顱腦損傷及腦出血的外科治療

關(guān)于顱腦損傷及腦出血的外科治療第2頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月第3頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

“如臨深淵，如履薄冰”第4頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身?yè)p傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。

顱腦損傷

craniocerebraltraumas第5頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月頭皮損傷顱骨損傷腦損傷其他分類方法：原發(fā)性和繼發(fā)性開(kāi)放性和閉合性輕、中、重

顱腦損傷分類第6頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月分級(jí)：

格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowcomascale）本世紀(jì)70年代以來(lái)，許多國(guó)家應(yīng)用了英國(guó)Teasdale和Jennett1974年提出的，并于1976年再次修訂的格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgrowcomascale,簡(jiǎn)寫GCS），見(jiàn)表：

顱腦損傷分類第7頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，分）

睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5

刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4

無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2

無(wú)反應(yīng)1

第8頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）：

對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別。最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。第9頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱腦損傷性分型：①輕型：GCS13~15分，傷后意識(shí)障礙在30分鐘以內(nèi)；②中型：GCS8~12分，傷后意識(shí)障礙為30分鐘至6小時(shí)；③重型：GCS3~7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。目前有人將3~5分由重型中分出，列為最重型。第10頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱腦損傷性分類處理院前急救：氣道通暢止血--對(duì)于腦開(kāi)放性創(chuàng)面，明膠海綿+無(wú)菌紗布覆蓋，不宜包扎過(guò)緊生命體征監(jiān)測(cè)等轉(zhuǎn)運(yùn)：頭頸部不可過(guò)度扭曲第11頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月分類（4類）緊急搶救:GCS3-5,一/兩側(cè)瞳孔散大等，緊急脫水、完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備，急診鉆顱/開(kāi)顱手術(shù)（急診室）準(zhǔn)備手術(shù)：昏迷>6h或在再昏迷、GCS6-8，生命體征提示顱內(nèi)壓增高等，完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備，急診鉆顱/開(kāi)顱顱腦損傷性分類處理第12頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月分類3.住院觀察/治療：昏迷20/30min-6h，GCS9-12，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，CT等檢查提示腦挫傷4.急診室觀察：昏迷<20/30min，GCS13-15，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查陰性體征

觀察時(shí)間>6h

顱腦損傷性分類處理第13頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月急診室觀察：神志、瞳孔、言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)，有無(wú)惡心、嘔吐，口鼻/外耳道滲血、滲液，癲癇等，必要時(shí)3-6h復(fù)查頭顱CT告知家屬：觀察頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)變差、精神異常、癲癇、偏癱、言語(yǔ)不利等，隨時(shí)返院顱腦損傷性分類處理第14頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖頭皮分為五層:即皮膚、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。前三層緊密相連，皮下層有豐富的血管，損傷后容易出血；帽狀腱膜層較硬韌，裂傷后可使傷口移位第15頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月頭皮損傷一、頭皮血腫1．皮下血腫：皮下組織層出血后形成血腫。

2．帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層血管破裂出血，形成血腫。

3．骨膜下血腫：新生兒產(chǎn)傷或嬰幼兒受鈍器打擊，易產(chǎn)生骨膜下出血，形成血腫。第16頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月1.較小的頭皮下血腫多可自行吸收，不必處理。2.大的血腫，波動(dòng)感明顯者，無(wú)菌條件下，用粗針將積血抽盡，帽狀繃帶加壓包扎；3.對(duì)已有感染的血腫，則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，配合抗感染藥物治療。頭皮損傷頭皮血腫的處理第17頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月二、頭皮裂傷

頭皮裂傷失血較多，由于頭皮血運(yùn)豐富，可引起休克。處理：壓迫止血，清創(chuàng)縫合（時(shí)限24h，全層），注意有無(wú)骨折及碎片頭皮損傷第18頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月三、頭皮撕脫傷

