卵巢惡性腫瘤的保留生育功能治療

卵巢惡性腫瘤的

保留生育功能治療徐叢劍復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院實(shí)用文檔分類法文字游戲雪中送炭錦上添花實(shí)用文檔表面上皮－間質(zhì)腫瘤(Surfaceepithelial-stromaltumors)性索－間質(zhì)腫瘤(Sexcord-stromaltumors)生殖細(xì)胞腫瘤(Germcelltumors)混合性生殖細(xì)胞－性索－間質(zhì)腫瘤 (Mixedgermcell-sexcord-stromaltumors)卵巢網(wǎng)腫瘤及相關(guān)病變(Tumorsandrelatedlesions)性質(zhì)混雜的卵巢腫瘤及卵巢瘤樣病變 (Miscellaneoustumoursandtumour-likeconditionsofovary)淋巴瘤與白血?。↙ymphomasandleukaemias)卵巢繼發(fā)性腫瘤（Secondarytumoursoftheovery)瘤樣病變（Tumor-likelesions）3卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2002,法國(guó)Lyon）實(shí)用文檔上皮性癌生殖細(xì)胞惡性腫瘤：可見(jiàn)于20～30歲，年齡更大的罕見(jiàn)<20歲：70%的卵巢腫瘤為

生殖細(xì)胞來(lái)源，其中1/3為惡性75%無(wú)性細(xì)胞瘤發(fā)生于10-30歲，10%-15%為雙側(cè)顆粒細(xì)胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于

各年齡段；雙側(cè)病變僅占2% 5%伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌， 25%-50%合并子宮內(nèi)膜增生支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：罕見(jiàn)，常見(jiàn)于20-40歲， <40歲占75%，雙側(cè)性<1%年齡分布實(shí)用文檔FIGO推薦：①應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行分期手術(shù)評(píng)估②術(shù)中證實(shí)為單側(cè)卵巢受累且包膜完整③對(duì)側(cè)卵巢檢查正常(不需行剖檢術(shù))符合以上條件可考慮保守手術(shù)！卵巢癌（上皮性）實(shí)用文檔NCCN實(shí)用文檔某些明顯為早期和/或低危腫瘤（生殖細(xì)胞腫瘤、低度惡性潛能病變、早期浸潤(rùn)性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢。全面手術(shù)分期仍需進(jìn)行，以排除可能存在的隱匿性高期別疾病。NCCN實(shí)用文檔NCCN

2005年——渴望保留生育功能的I期患者

2009年中國(guó)版----經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的 腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床I期患者實(shí)用文檔Novak’s婦科學(xué)，第14版渴望保留生育的Ia期高中分化患者， 可考慮保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢建議完成生育后行子宮和對(duì)側(cè)卵巢切除術(shù)----低危：高分化、非透明細(xì)胞型、包膜完整（無(wú)破裂或術(shù)中破裂）、卵巢表面無(wú)腫瘤、無(wú)腹水、腹腔細(xì)胞學(xué)陰性、無(wú)致密粘連、二倍體腫瘤（而不是非整倍體）實(shí)用文檔

①渴望（強(qiáng)烈要求！不僅僅是“要求”）生育的年輕患者②IA期（全面手術(shù)分期明確： 局限于一側(cè)；包膜完整；腹沖液陰性； 對(duì)側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性； “高危區(qū)域”<子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、 腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)> 探查或活檢均陰性）③細(xì)胞分化好(G1)④有密切隨訪條件

完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)附件切除術(shù)

基本一致的謹(jǐn)慎意見(jiàn)實(shí)用文檔？？？I期G1、G2肯定安全嗎？>I期G1、G2，患者強(qiáng)烈要求？除分期、分化程度外，組織類型？“保留生育功能的手術(shù)”范圍？對(duì)側(cè)楔切？腔鏡手術(shù)？術(shù)后如何監(jiān)測(cè)？是否化療？完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)附件切除術(shù)？是否可以超促排卵？…………實(shí)用文檔Vergote：1545例Ia期，根治性手術(shù)后： 345例復(fù)發(fā)（22.4%）， 5年存活82.6%；無(wú)瘤80.4%Ahmed：194例保守： 5年存活：Ia93.7%；Ib92%； Ic83%

