骨感染影像診斷及鑒別診斷

骨感染骨感染骨髓炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨髓炎指骨的全部組織發(fā)生化膿性感染,包括骨炎、骨髓炎、和骨膜炎兒童和青年常見感染途徑有血源性和外源性致病菌以金黃色葡萄球菌最常見急性化膿性骨髓炎

病因：多由金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致,其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌。感染途徑：①血行感染，常見；②由附近軟組織或關(guān)節(jié)感染蔓延而來；③經(jīng)開放性骨折或火器傷進(jìn)入。好發(fā)于兒童和少年，男性多見。長骨以脛骨、股骨、肱骨和橈骨為多。脊柱、顱骨、骨盆也可發(fā)病。急性化膿性骨髓炎主要病理表現(xiàn)一細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈進(jìn)入骨髓停留于干骺端鄰近骺板的松質(zhì)骨區(qū)域,形成小的骨膿腫1、炎癥向髓腔方向直接蔓延。2、炎癥向外突破干骺端骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫。3、細(xì)菌再經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔。4、骨膜下膿腫進(jìn)入軟組織形成軟組織膿腫,穿破皮膚形成瘺管。5、進(jìn)入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎血源性骨髓炎蔓延途徑急性化膿性骨髓炎主要病理表現(xiàn)二

骨膜下膿腫使骨膜和骨皮質(zhì)分離以及血栓性動脈炎---骨質(zhì)壞死,與相鄰活骨分離---形成死骨發(fā)病后約10天,肉芽組織吸收壞死骨,形成空腔,死腔逐漸被新生骨或纖維組織充填存活的骨內(nèi)、外膜在炎癥刺激下形成新生骨,表現(xiàn)骨外膜增厚,骨髓腔變窄，密度增高骨干壞死被骨外膜新生骨包繞,稱骨柩死骨的吸收和新骨的形成急性化膿性骨髓炎主要病理表現(xiàn)三

幼兒成人骨皮質(zhì)及其與骨膜附著薄松弛厚緊密感染灶穿透骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫易難骨膜反應(yīng)新生骨多新生骨少累及關(guān)節(jié)

少（骨骺板的阻擋作用和骨骺的獨(dú)立血供)多急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)1、起病急、高熱和明顯中毒癥狀。2、患肢功能障礙、深部壓痛。3、局部紅腫和壓痛。4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（中性粒細(xì)胞增多）。急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn):X線軟組織腫脹:發(fā)病兩周內(nèi)，骨骼可無明顯變化，僅可見一些軟組織改變：①肌間隙模糊消失；②皮下組織與肌肉的分界變模糊；③皮下脂肪內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋影。骨質(zhì)破壞:發(fā)病兩周后,干骺端出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松，繼而出現(xiàn)散在和不規(guī)則的破壞區(qū)，邊緣模糊，逐漸向骨干方向延伸。同時有骨質(zhì)增生,表現(xiàn)破壞區(qū)周圍密度增高。急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn):X線死骨:小片或長條狀致密影,可發(fā)生病理性骨折。骨膜增生:骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀密度不均,邊緣不整的致密影。濃密的骨膜新生骨包繞骨干的大部或全部死骨,即稱包殼(又稱骨柩)。注:病變穿過關(guān)節(jié)軟骨形成化膿性關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和骨性關(guān)節(jié)面消失等。骨膜增生示意圖

平行型與蔥皮型花邊型光芒型（放射型）急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)CT的優(yōu)勢:高分辨率和多平面重建,更好地發(fā)現(xiàn)髓腔