機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同骨膜撕脫。處理：1.現(xiàn)場(chǎng)用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血。撕脫的頭皮，用無(wú)菌敷料或清潔布巾包好，一并送到醫(yī)院；2.止痛、抗休克等；3.創(chuàng)面應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和植皮；4.骨膜已同時(shí)撕脫，顱骨上作多處鉆孔，深達(dá)板障，肉芽長(zhǎng)出后游離植皮；5.皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500萬(wàn)單位.頭皮損傷第19頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月第二節(jié)顱骨損傷第20頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱骨解剖

分顱蓋骨和顱底骨兩部分；顱蓋骨解剖特點(diǎn)：內(nèi)面平坦有硬腦膜附著某些部位含有靜脈竇腦膜中動(dòng)脈供應(yīng)血液，可形成硬膜外血腫。第21頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

顱底解剖顱底骨解剖特點(diǎn)：(1).顱底骨高低不平，硬腦膜與顱底骨附著緊密，顱底骨折后，硬膜破裂，可形成腦脊液漏。

(2).顱底骨分為前中后三個(gè)顱窩。有許多骨突起及血管神經(jīng)通過(guò)的孔道。第22頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

顱骨骨折(fractureofskullvault)概念：由于外力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。分類:

1.根據(jù)骨折部位分為:

顱蓋骨折顱底骨折第23頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱骨骨折2.按骨折形態(tài)：線狀、粉碎、凹陷性骨折。3.按創(chuàng)傷性質(zhì)：開(kāi)放性骨折閉合性骨折第24頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月一、線性骨折特點(diǎn)：1.骨折處皮膚常有腫脹、壓痛、或伴有頭皮血腫，骨折線需攝X線片才能確診，2.骨折本身一般無(wú)需特殊治療，注意復(fù)查頭顱CT（3h），如骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇壓跡，造成血管及靜脈竇損傷，可形成硬膜外急性血腫。第25頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱底骨折分類：

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折一、線性骨折第26頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月眶周廣泛瘀血顱前窩骨折第27頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱前窩骨折第28頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱后窩骨折第29頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

前顱凹中顱凹后顱凹受累骨眶頂,篩骨蝶骨,顳骨顳骨巖部、枕部淤血部位

眼周,球結(jié)膜顳肌下乳突區(qū)腦脊液漏

鼻漏耳漏胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng)

I，IIVII，VIIIIX--XII

中顱凹骨折－頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺

第30頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月1.顱底骨折無(wú)需特別治療，重點(diǎn)治療合并腦損傷及其他損傷。2.有腦脊耳漏或鼻漏者，應(yīng)嚴(yán)禁堵塞和沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。3.要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內(nèi)積氣和感染。4.常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過(guò)一個(gè)月以上仍不愈合，則可考慮開(kāi)顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。顱底骨折治療第31頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床癥狀1.顱骨凹陷性骨折常為粉碎骨折，顱骨全層陷入，亦可僅有顱骨內(nèi)板凹陷。陷入的骨折片可壓迫或剌傷腦組織，有時(shí)骨折片剌破靜脈竇，造成致命性出血。2.骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，可發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。二、凹陷性骨折第32頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱骨凹陷骨折depressedfractureofskull第33頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月顱骨凹陷骨折depressedfractureofskull

第34頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

凹陷性骨折第35頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月粉碎性骨折第36頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷（diagnosis）：（1）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，能顯示骨折凹陷的程度。（2）X線平片：95～100%線性，顱骨切線位常能顯示骨折凹陷的程度。第37頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月治療手術(shù)適應(yīng)癥引發(fā)顱內(nèi)高壓者壓迫重要結(jié)構(gòu)引起癲癇、偏癱非功能區(qū)：凹陷的深度>1.0cm，應(yīng)積極早期手術(shù)復(fù)位，尤其要注意有否顱內(nèi)血腫開(kāi)放性骨折應(yīng)取出碎骨片大靜脈竇附近的凹陷性骨折未引起神經(jīng)功能障礙或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，亦不宜手術(shù)，必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前術(shù)中都應(yīng)做好處理大出血的準(zhǔn)備第38頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月第三節(jié)腦損傷

