹膜刺激征，靜脈給予足量抗生素，補足液體量，可在補液中加用止血藥物，注意水電解質平衡。對患者的護理注意以下幾點：1、準確記錄每日引流量；2、注意觀察引流液的顏色，成份，特別注意觀察有無血性引流液3、定期應用生理鹽水+慶大霉素沖洗引流管4、注意穿刺部位切口處有無滲血滲液，定期換藥。39醫(yī)學pptPTCD的并發(fā)癥及處理1、腹腔出血：主要是PTCD過程中肝包膜破損所致。少量出血多能自行停止或應用止血藥，大量出血需手術處理。

2、逆行感染：發(fā)生原因是造影劑注入過量，造成膽道內壓驟升使感染的膽汁逆行入血有關，因此術后保持膽汁引流通暢是防止感染的主要措施。

3、膽道出血：由于PTCD過程中引起腫瘤表面破潰所致，少數為損傷與膽管相鄰的肝動脈或門脈所致。一般多可自行停止，必要時經引流管注入凝血酶止血。

4、肝動脈瘤或動-門脈瘺，必要時行肝動脈栓塞治療40醫(yī)學pptPTCD的不足僅是對癥治療，對腫瘤本身沒有治療作用，隨著腫瘤的生長可造成支架堵塞，黃疸復發(fā)。據文獻報道，惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后,支架堵塞的概率達20%～86%，其中大多數由腫瘤生長通過支架網眼或超過支架邊緣引起。因此，在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。41醫(yī)學pptPTCD后常用的抗腫瘤治療方法

1、選擇性動脈插管灌注化療，一般在內支架置入后1-2周內進行，4-6周重復一次。

2、體外放療

3、腔內照射（適用于有外引流管者）

4、若腫瘤生長阻塞支架，可應用旋切導管切除腫瘤或再置入內支架使其再通。

42醫(yī)學pptPTCD結合TACE

國內學者采用TACE結合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，可使患者的生存期得到延長。但引起惡性梗阻性黃疸的膽管癌、淋巴結轉移癌、胰腺癌、壺腹癌多為少血供腫瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉積欠佳，因此動脈化療栓塞對這類腫瘤的作用是有限的。43醫(yī)學ppt放射治療聯合膽道引流治療不可切除肝門部膽管癌如果不予治療，平均生存3個月，單純膽汁引流可使患者的中位生存期延長為4-7個月，放射治療可改善患者生存質量并將生存期延長至10-16.8個月。Alden等報道48例不能手術切除肝門部膽管癌，24例接受放療，其余24例未接受放療。放療組2年生存率和中位生存期為30%，12個月；而未放療組為17%和5.5個月，放療組的療效顯著高于未放療組。放療結合膽道引流可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率。44醫(yī)學ppt放射治療聯合膽道引流治療45醫(yī)學ppt目前常用放射治療方式放射治療肝門部膽管癌也因其周圍重要的臟器如肝臟、腎臟、脊髓等，而無法進行高劑量照射。近距離放射治療通過術中或放射介入法將192Ir施源管置于腫瘤部位，可獲得滿意的局部劑量分布，可單獨應用也可作為增量手段與外照射相結合。近年來，立體定向放射治療（Ｘ刀、伽瑪刀）、三維適形放射治療和調強也得到越來越多的應用。46醫(yī)學pptPTCD結合膽道腔內放射治療1981年Fletcher等首先報道了3例接受PTCD術的惡性梗阻性黃疸患者采用經引流管置入192Ir進行內照射治療的方法，運用膽道腔內近距離放射治療使照射區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，可控制腫瘤向膽管腔內生長，從而避免堵塞支架，提高支架安裝的療效。192Ir是人工放射性核素，半衰期74天，在衰變過程中放出能量為380Kev的gama射線，能夠破壞腫瘤細胞DNA鏈使腫瘤細胞失去增殖能力。47醫(yī)學ppt192Ir腔內放射治療的優(yōu)勢192Ir具有足夠的軟組織穿透力，質地軟可加工成微型源、源強度足夠高、半衰期較短、防護容易，是目前腔內放射最常采用的放射源。192Ir放射源體積小，容易接近腫瘤，治療距離短，,對正常組織影響較小。腔內放射治療射線的強度與距離的平方成反比，可以使局部瘤灶消退較快，癥狀緩解，對全身狀況影響較小，具有較高的治療比。48醫(yī)學pptPTCD＋腔內放射治療的具體方法在DSA下行PTCD手術并放置膽道支架，于穿刺道留置長鞘或引流管，頭端越過原梗阻段遠端，作為后裝治療的置源通道。透視監(jiān)視下從長鞘或引流管送入裝有標尺假源的后裝施源管，使之通過梗阻段且超出預計照射范圍，在所需照射的部位設置駐留點，間隔0.5cm，應用后裝治療計劃系統(tǒng)進行放射治療計劃的制定及模擬的劑量計算。49醫(yī)學ppt裝有標尺假源后裝施源管放置圖50醫(yī)學ppt照射方法和照射劑量在保證臨近肝動脈、門靜脈、十二指腸、胰腺等正常組織和器官不出現損傷的情況下，采取分次劑量、時間間隔不同照射方案。劑量參考平面為距源中心1.0cm處。梗阻瘤體部位照射劑量25Gy，每周治療1-2次，分次劑量為500-600cGy/次。51醫(yī)學pptPTCD＋腔內照射治療

52醫(yī)學ppt腔內放射結合支架置放治療效果1997年Leung等采用腔內放射結合支架置放的方法治療了一組肝外膽管癌的患者，1年生存率達到47%。2001年Bruha等應用上述方法治療的一組惡性梗阻性黃疸病例，膽管癌患者1年生存率達到47%，壺腹癌患者達到75%，膽囊癌患者達到18%。53醫(yī)學ppt三維適形放射治療放療學者認為：給予膽管腫瘤高劑量(75Gy)照射可延長患者生存期。但單純外照射一般劑量不能大于50Gy，否則易致胃腸受損乃至穿孔以及肝腎功能受損，導致治療風險加大。三維適形放療技術的應用可使照射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大限度減少病灶周圍正常組織和器官的受照劑量，從而提高了靶區(qū)劑量及腫瘤局部控制率，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是晚期膽管癌非常好的治療方法。54醫(yī)學pptPTCD+三維適形放療三維適形放療可使照射區(qū)腫瘤細胞壞死，瘤體縮小，減輕對膽管的壓迫和阻塞，一般輕度的阻塞性黃疸通過三維適形放療可使腫瘤局部控制，黃疸癥狀可以逐步緩解。對于梗阻時間較長，梗阻較重的黃疸患者，尤其是血清總膽紅素>250μmol/L的阻塞性黃疸患者，由于放射治療可使肝臟功能受到損害，不宜在黃疸未糾正的情況下進行放療。必須要先做PTCD進行減黃治療。在膽紅素下降后再行三維適形放療。55醫(yī)學ppt三維適形治療方法定位前空腹或禁食6h以上，置患者于真空負壓袋內，然后抽真空固定。行螺旋CT增強3－5mm三期薄層掃描，做皮膚標記點，獲得X，Y，Z三維坐標，將圖像