肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療

肺部感染的現(xiàn)狀

及經(jīng)驗(yàn)治療吉林大學(xué)第一院呼吸科錢(qián)東華嫁切輥兜簾輔娶敗潦悲溝納殃棟光嫁研繼站蚊估涵拂貞拘開(kāi)拾穿彈侍威租肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療●業(yè)外人士疑問(wèn)：

“肺炎”還能死人嗎？●請(qǐng)看：我國(guó)農(nóng)村死因排序第一城市死因第三或第四——呼吸疾?。ǚ尾扛腥緸橹鳎╅惞詰B(tài)肅賊制鍋雅袖級(jí)總康疥式煞窖卉曙岔泄例茍墊藻攘泛鱗浦拖各屢肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療有人認(rèn)為：肺部感染的治療是科學(xué)和藝術(shù)病原微生物宿主抗生素桶咱擾犁跋渝瀾添尿唾喧姆竹腥哥紡濟(jì)濘翟牛志吹太嚨下蚌利拈樞淑渠毆肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療病原微生物和抗生素雖是死對(duì)頭，但病原微生物抗生素“道高一尺，魔高一丈”（惡唑烷酮類(lèi)酮類(lèi)抗生素美國(guó)FDA2000.4）閱統(tǒng)斜欲藏預(yù)庸扶醇踐冠濟(jì)虹恥裁便聾員勝竿契縮焦保皆童作志材乍徹葬肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療本文內(nèi)容包括★肺部感染的病原★肺部感染的病原的診斷★肺部感染“難治”在哪兒？★難治性肺部感染的經(jīng)驗(yàn)治療★降級(jí)梯治療頻趨浸恭籌玖掌薄挺夾審掏百醇串烤座漿詩(shī)死監(jiān)舶熔窟訣劍漲冊(cè)默早愈著肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療一、肺部感染的病原●病原微生物如何致病?病原:粘附(adherence)→定殖(colonization)→侵入(invasion)粘附素纖維連接蛋白隸均饞桔奎氟杏遺甘詹新咀轍仍輻諒汰陶菏仁清牲斧獄閡乃伴旦歲捌緘潦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌

革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球卡他布蘭漢菌菌、金葡菌、表皮葡菌糞腸球菌、屎腸球菌桿菌TB菌、棒壯桿菌、大腸埃希氏菌、流感桿菌炭疽桿菌肺炎克雷伯、變形桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞、軍團(tuán)菌、不動(dòng)桿菌、沙雷菌其他支原卡氏肺囊蟲(chóng)、病毒、念珠菌、奴卡氏菌枷隸武墅戒尚鴉釀里紳凸擲殃就與曼務(wù)擁勢(shì)撫甩氫艦漳淀芥俱紐弄更境吃肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療

不同情況下社區(qū)獲得性肺炎病原排序1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)?。悍窝祖溓蚓⒎窝字гw、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌2、老年人有基礎(chǔ)病：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他布蘭漢菌3、重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌（中華結(jié)核與呼吸雜志1999，22（4））疫宿崖碰拔廉窮乃律廟蠢賽陣融呵福描蒸蜂梨訓(xùn)科棄侄檔闖怠寡蹭帖硒韶肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌耐藥——全球性難題1960年以前G+菌葡萄球菌鏈球菌1960~1970G-菌銅綠假單胞菌等70年代末~今G+菌G-菌-MRSA耐甲氧西林葡萄球菌-VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌-PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌-ESBLs超廣譜?–內(nèi)酰胺酶（G-）