概述：腦損傷時(shí)，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷；相同者為開(kāi)放性。（硬腦膜）分類：根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間

(1).原發(fā)性腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷；

(2).繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。第39頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

（一）腦震蕩：

指頭部受傷以后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙即暫時(shí)性意識(shí)喪失。一、原發(fā)性腦損傷第40頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月病理形態(tài)學(xué)：腦組織在肉眼下多無(wú)器質(zhì)性損傷，但在顯微鏡下，可出現(xiàn)某些病理形態(tài)學(xué)的改變，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦組織輕度充血、水腫，甚至有點(diǎn)狀出血，是腦損傷中最輕的一種。第41頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)、一時(shí)性恍惚至完全喪失，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。

2.逆行性遺忘：病人意識(shí)清醒后對(duì)受傷經(jīng)過(guò)，甚至受傷前一段時(shí)間的事情不能回憶，健忘程度與腦震蕩的輕重成正比。第42頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)3.頭痛、頭昏：可因情緒緊張或活動(dòng)頭部、變換體位加重，一般3~5天后自行消失，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。4.惡心、嘔吐：多數(shù)病人嘔吐數(shù)次后即停止，少數(shù)幾臨床表現(xiàn)天后才恢復(fù)。5.植物神經(jīng)功能紊亂：部分病人心悸、氣短、面色蒼白、多汗。有時(shí)出現(xiàn)失眠，情緒不穩(wěn)定，記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，生命體征正常，腦脊液化驗(yàn)正常。第43頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月[治療]

(1).傷后應(yīng)臥床休息1~2周。

(2).給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，以及靜脈注射50%葡萄糖，多數(shù)病例都可以恢復(fù)。

(3).治療觀察過(guò)程中，應(yīng)注意有否顱內(nèi)血腫的發(fā)生。第44頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）腦挫裂傷

定義：腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。第45頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月[病理]

病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。第46頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月[病理]發(fā)生部位:著力點(diǎn)處著力點(diǎn)對(duì)側(cè)（后者稱為對(duì)沖性腦損傷），特別是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對(duì)沖性腦挫裂傷。第47頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫第48頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)障礙：受傷后意識(shí)立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，意識(shí)清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。第49頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)2．生命體征改變：(1).重度腦挫裂傷和腦干損傷可見(jiàn)明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2).由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深；(3).呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4).如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高，嚴(yán)重者可持續(xù)高熱。第50頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)3．癲癇發(fā)作：

(1).腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見(jiàn)，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。

(2).若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。

(3).晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。第51頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月3．局灶癥狀和體征(1).根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側(cè)感覺(jué)障礙，失語(yǔ)及偏盲等體征。(2).顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。(3).傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說(shuō)明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。(4).如傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患者意識(shí)情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。第52頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月三、顱內(nèi)血腫

一、概述：

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的一種嚴(yán)重合并癥。國(guó)內(nèi)、外統(tǒng)計(jì)，占顱腦損傷8%占重型顱腦損傷40%-50%。第53頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月二、定義：

顱內(nèi)血腫系指外傷性顱內(nèi)出血積聚于顱腔內(nèi)某一部位，達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積，造成腦受壓引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為顱內(nèi)血腫。由于血腫對(duì)腦組織的壓迫，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝而危及生命,故必須早期診斷和手術(shù)治療。第54頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月[分類]

（一）按血腫部位分類：

1．硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間。

2．硬腦膜下血腫

血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。

3．腦內(nèi)血腫

血腫位于腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)者。

第55頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

血腫部位分類第56頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）按血腫出現(xiàn)的時(shí)間分類：

