骨科大手術預防

關于骨科大手術預防深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）

血液不正常地在深靜脈內凝結下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術后）第2頁,共73頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式第3頁,共73頁，星期六，2024年，5月骨科大手術特指 人工髖關節(jié)置換術（THR） 人工膝關節(jié)置換術（TKR）髖部骨折手術

第4頁,共73頁，星期六，2024年，5月致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術最為密切第5頁,共73頁，星期六，2024年，5月DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角第6頁,共73頁，星期六，2024年，5月

下肢體位扭曲使用止血帶術后活動減少術后組織水腫靜脈淤血第7頁,共73頁，星期六，2024年，5月

骨水泥熱反應使用電刀使用止血帶術中體位扭曲靜脈壁損傷第8頁,共73頁，星期六，2024年，5月

術后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)

損傷感染腎病綜合征口服避孕藥第9頁,共73頁，星期六，2024年，5月血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第10頁,共73頁，星期六，2024年，5月血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴重甚至死亡圍手術期對高危患者采取有效預防措施重視第11頁,共73頁，星期六，2024年，5月

以為發(fā)生率低，當作術后腫脹恐懼出血的副作用，擔心術后出血擔憂增加醫(yī)療費用未計算DVT所帶來的高額費用抗凝的益處很難直接感知對DVT的后果估計不足高估了術后早期活動或物理預防的效果國內沒有指導原則國內未廣泛開展DVT預防的原因第12頁,共73頁，星期六，2024年，5月骨科大手術后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen未采取預防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術中和術后早期術后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術后發(fā)生率10%～63%第13頁,共73頁，星期六，2024年，5月骨科大手術后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術式第14頁,共73頁，星期六，2024年，5月骨科大手術后DVT發(fā)生率

（國內）

邱貴興等報道（THA及TKA術后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組術后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報道（2001~2005） 髖關節(jié)置換術后20.6%(83/402)

膝關節(jié)置換術后58.2%(109/187)第15頁,共73頁，星期六，2024年，5月75％～80％20％～25％外傷和骨科手術后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關節(jié)成形術截肢手術髖關節(jié)骨折手術/成形術下肢骨折開放性半月板切除術第16頁,共73頁，星期六，2024年，5月血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴重，甚至死亡第17頁,共73頁，星期六，2024年，5月DVT及PE

的危險因素

原發(fā)性繼發(fā)性第18頁,共73頁，星期六，2024年，5月原發(fā)性危險因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體第19頁,共73頁，星期六，2024年，5月

纖溶酶原激活抑制劑過量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險因素第20頁,共73頁，星期六，2024年，5月

既往DVT

嚴重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導管慢性靜脈機能不全繼發(fā)性危險因素第21頁,共73頁，星期六，2024年，5月

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過高血小板異常外科手術:髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險因素第22頁,共73頁，星期六，2024年，5月

制動惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險因素第23頁,共73頁，星期六，2024年，5月

低風險患者

極高風險患者

中度風險患者

＜40歲的較小手術（30min以內）無其他危險因素有危險因素的較小手術

40～60歲，無危險因素的非大手術＜40歲，無危險因素的大手術＞60歲，既往有VTE病史的大手術髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風險患者＞60歲或有危險因素的非大手術

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術骨科大手術均為高風險以上根據(jù)風險程度將患者分類第24頁,共73頁，星期六，2024年，5月DVT

的

診斷第25頁,共73頁，星期六，2024年，5月只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手第26頁,共73頁，星期六，2024年，5月

病死率高達9％～50％

6/7的病人在幾分鐘到幾小時內快速死亡最嚴重是PE第27頁,共73頁，星期六，2024年，5月有癥狀和體征的DVT臨床特點第28頁,共73頁，星期六，2024年，5月

多見于術后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點第29頁,共73頁，星期六，2024年，5月

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠側肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動脈搏動減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點第30頁,共73頁，星期六，2024年，5月Homans征

患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛第31頁,共73頁，星期六，2024年，5月腫脹第32頁,共73頁，星期六，2024年，5月