、松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和周圍軟組織的隱匿性病變。如:小的骨質(zhì)破壞和小的死骨。較好顯示破壞區(qū)邊緣的骨硬化和骨膜反應(yīng)。對復(fù)雜結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié),更能發(fā)揮CT的優(yōu)勢。急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn):CT軟組織感染:軟組織腫脹,脂肪間隙模糊,病灶內(nèi)小氣泡,膿腫。骨質(zhì)破壞:最常見干骺端松質(zhì)骨的局限密度減低,骨皮質(zhì)的中斷。骨髓腔破壞表現(xiàn)為髓腔密度比正常骨髓密度增高。骨質(zhì)增生硬化:骨皮質(zhì)增厚和骨髓腔密度增高。急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn):MRIMRI的優(yōu)越:在確定骨髓炎和軟組織感染明顯優(yōu)于CT和X線。易于區(qū)分髓腔內(nèi)的炎性侵潤和正常的黃骨髓,更早確診骨髓炎。更好顯示急性骨髓炎的軟組織病變、積液、骨膜下膿腫。不足是發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞和死骨,不如CT。急性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn):MRIT1加權(quán)像:病灶為低或中等信號,與高信號的骨髓形成對比,膿腔常為低信號。T2加權(quán)像:病灶為高信號,壓脂像可抑制骨髓的脂肪信號,炎癥為高信號;膿腫腔為高信號;死骨及骨質(zhì)增生T1WI、T2WI均為低信號。GD-DTPA增強(qiáng):T1加權(quán)像示病灶強(qiáng)化,膿腫壁強(qiáng)化,膿腔不強(qiáng)化。死骨形成急性化膿性骨髓炎與尤文瘤的鑒別急性化膿性骨髓炎尤文瘤臨床表現(xiàn)高熱,全身中毒癥狀,局部紅腫熱低熱,局部疼痛及壓痛,皮溫生高發(fā)病部位干骺端骨干骨質(zhì)破壞不規(guī)則中心性破壞,髓腔擴(kuò)大死骨大塊死骨無骨膜增生廣泛而明顯無或中等,常呈分層狀抗炎治療有效無效放射治療無效高度敏感尤文瘤急性化膿性骨髓炎鑒別化膿性骨髓炎骨肉瘤鑒別骨肉瘤化膿性骨髓炎鑒別化膿性骨髓炎骨肉瘤慢性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎治療不及時或不徹底,在骨內(nèi)遺留感染灶、死骨或膿腔,即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。主要因?yàn)槟撉缓退拦堑拇嬖谒隆Ｂ曰撔怨撬柩子跋駥W(xué)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為廣泛的增生硬化,仍有膿腔和死骨存在X線:形態(tài)較規(guī)整的膿腔,其周圍有明顯增生硬化;骨膜反應(yīng)增厚并同骨皮質(zhì)融合，成分層狀，外緣呈花邊狀。整個骨干增粗，密度增高,輪廓不整。骨內(nèi)膜增生使髓腔密度增高甚至閉塞。有的破壞區(qū)內(nèi)仍可見到死骨。慢性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)CT:與X線相似,主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚,骨髓腔變窄;骨干增粗，邊緣不整,骨密度增高。死骨的CT表現(xiàn)為孤立的致密骨塊,被低密度的膿腫包繞。慢性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)MRI:

骨質(zhì)增生、硬化、死骨在T1WI和T2WI均為低信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或中等信號，而在T2WI上均為高信號。死骨慢性骨髓炎的愈合骨破壞區(qū)修復(fù)，死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經(jīng)長期觀察病變停止，但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時仍可突然復(fù)發(fā)。特殊類型的骨髓炎慢性硬化性骨髓炎慢性骨膿腫

慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）少見,為低毒性骨感染,表現(xiàn)為輕度炎性骨質(zhì)硬化,常與外傷有關(guān)。多見于抵抗力強(qiáng)的青年男性,好發(fā)于長骨骨干,如脛骨、腓骨、尺骨等。影像特點(diǎn)為僅見骨質(zhì)增生硬化，硬化的骨質(zhì)與正常的骨質(zhì)無明顯分界;骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。鑒別骨肉瘤硬化性骨髓炎慢性骨膿腫（Brodie膿腫）為慢性局限性骨髓炎，為低毒性化膿性感染。多見于青年、兒童,好發(fā)于干骺端松質(zhì)骨,如脛骨腓骨、股骨和肱骨下端等。影像特點(diǎn)為干骺端圓形或橢圓形骨破壞區(qū)，邊緣多整齊，周圍繞以硬化帶,骨膜炎和死骨少見。脊柱化膿性骨髓炎

占骨髓炎的1%-4%,多見成人,以腰椎最多見,其次為胸頸椎,病變多發(fā)生于椎體。脊柱化膿性骨髓炎可發(fā)生膿腫、竇道、病理骨折和脫位,截癱與神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥,極少見椎旁膿腫。影像學(xué)特點(diǎn)為骨質(zhì)破壞伴有明顯的骨質(zhì)增生和硬化。脊柱化膿性骨髓炎的分型