1．急性型：傷后三日內(nèi)出現(xiàn)血腫。2．亞急性型：傷后三日至三周以內(nèi)出現(xiàn)血腫。3．慢性型：傷后三周以后出現(xiàn)血腫。第57頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月硬腦膜外血腫

定義：血腫位于顱骨和硬腦膜之間。多發(fā)生在頭部直接損傷部位。顱骨骨折使血管損傷、破裂形成血腫，血液流入并聚集于硬腦膜外間隙所致。

第58頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月出血來(lái)源1.多見(jiàn)于腦膜中動(dòng)脈破裂。2.顱內(nèi)靜脈竇損傷出血。3.腦膜中靜脈出血。4.顱骨板障靜脈。5.導(dǎo)血管破裂出血。第59頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月血腫的部位1.常發(fā)生于外傷著力點(diǎn)2.多位于額顳部3.其次為頂枕部4.后顱窩血腫多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性。第60頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月癥狀與診斷

1．意識(shí)改變：與腦損傷的程度和血腫發(fā)展的速度有關(guān)典型的意識(shí)障礙形式：

(1).頭部傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙（原發(fā)性昏迷）

(2).意識(shí)逐漸清醒（中間清醒期）

(3).再度昏迷（繼發(fā)性昏迷）。

昏迷→清醒→再昏迷

第61頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月癥狀與診斷

2．瞳孔變化：

(1).傷側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。

(2).進(jìn)而迅速擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失。

(3).最后雙側(cè)瞳孔散大、固定。

瞳孔改變是硬腦膜外血腫發(fā)生腦疝的重要體征，并有血腫定側(cè)意義。３．頭痛、嘔吐：

出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓高，劇烈頭痛和頻繁嘔吐。第62頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

４．神經(jīng)系統(tǒng)體征：

①.血腫壓迫大腦功能區(qū)

②.小腦幕切跡疝的形成

③.血腫對(duì)側(cè)肢體癱瘓和腱反射亢進(jìn),病理反射陽(yáng)性等錐體束征。

④.合并有腦挫裂傷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

５．生命體征變化：

①血腫的增大，顱內(nèi)壓逐漸增高，出現(xiàn)脈搏減慢，

②血壓升高，呼吸加深；腦疝晚期則血壓下降，

③脈搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。癥狀與診斷

第63頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月特殊檢查協(xié)助診斷：

1.A型超聲探測(cè):70%病人有中線波移位；2.頸動(dòng)脈造影檢查；3.頭顱CT檢查:其確診率為98%；4.顱內(nèi)壓持續(xù)性監(jiān)測(cè):能觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義。第64頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月治療（1）手術(shù)開(kāi)顱：巨大的顱內(nèi)血腫的診斷一旦成立，即應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行手術(shù)搶救，以清除顱內(nèi)血腫及徹底止血。（2）保守治療：近年來(lái)，隨著頭顱CT的普及，可在CT和顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)下，對(duì)少量的急性硬腦膜外血腫和亞急性、慢性硬腦膜外血腫進(jìn)行保守治療。

第65頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月硬腦膜下血腫

概述：硬腦膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，發(fā)生率較硬腦膜外血腫高。第66頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月分類

根據(jù)血腫形成的時(shí)間分為三類：

1．急性硬腦膜下血腫；

2．亞急性硬腦膜下血腫；

3．慢性硬腦膜下血腫。

第67頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月出血來(lái)源

出血來(lái)源：1.急性硬腦膜下血腫：皮質(zhì)的靜脈和小動(dòng)脈，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面以及對(duì)沖部位，多與腦挫裂傷同時(shí)存在。2.慢性硬腦膜下血腫：橋靜脈被撕斷或皮層小靜脈出血所致。血腫范圍較大，以額頂部多見(jiàn)。第68頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月[臨床表現(xiàn)]