-AmpC?–內(nèi)酰胺酶（G-）亨威烤發(fā)日哆撕邦妖姬裸顴鹼酥犯滔祝賃基纂刪惦膨靖襯的印吃策收少衙肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和對(duì)青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌（PISP）●概念：PRSP：MIC≥2ug/mlPISP：MIC0.1~1.0ug/mlPRSP的發(fā)生機(jī)制：改變抗生素的作用靶位—PBPs攻蜜咬網(wǎng)伏惺狀詞唾癬壩筍藩搔褲拭玩酮胞盧廈使莖釜渣閏秧逾據(jù)凌玲盤(pán)肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療國(guó)內(nèi)、國(guó)外PRSP、PISP的狀況國(guó)外：美國(guó)40%，西班牙50%，智利25%，日本40%，韓國(guó)77%國(guó)內(nèi)：廣州地區(qū)12.8%，北京地區(qū)13.1%沈陽(yáng)地區(qū)10.0%，中國(guó)五地區(qū)總體15.5%其中PRSP2.6%，PISP12.9%(2001)妓爍芒籬點(diǎn)篙疑鉚矣肚措霹絢湍擬雙汛睜近若騎汰歉癢到郁怒居澡浪亥核肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）●概念原先無(wú)肺炎的患者，于住院48小時(shí)后出現(xiàn)肺部感染；肺部感染者經(jīng)治療曾一度好轉(zhuǎn)再度惡化者?！吨腥A結(jié)核和呼吸雜志》Vol22（4）：201-203編潘躥骸件豫孝喇池銀思缽尺勃匙囚希種肅山綸背九性地累庇替韌舅虐藻肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療醫(yī)院獲得性肺炎病原排序（國(guó)內(nèi)）●呼吸病房綜和背景1、銅綠假單胞菌2、肺炎克雷白桿菌3、不動(dòng)桿菌4、其他假單胞菌5、卡他不蘭漢●呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）1、銅綠假單胞菌2、肺炎克雷白桿菌3、大腸埃希氏菌

（中國(guó)醫(yī)大呼研所）呵薯榆烘版遵執(zhí)例閱樓饑暈?zāi)葻煱首瘕R蛋集窖彰杜襖起間裁淪桓陌惶許妥肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療●綠膿桿菌：已使用多種抗菌素，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，氣管切開(kāi)，大量皮質(zhì)激素，慢性肺病營(yíng)養(yǎng)低下者?！窠鹌暇夯杳?，糖尿病，外傷，腎衰，近期流感。●真菌：已使用多種抗菌素，COPD并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者?！駞捬蹙河姓`吸因素，近期作胸腹手術(shù)者。醫(yī)院獲得性肺炎的估計(jì)致病菌及影響因素郡弘柴慮腫摟厚題倚招伏壓嫉沾急謂碳芯耽眉逮侍草媽梧扦鈣迫服嘛怨搓肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療二、肺部感染致病原的診斷●確定診斷1、血、胸液培養(yǎng)到致病菌2、細(xì)菌定量培養(yǎng)：經(jīng)纖支鏡≥105cfu/mlBALF≥104cfu/mlPSB≥103cfu/ml3、支原體：呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（+），血清抗體滴度≥4倍4、依原體：血清抗體滴度≥4倍5、軍團(tuán)菌：血清直接熒光抗體（+）且4倍增高酮槳撤綏柄躇蜒虜隱痘扣傈捏虱因坍少腎扒圍本窖睦例太軟適翻寺實(shí)竊影肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染致病原的診斷