-----保守與根治：相似！ （注意保守性手術(shù)之前與患者交流時(shí)的說(shuō)法！ 充分知情同意極其重要?。㎡livier：Ia：10%～15%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主要是低分化者） 5年復(fù)發(fā)：IaG15%G225%Ic14%I期G1、G2肯定安全嗎？實(shí)用文檔>I期G1、G2？有學(xué)者將手術(shù)指證擴(kuò)大至G3、IC和Ⅲ期Raspagliesi：保守性手術(shù)Ia

2例、Ic2例和Ⅲc6例， 無(wú)一例復(fù)發(fā)Schilder： 52例Ia、Ic(Gl-G3)患者行保守性手術(shù)， 5年、10年生存率分別為98％、93％， 與接受根治術(shù)者相當(dāng)Olivier：復(fù)發(fā)于保留卵巢：IaG1：75%IaG2：50% ≥Ic：11% >I期5例保守者：3例復(fù)發(fā)，2例死亡Morice：在所有高于Ia接受保受手術(shù)的患者中， 8／10例發(fā)生了復(fù)發(fā)，Ic全部復(fù)發(fā) 分期手術(shù)IA期、G1(部分G2)I期G3病例很少，證據(jù)欠可靠實(shí)用文檔組織類型？Morice：組織學(xué)類型為漿液性、粘液性或內(nèi)膜樣癌Christer：透明細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率28%

無(wú)論期別如何，均需作根治術(shù)NCCN：透明細(xì)胞癌為G3

實(shí)用文檔“保留生育功能的手術(shù)”范圍？至少保留子宮和一側(cè)卵巢借助輔助生育，僅保留子宮“借腹懷胎”，僅保留一側(cè)卵巢患側(cè)卵巢輸卵管切除+對(duì)側(cè)卵巢楔切患側(cè)卵巢輸卵管切除患側(cè)卵巢腫瘤剔除分期手術(shù)：盆腹腔淋巴結(jié)切除或活檢、大網(wǎng)膜切除、

腹膜多點(diǎn)活檢、

腹水細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)側(cè)卵巢楔切： Munnell：12%對(duì)側(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移 Benjamin、Amsalem：118例，3例對(duì)側(cè)陽(yáng)性，均為G3 Ic、G3、漿液性癌、對(duì)側(cè)可疑病變應(yīng)楔切 Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移

術(shù)后炎性粘連影響妊娠 ----不應(yīng)楔切實(shí)用文檔手術(shù)方式保守性手術(shù)之前充分知情同意全面的手術(shù)分期⒈正中切口⒉腹水或腹沖液細(xì)胞學(xué)檢查⒊探查腹膜及腹腔內(nèi)臟器，除可疑部位活檢外，對(duì)膀胱腹膜反折、子宮直腸陷凹、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、橫隔下腹膜和雙側(cè)盆壁等處隨機(jī)活檢⒋局限于卵巢的腫瘤仔細(xì)檢查包膜是否完整保留生育功能手術(shù)方式

——患側(cè)附件切除+結(jié)腸下網(wǎng)膜切除+選擇性盆腔和腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)切除術(shù)實(shí)用文檔腔鏡手術(shù)？手術(shù)技能： 全面分期？腫瘤破裂？ 氣腹壓力？減少粘連實(shí)用文檔術(shù)后如何監(jiān)測(cè)？3～6個(gè)月一次超聲檢查、PET-CTCA125子宮直腸陷凹積液檢查及細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)用文檔完成生育后或多次嘗試未生育

根據(jù)情況再行子宮和對(duì)側(cè)附件切除術(shù)？一般建議：完成根治性手術(shù)患者及家屬意見(jiàn)BRCA文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)215例早期卵巢上皮癌患者經(jīng)保留生育功能手術(shù)治療后，有48位婦女相繼妊娠98胎。實(shí)用文檔是否化療？影響內(nèi)分泌功能？----一過(guò)性影響？ 卵泡數(shù)減少，成熟障礙，早衰30%影響子代健康？ 低體重兒發(fā)生率較高，子代畸形率較高改善預(yù)后？有爭(zhēng)議 全面分期Ia、Ib（G1、G2）----不化療 否則-----化療GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑實(shí)用文檔輔助生育？超促排卵促進(jìn)復(fù)發(fā)？尚無(wú)定論！低溫冷凍卵巢？?jī)龃媲盎顧z陰性是前提！實(shí)用文檔卵巢上皮性交界性腫瘤特點(diǎn)

