腦梗塞知識(shí)課件

腦梗塞演講人：概念腦梗塞又名缺血性腦血管病，是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е履X供血不足而引起的疾病。腦梗塞包括常見(jiàn)的腦動(dòng)脈硬化血栓形成性腦梗塞(簡(jiǎn)稱腦血栓)和腦栓塞。此外還有短暫性腦缺血發(fā)作，又名一過(guò)性腦缺血，也屬于缺血性腦血管病范疇，但末到腦梗塞的地步。中醫(yī)把這類疾病叫作中風(fēng)，但中風(fēng)也包括腦出血在內(nèi)。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)性善行而數(shù)變”，。本病“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”，故名“中風(fēng)”。本病可因情志不調(diào)，心肝氣郁，化火生痰；或固肝腎陰虛；肝陽(yáng)上亢；或素體肥胖，多濕生痰，酒食不節(jié)，多食肥膩辛辣，因痰生熱，故中風(fēng)多為風(fēng)、痰、火、淤可致，或以標(biāo)實(shí)為主，或標(biāo)實(shí)本虛。腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。

(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：

1．動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。

2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。病因(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞。預(yù)防措施

腦梗塞是中老年人的多發(fā)病常見(jiàn)病，癱瘓肢體的功能恢復(fù)比較困難。所以預(yù)防腦梗塞病應(yīng)予重視。腦梗塞與腦出血就其致病因素，它們有其共同的地方在腦動(dòng)脈硬化形成后，其發(fā)病誘因卻有不同。在致病因素的預(yù)防上可參照腦出血一章的預(yù)防措施，現(xiàn)僅對(duì)腦栓塞的前驅(qū)癥狀和一些誘因的預(yù)防措施敘述如下：一治療各種心臟病腦栓塞的主要原因是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣上的贅生物當(dāng)心臟跳動(dòng)過(guò)快，栓于易脫落，特別在全身用力時(shí)，心臟用力收縮，血流速度加快，栓子在快速血流的沖擊下，更容易脫落，脫落的栓子堵塞血管就發(fā)病，所以對(duì)風(fēng)濕性心臟病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人，除積極治療外，還不適合做急重的運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)。是對(duì)腦栓塞的重要預(yù)防措施。二戒煙煙草中有一種尼古丁的物質(zhì)，對(duì)人體毒害很大，尼古丁吸入人體內(nèi)，刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化。三把腦梗塞病防止在發(fā)病前階段各種腦梗塞病的危險(xiǎn)因素，如不認(rèn)真的預(yù)防治療，任其發(fā)展下去，這些因素就會(huì)由量變到質(zhì)變，直到暴發(fā)腦血管病，因此預(yù)防腦梗塞病要早抓，警惕腦梗塞病前的各種信號(hào)?？煞譃槲鍌€(gè)方面。

(一)意識(shí)和精神狀態(tài)改變?nèi)缡人?，即整天昏昏沉沉的睡覺(jué)。性格反常態(tài)，變得孤僻寡言，表情淡漠和煩躁不安，有的可出現(xiàn)短暫性的意識(shí)喪失或智能減退。這些表現(xiàn)與腦缺血有關(guān)。

(二)運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為突然嘴歪，說(shuō)話困難，吐字不清，失語(yǔ)或語(yǔ)不達(dá)意。吞咽困難，偏身無(wú)力或活動(dòng)失靈，持物失落，走路不穩(wěn)，突然摔倒，有的可出現(xiàn)肢體抽動(dòng)。

(三)感覺(jué)障礙表現(xiàn)為舌、面、唇及四肢麻木。耳聽(tīng)力減退，視物有旋轉(zhuǎn)感。(四)頭痛、頭暈頭痛形式與往日不同，頭痛程度重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

(五)植物神經(jīng)及其他障礙全身乏力，出虛汗、低熱、胸悶、心悸、突然打呃、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。少數(shù)病人有臉結(jié)合膜，視網(wǎng)膜出血及鼻出血。如果出現(xiàn)上述征兆，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，予以詳細(xì)檢查，作出診斷，及時(shí)處理，這樣可以避免或推遲腦梗塞的發(fā)作。治療和療養(yǎng)康復(fù)方法治療和療養(yǎng)康復(fù)方法一、急性期的治療