后期血栓吸收機化遺留靜脈機能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹DVT形成后綜合征DVT形成后

血栓脫落 肺栓塞第33頁,共73頁，星期六，2024年，5月潰瘍第34頁,共73頁，星期六，2024年，5月DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有第35頁,共73頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測定第36頁,共73頁，星期六，2024年，5月加壓超聲成像

敏感性>90％陽性預測值>90％無創(chuàng)首選第37頁,共73頁，星期六，2024年，5月正常脛后靜脈超聲圖像第38頁,共73頁，星期六，2024年，5月

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像第39頁,共73頁，星期六，2024年，5月靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費用高第40頁,共73頁，星期六，2024年，5月阻抗體積描記測定

操作簡單且費用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高第41頁,共73頁，星期六，2024年，5月血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術前DVT高危病人的篩查第42頁,共73頁，星期六，2024年，5月PTE診斷方法胸部X線片血氣分析心電圖放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動脈造影肺血管造影第43頁,共73頁，星期六，2024年，5月DVT

的

預防

第44頁,共73頁，星期六，2024年，5月預防

找出預測術后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險因素對病人分層針對性地預防高危病人

下肢大型骨科手術行一級預防

第45頁,共73頁，星期六，2024年，5月骨科大手術DVT預防方法

一般預防機械預防藥物預防第46頁,共73頁，星期六，2024年，5月一般預防措施對于長期臥床病人，術前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷抬高患肢，術后充分引流，減少局部壓迫避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術后更應重視，術后復查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理第47頁,共73頁，星期六，2024年，5月機械預防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術后下肢DVT發(fā)病率第48頁,共73頁，星期六，2024年，5月彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點第49頁,共73頁，星期六，2024年，5月大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式第50頁,共73頁，星期六，2024年，5月

T.E.D.梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關節(jié)活動自如，透氣性強增加血流速度138%防止血管過度擴張導致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第51頁,共73頁，星期六，2024年，5月間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應用適應證第52頁,共73頁，星期六，2024年，5月腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)第53頁,共73頁，星期六，2024年，5月間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%促進前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第54頁,共73頁，星期六，2024年，5月使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應用，增強療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)第55頁,共73頁，星期六，2024年，5月

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預防方法第56頁,共73頁，星期六，2024年，5月低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測PT第57頁,共73頁，星期六，2024年，5月戊聚糖鈉

(fondaparinux)

有效安全方便國外已應用國內尚未上市第58頁,共73頁，星期六，2024年，5月華法令

(Warfarin)

口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響第59頁,共73頁，星期六，2024年，5月關節(jié)置換術后DVT預防建議

第60頁,共73頁，星期六，2024年，5月關節(jié)置換術后DVT預防術前12h或術后12～24h皮下LMWH

（或術后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術后開始調整劑量的華法令治療

目標INR(internationalnormalizedratio)

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉（fondaparinux）術后6～8小時應用第61頁,共73頁，星期六，2024年，5月

使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施不推薦LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC單獨使用不鼓勵預防性置入下腔靜脈（IVC）過濾器

關節(jié)置換術后DVT預防第62頁,共73頁，星期六，2024年，5月髖部骨折術后DVT預防建議第63頁,共73頁，星期六，2024年，5月髖部骨折術后DVT預防術前12h或術后12～24h皮下注射LMWH

（或術后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術后開始調整劑量的華法令治療

目標INR

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉術后6～8小時應用第64頁,共73頁，星期六，2024年，5月ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨使用 由于顧慮出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始預防措施建議自入院之日開始到手術期間應用低分子肝素預防血栓，如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉髖部骨折術后DVT預防第65頁,共73頁，星期六，2024年，5月藥物預防開始時間與劑量方案以LMWH為例首劑術前12h及術后12h給每天一次劑量依體重調整治療至少7～10天整個危險期應預防性用藥第66頁,共73頁，星期六，2024年，5月0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50術后第4天起術前至術后3天體重（kg)每天一次皮下注射劑量LMWH

劑量調整表第67頁,共73頁，星期六，2024年，