創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙-2

小組成員：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）Post-traumaticstressdisorder，PTSD1、PTSD的概念及流行病學(xué)研究2、案例分析3、PTSD的最新研究進(jìn)展5、PTSD的防治策略2024/6/324、PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumaticstressdisorder，PTSD）又稱延遲性心因性反應(yīng)，是指受到嚴(yán)重而劇烈的精神打擊而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。PTSD的概念——只用于心理創(chuàng)傷,不包括軀體創(chuàng)傷。2024/6/33PTSD概念的認(rèn)識(shí)人們對(duì)PTSD的關(guān)注可追溯到第一次世界大戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)有許多士兵并沒有明顯的器質(zhì)性傷害，但存在有情緒激動(dòng)、精神崩潰、注意力無法集中、失眠、焦慮等癥狀，導(dǎo)致他們喪失戰(zhàn)斗力而必須被遣離戰(zhàn)場。一戰(zhàn)期間，英軍中至少7%~10%的軍官和3%~4%士兵出現(xiàn)“精神崩潰”，約20萬士兵無法服役①。而且有些士兵所呈現(xiàn)的這些癥狀，并未因離開戰(zhàn)場返到后方而有所改變。當(dāng)時(shí)這些因?yàn)閼?zhàn)爭壓力而引起的創(chuàng)傷癥狀被描述和定義為“炸彈休克”(bombshock)、“戰(zhàn)斗疲勞癥”(combatfatigue)，或“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”(warneurosis）2024/6/35PTSD這一概念產(chǎn)生于19世紀(jì)70年代，1980年美國精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-III》首次定義PTSD并確立PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。PTSD流行病學(xué)研究美國的研究表明①，社區(qū)中有8.13--36.7%的人有暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5.0%，女性為10.4%，整個(gè)人口中約1/12的人受到影響。至今，我國還沒有社區(qū)普通人群PTSD總體發(fā)病率的報(bào)道。我國軍隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者非常重視對(duì)軍人PTSD的研究。采用系統(tǒng)-整群抽樣對(duì)我軍的21198人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示PTSD患病率為0.485%②，但對(duì)特殊兵種或在執(zhí)行抗災(zāi)任務(wù)后的軍隊(duì)來說，PTSD發(fā)病率顯著高于和平時(shí)期。汶川地震后2周轉(zhuǎn)移安置點(diǎn)223例災(zāi)民的調(diào)查中，PTSD篩查陽性率為14．1％，抑郁癥狀陽性率為31．1％，12．9％報(bào)告有自殺觀念③。2024/6/36

患者，男性，36歲，外科醫(yī)師，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自述作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做噩夢(mèng)，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時(shí)機(jī)體逐漸消瘦。體檢：無明顯異常。查空腹血糖8.8mmol/L；心電圖：竇性心律過速，ST-T改變。心理醫(yī)生和他耐心溝通后，調(diào)整了患者的工作目標(biāo)，并且合理地調(diào)配工作、休息、娛樂時(shí)間。經(jīng)一段時(shí)間心理治療后癥狀逐漸消失?；颊叻裾J(rèn)有任何心臟病的病史。案例分析2024/6/37Questions1、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2、空腹血糖為何升高？3、為何出現(xiàn)竇性心律過速，ST-T改變？4、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2024/6/381、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？

地震后的災(zāi)區(qū)場面作為應(yīng)激原，使該患者出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨(dú)處等癥狀，屬于劣性心理應(yīng)激?；颊叩谋憩F(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2024/6/39PTSD的應(yīng)激原還有部分人經(jīng)歷了長時(shí)間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時(shí)也會(huì)出現(xiàn)PTSD經(jīng)歷恐怖場面如戰(zhàn)爭、暴力襲擊、強(qiáng)奸、虐待、綁架以及重大交通事故等地震、海嘯等自然災(zāi)害許多醫(yī)學(xué)事件如孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)、患癌癥或住院等2024/6/310地震內(nèi)心創(chuàng)傷太大不能自我恢復(fù)絕大多數(shù)人一部分人急性應(yīng)激反應(yīng)：茫然、麻木、緊張不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些異常心理活動(dòng)，這屬于正常的心理應(yīng)激反應(yīng)持久的心理創(chuàng)傷期：持續(xù)地表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼、反復(fù)不能忘記痛苦、出現(xiàn)回避行為等癥狀，這屬于心理障礙的一種，在心理學(xué)上被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)多數(shù)人經(jīng)過數(shù)周時(shí)間的調(diào)整，會(huì)逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后良好。2024/6/3112、空腹血糖為何升高？2024/6/312應(yīng)激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：災(zāi)區(qū)恐怖場面——應(yīng)激原機(jī)體快速啟動(dòng)防御性非特異性反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌改變兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的增加和有效胰島素的減少。（LC/NE和HPA）應(yīng)激性高血糖·正常人的空腹血糖值為3.89~6.11mmol/L?！ぬ瞧べ|(zhì)激素：由腎上腺皮質(zhì)分泌的具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用。·LC/NE和HPA：藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸2024/6/313P187LC/NEHPA軸應(yīng)激性高血糖3、為何出現(xiàn)竇性心律過速，ST-T改變？心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，耗能增加應(yīng)激原交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放2024/6/3144、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2024/6/315PTSD的主要臨床表現(xiàn)過度警覺、易激惹、入睡困難，易驚醒，心慌，出汗等高警覺狀態(tài)回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激（思想、感受、談話、活動(dòng)、地點(diǎn)或人物）；情感麻木（反應(yīng)遲鈍、與人疏遠(yuǎn)等）保護(hù)性反應(yīng)反復(fù)噩夢(mèng)，錯(cuò)覺、幻覺、癥狀閃回，易觸景生情而增加精神痛苦等反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)2024/6/3164、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？患者對(duì)地震表現(xiàn)出過度應(yīng)激，出現(xiàn)的緊張、煩躁、焦慮、失眠、消瘦、易怒、向妻子亂發(fā)火、很想打人罵人等情緒反應(yīng)為LC/NE系統(tǒng)激活的結(jié)果：劣性心理應(yīng)激導(dǎo)致強(qiáng)烈的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮可引起明顯的兒茶酚胺釋放，患者出現(xiàn)心慌、出汗、易驚醒。應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素能神經(jīng)元激活和反應(yīng)性增高，藍(lán)斑投射區(qū)的NE水平升高，機(jī)體出現(xiàn)緊張、專注程度的升高；過度時(shí)則會(huì)產(chǎn)生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應(yīng)。