(一)一般治療應(yīng)臥床休息、頭部放平，必要時(shí)給吸氧。除血壓特高外一般不降壓。勤翻身，注意呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道及泌尿道感染，預(yù)防褥瘡。

(二)低分子右旋糖酐每日500毫升靜滴，連用兩周。

(三)血管擴(kuò)張劑間斷吸入混合氣體(6—7％的二氧化碳，50—95%氧)，5％碳酸氫鈉250毫升靜點(diǎn)，每日1—2次，罌粟鹼100毫克加入250毫升葡萄糖液內(nèi)緩慢靜點(diǎn)，每日一次共兩周。血管擴(kuò)張劑僅用于發(fā)病初1—2天或病后3周以后，否則可出現(xiàn)腦內(nèi)盜血綜合征，反而會(huì)加重腦組織缺氧損害。(四)抗凝治療治療方法如下：肝素12500單位加入5％葡萄糖、生理鹽水或10％的葡萄糖液1000毫升中緩慢靜脈點(diǎn)滴(以每分鐘20滴的速度維持24—48小時(shí)。第一天可同時(shí)口服抗凝藥物，如新雙香豆素300毫克、雙香豆素100—200毫克、新抗凝4—8毫克)。(五)活血化瘀的中藥如丹參、川芎、葛根、當(dāng)歸、紅花等?？勺眠x用。(六)手術(shù)治療頸動(dòng)脈阻塞者可作血栓摘除術(shù)。對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作和顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞者，可于病側(cè)進(jìn)行顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的吻合術(shù)。(七)新針、頭針、激光或超聲波等治療均可選用。二腦梗塞恢復(fù)期的治療腦梗塞恢復(fù)期要適當(dāng)?shù)胤媚┥已h(huán)改善劑，降低血小板凝集性，降低血脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，注重血壓等治療，對(duì)有冠心病、風(fēng)心病、糖尿病者，要注意原發(fā)病的治療(詳見(jiàn)腦出血)。

(一)中醫(yī)中藥治療腦梗塞的中藥治療，基本原則是活血化淤。

1．單方

(1)芎嗪注射液一次40—80毫克加入5％葡萄糖溶液500毫升中靜脈滴注，每天一次，一療程7—10次。無(wú)明顯副作用，目前能人工合成。臨床應(yīng)用為：四甲基吡嗪鹽酸鹽二水化合物。對(duì)恢復(fù)期或后遺癥可作穴位注射，每穴位注射10—20毫克，每日或隔日一次。

(2)丹參注射液用法：丹參注射液2毫升，加于5％葡萄糖40毫升中，作靜脈注射，每日兩次，5天一療程。

(3)復(fù)方丹參注射液用法：2—4毫升肌注，每天一次，或用4—16毫升加于5％的葡萄糖或低分子右旋醣酯酐250毫升，靜脈滴注，每天一次，一療程1—2周。

(4)夏天無(wú)又名無(wú)柄紫堇，有活血止痛作用。制劑：注射劑每支2毫升，片劑每片0．6克。用法：先行肌肉注射，每次2—4毫升，每天一次，顯效后改口服。每次4—6片，每日2—3次。2.復(fù)方

(1)補(bǔ)陽(yáng)還五湯組成:黃芹16—30克、當(dāng)歸9克、赤芍9克、川芎9克、桃仁9克、紅花9克、地龍9克。功效：補(bǔ)氣血、通經(jīng)絡(luò)。用法：每日1劑、2次煎服。

(2)四藤湯桃紅湯組成：絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤、紅藤各15克。桃仁、紅花、赤芍、丹參、川芎各9克。功效：祛風(fēng)、通絡(luò)、活血、化瘀，用法：每日1劑、2次煎服。