1．急性硬腦膜下血腫：病程在3日以內(nèi)，常為頂枕部受暴力撞擊，造成廣泛對(duì)沖傷所致。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，故很少有中間清醒期，病人很快出現(xiàn)急性腦受壓和腦疝癥狀。第69頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

1.急性硬腦膜下血腫第70頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月2．亞急性硬膜下血腫：病程在傷后3日至3周以內(nèi)。原發(fā)性腦損傷較輕，故出血較緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，但病情可逐漸加重。

第71頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月3．慢性硬腦膜下血腫：

病程在傷后3周至數(shù)月。傷情甚輕，有時(shí)病人自己也未加注意。血腫多為皮層小靜脈或橋靜脈出血，最初出血量較少，以后血腫液化，逐漸形成纖維包膜。第72頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：1.慢性硬腦膜下血腫發(fā)展緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀逐漸出現(xiàn)，2.表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等類似腦瘤的癥狀。

第73頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

[治療]

手術(shù)開(kāi)顱：急性硬腦膜下血腫和亞急性硬腦膜下血腫，多以手術(shù)為主。鉆孔引流：慢性硬腦膜下血腫多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，即定位后鉆孔，置入硅膠管或?qū)蚬苓M(jìn)行血腫腔沖洗，并采用閉合式引流2~3日。第74頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月腦內(nèi)血腫

（一）概述：1.腦內(nèi)血腫系外傷后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成的血腫，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率較低。2.腦內(nèi)血腫常繼發(fā)于腦挫裂傷、凹陷性顱骨骨折或腦穿通傷。3.額、顳葉內(nèi)血腫占多數(shù)。第75頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）臨床特點(diǎn)：

1．頭痛、惡心、嘔吐，生命體征和腦膜刺激癥狀較明顯。2．意識(shí)障礙時(shí)長(zhǎng)，較少有中間清醒期。3．病情變化快，但常缺乏定位體征。第76頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

（一）

一般治療

1．嚴(yán)密觀察病情：腦挫裂傷的急性期，傷情變化較大，病人入院后2~3日內(nèi)應(yīng)行專人護(hù)理，密切觀察。密切觀察、定時(shí)記錄病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫的改變。必要時(shí)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。如病情逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)處理。第77頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月2．飲食和營(yíng)養(yǎng)

①傷后急性期常有惡心、嘔吐，嘔吐頻繁者要禁食，但每天輸液不應(yīng)超過(guò)1500毫升。

②注意調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡，并給予足夠的維生素。

③昏迷時(shí)間超過(guò)一周以上不能清醒者，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身，清潔口腔，留置導(dǎo)尿管。第78頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月3．保持呼吸道通暢：呼吸道通暢，是處理腦挫裂傷的一項(xiàng)重要措施。昏迷病人必須及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)肺部感染的防治，使用有效的抗生素預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染等。對(duì)昏迷深，短時(shí)間不能清醒的病人，應(yīng)及早施行氣管切開(kāi)術(shù)。第79頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）防治腦水腫

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦血循環(huán)及缺氧狀態(tài)，是治療腦挫裂傷的極為重要環(huán)節(jié)。脫水藥物：20%甘露醇，用法為1～2g/kg，靜脈推注或快速滴注，可每4～6小時(shí)重復(fù)一次。25%山梨醇的作用與劑量同甘露醇，但效力較弱。50%葡萄糖溶液脫水作用弱而短暫，且有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，不能單純應(yīng)用。在脫水治療中應(yīng)注意預(yù)防失水和電解質(zhì)紊亂。第80頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）激素的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素：