發(fā)病年齡比上皮性卵巢癌患者小15-20歲

單側(cè)居多漿液性50%粘液性80%-90%I期為主漿液性60%粘液性90%I期生存率5年95％-97％10年90%

Leek：III期存活率：5年97%、10年95%、15年92%、20年89%Elizabeth：BOT患者保守手術(shù)后復(fù)發(fā)率11%，惡性轉(zhuǎn)歸極少實(shí)用文檔卵巢交界性腫瘤NCCN 對(duì)存在腹膜浸潤(rùn)性種植的

II-Ⅳ期BOT 也可采取保留生育功能手術(shù)FIG0——臨床I期、希望保留生育功能者，經(jīng)仔細(xì)探查腹腔和對(duì)側(cè)卵巢后，可以考慮行單側(cè)卵巢切除的保守性手術(shù)實(shí)用文檔

迄今積累病例數(shù)較少，知情同意更顯重要！實(shí)用文檔BOT保留生育功能手術(shù)的安全性和妊娠結(jié)局安全性

I期BOT生存率與采用根治性手術(shù)相近復(fù)發(fā)特點(diǎn)①?gòu)?fù)發(fā)時(shí)間普遍較長(zhǎng)（72—240個(gè)月）②幾乎所有復(fù)發(fā)均可通過(guò)臨床、超聲和CAl25檢查發(fā)現(xiàn)③生存率未因保守性手術(shù)而改變據(jù)此一些學(xué)者推測(cè)，BOT保守性治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)可能為新生腫瘤而非真正意義上的復(fù)發(fā)。而且復(fù)發(fā)極大多數(shù)仍為交界性，僅有一例為對(duì)側(cè)卵巢的內(nèi)膜樣癌手術(shù)范圍僅行囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率為單側(cè)附件切除術(shù)的3倍全面分期術(shù)后復(fù)發(fā)率1.6%，保守手術(shù)為3.3%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（樣本數(shù)少？）化療？一般不推薦，但細(xì)胞增生活躍者可考慮妊娠結(jié)局 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)350例BOT經(jīng)治療，有93例成功妊娠116胎。 Alexander：19個(gè)報(bào)道2479例BOT，923例保守， 妊娠率48%，輔助生育16%實(shí)用文檔研究組例數(shù)n卵巢誘導(dǎo)nIVF例數(shù)nⅡ/Ⅲ期n復(fù)發(fā)n妊娠nNijman（1992）101101Mantzavinos（1994）202201Hershkovitz（1998）211102Hoffman（1999）101101Madelenat（1999）16016225Beiner（2001）707225Camatte（2002）514222表3BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠結(jié)局實(shí)用文檔BOT完成生育后的處理I期患者生育后，再次手術(shù)根治無(wú)助于防止復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)，很容易通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)即可治療

除非患者存在心因性因素，一般應(yīng)嚴(yán)密隨訪也有建議對(duì)生育前未進(jìn)行分期手術(shù)者生育后完成全面分期手術(shù)或根治手術(shù)II-Ⅳ期由于病例數(shù)少，有待進(jìn)一步探討影響預(yù)后的因素： 手術(shù)方式（囊腫剔除）、病理類型（漿液性）、卵巢外種植

分期手術(shù)、術(shù)后化療改善預(yù)后的證據(jù)不足！實(shí)用文檔卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤（OGCT）5年存活率：<30歲、31～40歲、>40歲：96.8%、95.4%、74.5% I~II期：97.6%III~IV期：85.5% 未成熟畸胎瘤：94.3%無(wú)性細(xì)胞瘤：99.5%

內(nèi)胚竇瘤：85.4%只切除患側(cè)附件，幾乎不受期別限制除內(nèi)胚竇瘤外，Ia期術(shù)后隨訪>Ia期及內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后化療：BEP、PVB實(shí)用文檔GermCellTumorsNCCN未強(qiáng)調(diào)做分期手術(shù)！實(shí)用文檔卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞腫瘤占70%～80% 5年生存率： I期：>90%、II期55～74%、