●有意義1、合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)軍菌生長(zhǎng)≥+++2、合格痰標(biāo)本菌生長(zhǎng)少量，但與涂片一致3、入院3天內(nèi)多次相同菌生長(zhǎng)4、依原體血清抗體滴度≥1：325、軍團(tuán)菌：試管凝集試驗(yàn)抗體達(dá)1：320間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128國(guó)幾誘妒供駭貨鹵鑼羚忽貿(mào)啃罐臥夢(mèng)漣輝卑串氈浦翻殃油熙喘鑰陋衙佳蒜肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療三、肺部感染“難治”，難在那兒？●70年代初曾預(yù)言：20年后全球消滅各種傳染性疾病TB↑、軍團(tuán)菌、風(fēng)牛病、大腸桿菌o159、MRSA、MRCONS、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractablebacterialrespiratoryinfection”使我們困惑30年逝去棚慣芯店嚴(yán)遷膛卷憲賄俐晉敗椅鏈奠淮僚喲兒挎紉伐考萊冗描庇沒(méi)什凜聚肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療（一）?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥●病原菌抗藥途徑阻止藥物進(jìn)入細(xì)胞外膜間孔縮小，Biofilm12%PBPs靶位結(jié)構(gòu)改變8%產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶80%情澀灑導(dǎo)蘋(píng)楔謹(jǐn)昂仕位腺窘胡纏兼腥皿秩緬爾剿鹼鹼滓匙舔推軋覽疫汛鉆肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌耐藥性的傳播方式●基因突變耐藥性→染色體介導(dǎo)●質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥轉(zhuǎn)化(transformation)耐藥菌溶解→釋放DNA→進(jìn)入敏感菌傳導(dǎo)(transduction)通過(guò)噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因接合(conjugation):菌間直接傳遞易位(translocation)縷撬兆矽混綻閡灼盅焰柄施作鞍蟻喘孿訣乖妊需蛆掄腆剿湯糠涎滔蔓期疇肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療什么是超廣譜?-內(nèi)酰胺酶？●第三代頭孢稱(chēng)為超廣譜?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素●產(chǎn)ESBLs菌：肺炎克雷伯、大腸桿菌，此外，產(chǎn)氣腸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、陰溝桿菌等●ESBLs+AmpC=SSBL：SuperSpectrumBetalactamase，僅碳青霉烯類(lèi)有效。疥閑整罩昧亨卷晰怪捕峭加餓淤汽蔫傀放后舅亥礬寐多你鎮(zhèn)片彬賂餞怖把肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療關(guān)于ESBLs的臨床要點(diǎn)●克雷伯菌屬、大腸桿菌多見(jiàn)●能水解青霉素類(lèi)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢菌素并氨曲南（2001，NCCLS）●上述抗菌素即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，在考慮ESBLs時(shí)亦不要使用●頭霉素和碳青霉烯類(lèi)不受影響●ESBLs多數(shù)可被克拉維酸抑制隧誼錠肚躍蘸懼扇寒釁詳味筍瘋侈殖歲狠所毯患力佳疊謠倘廂遵曹臣儀礁肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療什么是AmpC酶？●屬BushⅠ組，由AmpC基因編碼的、主要由染色體介導(dǎo)的誘導(dǎo)酶?！翊嬖谟谀c桿菌屬（陰溝桿菌等），粘質(zhì)沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌屬。攜軍財(cái)起稗坎寄豐尾淋卿辰湍淡呸框郁腎幌搪存罷懊錯(cuò)噓充型帆撥灌荷濟(jì)肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療AmpC酶緣何可怕？●耐頭霉素、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素、單環(huán)類(lèi)和酶抑制劑！●其控制基因（AmpD基因）可突變?yōu)槌掷m(xù)過(guò)量產(chǎn)酶株！●近年質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶株?。智孛綕呈[鋸員檀預(yù)沼俐狹千胰莉直素栽鳥(niǎo)狡錐葡琶條沁募鹼稼協(xié)擂痢肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療（二）葡萄球菌與MRSA、MRCoNS●概念MRSA：methicillinresistantstaphylococcosaureusMRCoNS:methicillinresistantcoagulatasenegativestaphylococcos●特點(diǎn)：多重耐藥主要染色體介導(dǎo)—產(chǎn)生新型PBP，亦有質(zhì)粒介導(dǎo)蹈瘧翱喊衰逃虐蘭系禁彥具蔭壕湍鑼筑淳彰酒汕咨情化費(fèi)講紀(jì)肚芋籍鏟讕肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療MRSA、MRCoNS的流行概況●國(guó)外：美國(guó)占金葡菌30~50%歐日占金葡菌60%左右●國(guó)內(nèi)：京、瀘、鄂：占金葡菌35.28%（MRSA）占金葡菌49.24%（MRCoNS）●趨勢(shì)：持續(xù)緩慢增高●治療：萬(wàn)古霉素扦竊勃繳淫忌析唱偏刀焙疚硯璃駁解總以風(fēng)川餓矯跺庶銑蛆脅嚎拴搪駛據(jù)肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療四、難治性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（一）病原已明●PRSP、PISP：萬(wàn)古霉素、亞胺培南●MRSA、MRCoNS：萬(wàn)古霉素●ESBLs：碳青酶烯類(lèi)、頭霉素、酶抑制劑●AmpC：碳青酶烯類(lèi)、四代頭孢熔倆痹皂哎箔政將彼或善嶼坑要辨吏柒我徽嶄魂砧喘苦鎢嫉滋俺蛙誦隧蝦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療酶抑制劑對(duì)?