椎間型:起源于相鄰椎體的軟骨下骨質(zhì),破壞椎間盤致椎間隙變窄。椎體型:多起源于一個椎體中心的松質(zhì)骨,側(cè)位片示壓縮性骨折呈尖端相對的楔形硬化骨塊,此征象具有特征性。椎間隙可正?；蜉p度狹窄。骨膜下型:起源于椎體前緣的骨膜下,皮質(zhì)增厚,前縱韌帶硬化,骨贅和骨橋形成,椎間隙正常。附件型:起源于椎體附件,早期骨質(zhì)不規(guī)則破壞,晚期骨質(zhì)缺損區(qū)周圍骨質(zhì)增生硬化,小關(guān)節(jié)可融合。例1例2例3脊柱結(jié)核與脊柱化膿性骨髓炎的鑒別脊椎結(jié)核脊椎化膿性骨髓炎發(fā)病與病程緩慢，病程長，月或年急，幾天或數(shù)周病變特征以慢性進(jìn)行性局限性骨質(zhì)破壞為主，增生、硬化少見骨質(zhì)破壞及硬化，以增生硬化為主椎體常侵犯數(shù)個椎體，多為相鄰椎體。椎體破壞后脊柱成角畸形常侵犯一個或數(shù)個椎體，可見尖端相對之楔形硬化碎骨塊附件很少侵犯附件受累較結(jié)核多見椎間盤常破壞，但不易發(fā)生骨性融合可不受侵犯，破壞后易發(fā)生骨性融合，但仍保持原椎體高度死骨常有干酪樣物鈣化砂礫樣死骨死骨少見椎旁膿腫多見極少見鑒別結(jié)核—咽后壁膿腫脊柱化膿性骨髓炎結(jié)核鑒別結(jié)核--腰大肌膿腫脊柱化膿性骨髓炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨結(jié)核脊椎結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種血源性慢性特異性感染。結(jié)核桿菌達(dá)骨或關(guān)節(jié)，易停留在血管豐富的骨松質(zhì)(如椎體、短管骨、長管骨骨骺及干骺端)和負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)(髖、膝)滑膜內(nèi)發(fā)病。系繼發(fā)性結(jié)核病，80-90%以上的原發(fā)灶在胸部。多發(fā)生于兒童和青年,脊柱最常見。臨床起病緩慢，病程長，局部可有腫、痛和功能障礙?；?yàn)檢查：血沉增塊。病理：滲出性病變?yōu)橹?、增殖?或肉芽)病變?yōu)橹骱透衫覙訅乃罏橹餍?。骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)X線:主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松和局部軟組織腫脹。骨質(zhì)增生硬化、骨膜反應(yīng)少,死骨少,干酪型鈣化多。CT:

與X線一樣,容易發(fā)現(xiàn)鈣化,更適合復(fù)雜部位(如,骨盆、脊柱)的檢查。強(qiáng)化掃描更容易發(fā)現(xiàn)冷膿腫。MRI:

發(fā)現(xiàn)早期滲出性病變較CT、X線敏感。顯示關(guān)節(jié)病變及膿腫好。以肉芽腫為主的病變,在T1WI呈低信號，T2WI為高、等、低混雜信號,肉芽腫周圍繞以長T1長T2水腫帶。以干酪壞死為主的病變,T1WI呈低信號,T2WI呈明顯高信號。骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)MRI:肉芽組織和干酪壞死同時形成,T2WI出現(xiàn)同心圓形的典型MRI表現(xiàn):中心高信號的干酪性膿瘍,其外薄層的低信號纖維組織,最外層不規(guī)則的水腫帶。一、骨結(jié)核(一)長骨骨骺與干骺結(jié)核(二)長骨骨干結(jié)核(三)短管骨骨干結(jié)核骨結(jié)核(一)長骨骨骺與干骺結(jié)核:長骨結(jié)核以骨骺、干骺結(jié)核最多見。好發(fā)于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端,其次為脛骨上端、肱骨遠(yuǎn)端及股骨下端。關(guān)節(jié)活動受限,酸痛,活動后加重。局部腫脹,可發(fā)展為關(guān)節(jié)結(jié)核。骨結(jié)核長骨骨骺與干骺結(jié)核X線表現(xiàn)中心型:早期局限骨質(zhì)疏松,隨后骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)不明顯,破壞灶常橫跨骺線為其特點(diǎn)。邊緣型:

病灶多位于骺板愈合后骺端,骨質(zhì)破壞,可伴有薄層硬化邊緣,周圍軟組織腫脹。例1例1破壞灶橫跨骺線為其特點(diǎn)。骨結(jié)核(二)長骨骨干結(jié)核長骨骨干結(jié)核發(fā)病率最低,多見兒童和少年,好發(fā)前臂和小腿。發(fā)病急,可形成冷膿腫及瘺管。長骨骨干結(jié)核X線表現(xiàn)骨干腔內(nèi)單或多個,圓或橢圓形破壞,其長軸與骨干一致,邊清并有硬化。侵及骨皮質(zhì)時,可呈囊狀膨脹性破壞,骨膜反應(yīng)。囊狀破壞區(qū)周圍可有明顯骨質(zhì)增生硬化,與化膿性骨髓炎相似。骨結(jié)核(三)短管骨骨干結(jié)核短管骨骨干結(jié)核也稱結(jié)核性指(趾)骨炎或骨氣臌。,多見5歲以下兒童,常雙側(cè)多發(fā),累及多指和多骨，但一骨很少多處病灶。好發(fā)近節(jié)指,以第2、3掌指骨、拇指(趾)骨多見。本病大多可自愈。骨結(jié)核短管骨骨干結(jié)核X線表現(xiàn)常雙側(cè)多指多骨受累,早期手指呈梭形增粗和局部骨質(zhì)疏松,隨后骨干內(nèi)圓或橢圓形破壞,可呈多房性膨隆,多位于骨中央,其長軸與骨干一致,邊清并輕度硬化?？梢妼訝罟悄ぴ錾?病變少累及關(guān)節(jié)。二、脊椎結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核(占40-50%)，以腰椎多見，胸椎次之，多累及相鄰的兩個椎體。附件較少受累。兒童以胸椎最多,成人以腰椎最多。病程緩慢,臨床癥狀依據(jù)脊髓受累程度,頸椎結(jié)核形成的咽后壁膿腫可引起吞咽和呼吸癥狀,下胸、腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫及累及髂窩或臀部。脊椎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

X線：1、骨質(zhì)破壞:骨松質(zhì)破壞，椎體塌陷2、椎間隙變窄或消失:椎間盤破壞,兩個相鄰的病變椎體相互融合3后突畸形:為脊柱結(jié)核的常見征象4、椎旁冷膿腫形成。脊椎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

CT:椎體破壞表現(xiàn)為局部低密度灶，椎體塌陷后突可致椎管狹窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內(nèi)可有高密度鈣化，增強(qiáng)掃描可見膿腫周邊呈環(huán)形強(qiáng)化,膿腔不強(qiáng)化。脊椎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

MRI:椎體破壞在T1WI為低信號，T2WI為高信號并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長T1和長T2信號。鈣化呈長T1WI和短T2WI(均為低信號)。例1例2例3例4例5例6腰大肌膿腫，內(nèi)見高密度鈣化三、關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的30-40%，多見于少年和兒童。好發(fā)于負(fù)重的大關(guān)節(jié)，最多見于髖、膝和踝關(guān)節(jié)。兒童多見于髖關(guān)節(jié)，青壯年膝和踝關(guān)節(jié)多見。關(guān)節(jié)結(jié)核分滑膜型、骨型和全關(guān)節(jié)型，以滑膜型多見。滑膜型是結(jié)核菌經(jīng)血行侵犯滑膜，再波及關(guān)節(jié)軟骨及骨端;骨型先為骺、干骺端結(jié)核，在蔓延關(guān)節(jié)。病理：滑膜改變：以結(jié)核性肉芽增生為主，關(guān)節(jié)內(nèi)充滿肥厚的滑膜和纖維素性滲出液。軟骨改變：肉芽組織侵及軟骨，病變常首先破壞承受壓力較輕的關(guān)節(jié)邊緣，即開始于少有軟覆蓋的邊緣部分或非持重面，再逐漸破壞承重面軟骨及軟骨下骨質(zhì)。關(guān)節(jié)間隙可長期保持正常（與化膿性關(guān)節(jié)炎早期即關(guān)節(jié)間隙變窄迥然不同）骨改變：骨破壞表現(xiàn)為骨表面溶解、邊緣糜爛，軟骨下侵蝕。晚期，骨質(zhì)破壞停止發(fā)展，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)變得邊緣銳利，骨質(zhì)疏松逐漸消失。嚴(yán)重的病例，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)X線：關(guān)節(jié)腫脹，密度增高，軟組織層次模糊。先非持重關(guān)節(jié)面蟲蝕樣骨質(zhì)破壞?？沙霈F(xiàn)死骨，在膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)三角形死骨，底朝關(guān)節(jié)面，可同時出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的對面，即所謂的“吻形死骨”（kissingsequestra),頗為特征。關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚，早期關(guān)節(jié)間隙