可以改善血腦屏障功能和降低腦血管的通透性，對(duì)預(yù)防和治療腦水腫有明顯效果。中型腦損傷病人，要及早應(yīng)用。在緊急情況，應(yīng)先用脫水劑，同時(shí)予以腎上腺皮質(zhì)激素。常用氫化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素類藥物有引起消化道出血的副作用，應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)一周。第81頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）冬眠低溫療法冬眠低溫能降低組織代謝，減少耗氧量，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，降低腦血管的通透性，阻止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。主要適用于嚴(yán)重腦挫裂傷和腦干損傷。應(yīng)用冬眠療法需同時(shí)進(jìn)行物理降溫，可用冰袋或冰帽進(jìn)行降溫。冬眠低溫應(yīng)盡早施行，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。低溫治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意預(yù)防肺炎和褥瘡的發(fā)生。第82頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（五）抗癲癇治療腦挫裂傷常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并迅速引起高熱，心動(dòng)過(guò)速和呼吸困難，加重腦水腫，使病情惡化，必須加以控制。應(yīng)用苯妥英鈉或安定，無(wú)效時(shí)可用硫賁妥鈉作靜脈麻醉。第83頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（六）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用為了促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)功能，可應(yīng)用能量合劑和大量維生素以及谷氨酸鈉、γ-氨酪酸、施捷因(GM1)等。第84頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月消化道出血高熱電解質(zhì)紊亂尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫（七）對(duì)癥支持治療第85頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月(八）手術(shù)治療對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的病人，必須爭(zhēng)分奪秒地及時(shí)施行手術(shù)，否則會(huì)造成極為嚴(yán)重的后果。常用的手術(shù)是鉆孔探查術(shù)，但目前隨著CT的普及，根據(jù)CT攝片所見(jiàn)血腫的部位、范圍可直接行開(kāi)顱探查、血腫清除術(shù)。如有腦疝發(fā)生，可同時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。第86頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)適應(yīng)癥：意識(shí)障礙逐漸加深顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)有局灶性腦損傷體征中線結(jié)構(gòu)移位明顯>1cm,幕上血腫>40ml或幕下>10ml第87頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)（少用）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)第88頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱：第89頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月急性硬腦膜外血腫手術(shù)開(kāi)顱：第90頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月急性硬腦膜下血腫手術(shù)開(kāi)顱：第91頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月腦內(nèi)血腫開(kāi)顱血腫清除術(shù)第92頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月腦疝

第93頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)病機(jī)理當(dāng)顱腔內(nèi)發(fā)生局灶性或彌漫性病變，引起腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓力不均，使部分腦組織發(fā)生移位，引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝。第94頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月腦疝病因在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中1.顱腦損傷(腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫)2.顱內(nèi)腫瘤(腦膠質(zhì)瘤.腦膜瘤.腦垂體瘤).3.腦寄生蟲(腦囊蟲,腦包囊蟲.血吸蟲)4.顱內(nèi)炎癥(腦炎.腦膜炎、腦膿腫)5.高血壓性腦出血.腦梗死和腦缺氧。第95頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月類型根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和所疝出的組織不同，可分為：小腦幕切跡疝（或稱顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（或稱小腦扁桃體疝）、大腦鐮疝和小腦幕切跡上疝等。臨床上最常見(jiàn)和有重要意義的是小腦幕切跡疝（圖-2）和枕骨大孔疝（圖-3）兩種。第96頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月腦疝類型第97頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦幕切跡疝

第98頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

病理生理

幕上占位病變不斷增大，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，半球底部的顳葉鉤回和海馬回等移位明顯，同側(cè)腦干受壓，可造成病變對(duì)側(cè)肢體偏癱，位于小腦幕切跡周圍的結(jié)構(gòu)也因受到牽拉與壓迫而產(chǎn)生癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。第99頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月病理1、腦干受壓2、動(dòng)眼神經(jīng)受壓3、導(dǎo)水管、腦池受壓4、穿支血管受損5、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈受壓第100頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦幕切跡疝第101頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

1．顱內(nèi)壓增高癥狀:

早期常出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安。2．意識(shí)改變:

當(dāng)腦干受壓逐漸嚴(yán)重，則出現(xiàn)神志改變，病人可從清醒狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，淺昏迷以至昏迷，對(duì)一切刺激反應(yīng)消失。第102頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月3．瞳孔改變:

腦疝初期常最先表現(xiàn)為病變側(cè)的瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍。隨著腦疝的發(fā)展，病側(cè)瞳孔逐漸散大，直接及間接光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)瞳孔大小可正常。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。臨床表現(xiàn)

第103頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月4．錐體束征:

主要由于病變同側(cè)大腦腳受壓，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。腦疝晚期，腦干受壓嚴(yán)重，則出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓，頸部過(guò)伸，四肢挺直，軀干背屈，呈角弓反張，稱為去大腦強(qiáng)直。5．生命體征改變:

表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。腦疝早期，表現(xiàn)為輕度的呼吸加深加快，脈搏慢，血壓升高。腦疝晚期呼吸不規(guī)則，脈搏頻數(shù)而微弱，最后呼吸停止，血壓下降，心跳停搏而死亡。臨床表現(xiàn)

第104頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）枕骨大孔疝

第105頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月病理生理

枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩占位性病變。如小腦腫瘤、出血、橋小腦角腫瘤、腦干腫瘤以及小腦膿腫等。主要為顱內(nèi)壓增高時(shí)，小腦扁桃體疝出到頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓和頸髓，產(chǎn)生一系列生命體征等嚴(yán)重變化。第106頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)

慢性枕骨大孔疝病人，常有枕下部疼痛，頸部強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，有時(shí)出現(xiàn)眩暈及聽(tīng)力減退。急性腦疝病人，常在腦疝開(kāi)始即出現(xiàn)呼吸和循環(huán)障礙，同時(shí)很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，肌張力低下，瞳孔變化稍晚出現(xiàn)。第107頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

枕骨大孔疝第108頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月枕骨大孔疝第109頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月

枕骨大孔疝第110頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月枕骨大孔疝第111頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月兩種腦疝的鑒別診斷小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病因：幕上病變幕上或幕下病變病程：較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙：有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無(wú)瞳孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止第112頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月處理

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重情況，必須作緊急處理。一方面快速靜脈推注高滲降顱壓藥物，以暫時(shí)緩解病情。然后進(jìn)行必要的診斷性檢查，以明確病變的性質(zhì)及部位，盡快采取相應(yīng)的治療措施，如腦室外引流術(shù)、減壓術(shù)及開(kāi)顱手術(shù)等。第113頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓腦出血概述

高血壓性腦出血（HICH):病死率和致殘率高,男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于50～60歲的老年人。腦出血與高血壓病的關(guān)系密切：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。第114頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月病因高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈硬化和形成微型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈的硬化基礎(chǔ)上，內(nèi)膜完整性破壞，動(dòng)脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，血管壁的脆性增加情緒激動(dòng)、勞累或用力排便等誘因第115頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月HICH部位基底節(jié)：約70%，包括內(nèi)囊和丘腦、外囊腦干：約10%腦葉出血：約10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血：小于10％腦室出血：3-5%，靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血第116頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)50歲以上多見(jiàn)，男多于女，既往高血壓，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，存在誘因通常突然起病，癥狀在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰：頭痛頭暈、惡心嘔吐、偏癱、抽搐、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀，與出血部位、出血量有關(guān)第117頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月基底節(jié)區(qū)：出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱、偏麻、偏盲腦葉：意識(shí)障礙少。頂葉-對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，手部運(yùn)用障礙；顳葉-同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉-對(duì)側(cè)偏盲。額葉-輕癱腦室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高腦干早期呈深昏迷。5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。“針尖樣”瞳孔，高燒，呼吸衰竭，多在24小時(shí)內(nèi)死亡小腦眩暈、頭痛，頻繁嘔吐，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷臨床表現(xiàn)第118頁(yè),共126頁(yè)，星期六，2024年，5月影像學(xué)表現(xiàn)CT：新鮮血腫高密度，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變