(3)通脈丸配方：丹參30克、桂枝9克、雞血藤30克、地龍9克、紅花15克、紫參30克、紫草9克、當(dāng)歸30克、川芍9克，共研細(xì)末，煉密為丸、每丸重9克。功效：活血化瘀，溫陽(yáng)通絡(luò)。用法：每次1丸，每日二次。

(二)礦泉療法我國(guó)的礦泉資源豐富。腦血管意外后遺癥，用單純性溫泉、食鹽泉、重碳酸鈉泉、硫酸鹽泉、氡泉作泉浴療法，泉水溫度控制在38—40度，一次浴10—20分鐘，每日一次。云南省療養(yǎng)院溫泉取用舉世聞名的“天下第一湯”，無(wú)論水質(zhì)、水溫對(duì)中風(fēng)后遺癥均有顯著、確切的療效。(三)外敷療法

1.中風(fēng)昏迷用苧麻蔸、大蒜各適量，一同搗爛，敷于后頸，約20分鐘后可漸醒來(lái)，本方只適應(yīng)于中風(fēng)閉癥。

2．半身不遂穿山甲、大川烏頭、紅海哈各60克，同研為細(xì)末，每次15克，用蔥汁和成半寸大小的藥餅貼雙足心，以紗布固定，再將雙足浸熱水中，待身麻汗出，馬上去除藥餅，治療時(shí)避風(fēng)。每半月敷一次。

(四)熱熨療法

1．中風(fēng)口眼歪斜用生木瓜汁與大麥面調(diào)和成餅，哄熱后熨貼胃脘部，餅冷卻更換。每日一次，每次20—30分鐘，此乃治本之法

2．中風(fēng)半身不遂用晚蠶砂1000克、分?jǐn)?shù)份裝入布袋，蒸20分鐘，趁熱熨治患側(cè)肢體，每日一次，每次1小時(shí)。(五)腦血管意外的物理療法物理療法可使患者腦組織血管擴(kuò)張，血流加速，緩解血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)形成，改善腦組織缺氧狀態(tài)和新陳代謝，加速腦細(xì)胞再生過(guò)程和功能恢復(fù)，并促進(jìn)癱瘓肢體功能恢復(fù)。低頻電流刺激痙攣肌肌腱中的神經(jīng)腱梭引起反射性抑制和刺激對(duì)抗肌的肌膚引起的交互抑制來(lái)達(dá)到使痙攣肌松弛的目的，恢復(fù)其肢體功能。常用的物理療法如下：

1．超聲波療法采用1：2脈沖超聲，劑量由0．6—1．25瓦／厘米：患區(qū)頭部剃毛，涂接觸劑后，聲頭于患區(qū)上下或左右緩慢移動(dòng)，每日一次，每次10分鐘，20次一個(gè)療程。

2．痙攣肌電刺激療法1路2×50平方厘米電極放于患肢的前臂肌腱處(屈側(cè))，1路2×50平方厘米電極放于患肢的前臂肌膚(伸側(cè))波寬0．3毫秒，延遲時(shí)間100毫秒，電流強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)閾或運(yùn)動(dòng)域上，時(shí)間10分鐘，每日一次或隔日一次，20次為一個(gè)療程。

3．脈沖中頻電療法2×5平方厘米電極放于患肢前臂外側(cè)，并置mQ：1000％，WT：全波一斷調(diào)，f1：50赫茲，t1：2秒；t2：2秒，t：10分鐘，I：腕部背屈指伸展為宜。每日一次，20次為一個(gè)療程。

4．低頻脈沖電療法2×2平方厘米電極放于患肢前臂外側(cè)、并置，f1：4、f2：4，Wt：起伏波或斷續(xù)波，t：4分鐘，I：腕部背屈，指伸展為宜。每日一次，20次為一個(gè)療程。

5．離子導(dǎo)入法采用眼—枕法，雙圓極加10％碘化鉀溶液，陰極導(dǎo)入，導(dǎo)入前先以1—2％碘化鉀溶液點(diǎn)眼，I：1—2毫安、每日一次，每次20—30分鐘，20次為一療程。