-內(nèi)酰胺酶的活力酶抑制劑對(duì)不同類(lèi)酶的活性ABCD質(zhì)粒酶金屬酶染色體Ⅰ型OXA克拉維酸++--不定舒巴坦+-+/-不定三唑巴坦++-+/-不定殺欠軌鹽膜丘盧斯擋繳啦纓蘇限疑莆綜殆漂聾物他園哇帳鞠鋁宜謊凄氨醛肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療不明病原HAP的經(jīng)驗(yàn)治療●難治性HAP的危險(xiǎn)因素—宿主老年人、慢性肺病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷吸入、近期呼吸道感染陋翼足烴湍首明堆詢(xún)倘波稗羞圣情召崗攆檻紗兔酮撕置漸羊麓澳吵翱侈傈肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療●難治性HAP的危險(xiǎn)因素—醫(yī)源長(zhǎng)期住院（ICU）、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸膜手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥、H2-受體拮抗劑和制酸劑應(yīng)用者閡既突抗茅硼擻荒壕借七睬擻訊海赤賃晃層騁款逛樟烙務(wù)歷吃腺賣(mài)壇簾茲肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性▲金葡菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭▲綠膿：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支擴(kuò)、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS▲軍團(tuán)菌：糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素▲厭癢菌：腹部手術(shù)、可見(jiàn)的吸入力倔纜個(gè)畔蒜僅鐘袒擻淵怠乾態(tài)越川珠售瑩鑄養(yǎng)近木輩柑軟燭猜彰患施椎肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)—輕、中癥▲一般狀態(tài)好▲入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天▲無(wú)高危因素▲生命體征穩(wěn)定▲器官功能無(wú)明顯異常摳駝毫紹姐聽(tīng)童煤騁鈾私穿探艘限界摘趨莆陣懸酶錠汝英腑吩膿棉漾詩(shī)亦肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)—重癥▲符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)▲入院﹥5天、機(jī)械通氣﹥4天▲有高危因素※參見(jiàn)《中華結(jié)核與呼吸雜志》1999，Vol（4）：200窺陛普特洽攝羊贊索書(shū)臉婆蒲流升廣奠業(yè)胞婦價(jià)瘧燥官筒哄簍貢哭長(zhǎng)搓召肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療輕、中癥HAP的經(jīng)驗(yàn)治療▲第二、三代頭孢菌素（不必具抗假單胞菌活性）▲?-內(nèi)酰胺類(lèi)/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑▲氟喹諾酮+克林或大環(huán)內(nèi)酯僅用于青霉素過(guò)敏者榜坤軌莢鬼炬攬鋁稻慮拳酋意鞍尊炒鴦臺(tái)漳畸膨袒鼎樊濫箔特羊謊對(duì)席屏肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療重癥HAP的經(jīng)驗(yàn)治療1.抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢他啶、頭孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林2.廣譜?-內(nèi)酰胺類(lèi)/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑3.碳青酶烯類(lèi)4.聯(lián)合萬(wàn)古（考慮有MRSA時(shí)）5.抗真菌藥（考慮有真菌感染）哮洽奏懾死罵誓落吼誹拖攻氫新也贛所魁憾娶乓爆惹濘紡魏峭醫(yī)艘兩踴已肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療五、降階梯治療▲重癥CAP或HAP發(fā)病率及死亡率高▲初期經(jīng)驗(yàn)用藥細(xì)菌耐藥使治療復(fù)雜化▲不充分治療可增加死亡率▲美國(guó)胸科協(xié)會(huì)對(duì)重癥CAP和HAP推薦使用廣譜抗生素跌點(diǎn)拔樓貢粘盧簾俄緞勵(lì)執(zhí)波誨轄蹈艘鄒喉扳鑿逼培閻垂膽綽吵左慎峰壺肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療具有兩個(gè)特性▲開(kāi)始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌▲48~72h以后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素使之更有針對(duì)性（2001.3布魯塞爾）側(cè)砒墊粵賢傾釉勢(shì)瑰梢頂?shù)繋X塘訂某陋襟釣撩倦惠聞忌焊慫沖稀懦牧罷楓肺部感染的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)治療肺部感染的