6．水療法水溫37—38度，每日一次，每次10—20分鐘，20次為一療程。

7．磁療法一般按針刺治療原則取穴，在癱瘓肢體的穴位上敷貼磁片，磁片的直徑一般1厘米左右，磁片的場(chǎng)強(qiáng)一般為500—1500高斯。上肢癱瘓，可于肩井、曲池、外關(guān)和合谷等穴敷貼磁片，下肢癱瘓，可以于環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里和解溪等，穴位敷貼磁片，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，定期交換敷磁穴位；以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

感謝觀看演講人：腦梗塞的分型分期治療POWERPOINTTEMPLATE匯報(bào)人：

時(shí)間：20XX.XX目錄CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞形成及立論依據(jù)2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分類、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞治療及目標(biāo)5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞主要治療措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分型、分期治療DESIGH腦梗塞形成及立論依據(jù)YOURTITLEHERE1腦梗塞的形成腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的形成及立論依據(jù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水中變性壞死血容量減少腦能量代謝神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征臨床的病理基礎(chǔ)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎等不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)立論依據(jù)腦梗塞的形成及立論依據(jù)DESIGH病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程YOURTITLEHERE2病理解剖病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水中變性壞死梗塞灶中心：壞死區(qū)周邊：半暗帶可逆性損害正常不可逆性損害不同時(shí)期的主要病變病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血６小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~2４小時(shí)：神經(jīng)、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：神經(jīng)細(xì)胞消失、腦組織局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：液化主要影響因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小時(shí)CT未見(jiàn)明顯梗塞灶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程主次轉(zhuǎn)換、相互影響病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程閉塞再通復(fù)流缺血性損害復(fù)常再灌注損傷缺血影響CSF循環(huán)水腫壞死占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程DESIGH腦梗塞分類、分型YOURTITLEHERE3動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）腦梗塞分類、分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué)病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈腦梗塞分類分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分類、分型大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄＞50%或閉塞）心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）病因未能確定LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）腦梗塞分類、分型腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。腦梗塞分類、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，建議采用OSCP(牛津郡社區(qū)卒中研究）分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似未能確定病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動(dòng)脈閉塞（腔隙）其他原因腦梗塞分類、分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CＴ、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行。OCSP分型腦梗塞分類、分型１、完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA)綜合征的表現(xiàn)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對(duì)側(cè)偏身（面、上肢和下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞→大片梗塞２、部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：①M(fèi)CA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞。引起的中、小梗塞腦梗塞分類、分型同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性癱瘓）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長(zhǎng)束征或視野缺損椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞→大小不等的腦干、小腦梗塞。３、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS）單純感覺(jué)卒中（PSS）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)卒中（SMS）共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：腦梗塞分類、分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。CT分型

腦梗塞分類、分型DESIGH腦梗塞治療及目標(biāo)YOURTITLEHERE4治療腦梗塞治療及目標(biāo)腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。主要方向?qū)嵤┰瓌t目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能腦梗塞治療及目標(biāo)改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)DESIGH腦梗塞主要治療措施YOURTITLEHERE5２、出血性腦梗塞：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦梗塞主要治療措施１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過(guò)低。（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。腦梗塞主要治療措施（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開(kāi)始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)腦梗塞主要治療措施(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒(méi)有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書(shū)。腦梗塞主要治療措施2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。腦梗塞主要治療措施(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。腦梗塞主要治療措施⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開(kāi)始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開(kāi)始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。腦梗塞主要治療措施溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。腦梗塞主要治療措施3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建議（1）急性腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

(2)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。(3)超過(guò)時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。病史報(bào)告2、降纖治療腦梗塞主要治療措施很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2、降纖治療腦梗塞主要治療措施(2)巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有同樣的結(jié)果。(3)類肝素的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。建議腦梗塞主要治療措施(1)一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。

(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無(wú)禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑腦梗塞主要治療措施已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。5、擴(kuò)容、升壓腦梗塞主要治療措施建議：

(1)多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開(kāi)始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使用阿司匹林。

(3)推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預(yù)防劑量。對(duì)一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。腦梗塞主要治療措施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，以及具有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒(méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。6、中藥治療腦梗塞主要治療措施(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有