2024/6/3174、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？

HPA（下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸）的適度興奮有助于維持良好的認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力和良好的情緒，但HPA興奮過度或不足都可以引起CNS的功能障礙，出現(xiàn)抑郁、喜歡獨(dú)處、厭食甚至自殺傾向等。2024/6/318應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)心理應(yīng)激下丘腦室旁核垂體腎上腺皮質(zhì)GC↑ACTHCRH大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)杏仁復(fù)合體海馬邊緣皮質(zhì)新皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)兒茶酚胺↑下行纖維腦橋藍(lán)斑去甲/腎上腺素能神經(jīng)元HPA←上行纖維上行纖維→應(yīng)激時(shí)情緒變化、學(xué)習(xí)記憶及行為改變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)去甲腎上腺素（NAd）、腎上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2024/6/3192024/6/320PTSD的24h尿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素排泄量明顯增加，出現(xiàn)腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）低功能。由于5-羥色胺介導(dǎo)精神行為的抑制：PTSD時(shí)的5-HT低功能→增加易激惹和攻擊性→引起失眠等睡眠紊亂。采用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）→提高神經(jīng)突觸間隙的5-HT濃度并改善PTSD癥狀。PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展——1.神經(jīng)生化改變21在PTSD狀態(tài)下：PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展——1.神經(jīng)生化改變慢性應(yīng)激γ-氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)功能抑制谷氨酸能系統(tǒng)的功能異常增強(qiáng)促進(jìn)條件化反應(yīng)和記憶應(yīng)激致敏的多巴胺(DA)系統(tǒng)削弱GABA能對(duì)基底前腦的抑制提高注意的分配促進(jìn)杏仁核對(duì)威脅的感知和注意2024/6/321調(diào)節(jié)異?！鶧A有效功能低下，增加PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性2024/6/322PTSD存在明顯的免疫異常。在慢性PTSD患者，TH2樣細(xì)胞因子如血漿IL-6、IL-10等明顯升高。PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展——2.神經(jīng)免疫學(xué)改變2024/6/323神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者的海馬神經(jīng)元萎縮、凋亡，甚至海馬體積縮小。海馬對(duì)于陳述記憶是至關(guān)重要的。應(yīng)激引起的海馬損傷導(dǎo)致機(jī)體處理應(yīng)激后記憶障礙引起新的學(xué)習(xí)記憶過程受損PTSD發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展——3.腦解剖及功能改變2024/6/324PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ-TR）

美國《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙，第四版修訂本》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，F(xiàn)ourthEdition，TR），縮寫為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種：

（1）患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；

（2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。

2024/6/325PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件：

（1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。

（2）反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢(mèng)而講不清內(nèi)容。

（3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動(dòng)作或感受（包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)的感覺，包括發(fā)生了意識(shí)清醒時(shí)或酒醉時(shí)）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。

（4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。

（5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)生理反應(yīng)。2024/6/326PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.對(duì)此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項(xiàng)以上：

（1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。

（2）努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)、或人物。

（3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。

（4）明顯地很少參加有意義活動(dòng)或沒有興趣參加.

（5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。

（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。

（7）對(duì)未來沒有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個(gè)好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。

4.警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項(xiàng)或以上：（1）難以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易發(fā)怒；（3）難以集中注意；（4）警覺過高；（5）過分的驚嚇反應(yīng)。2024/6/327PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.病期（B、C及D的癥狀）超過1月。

6.此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

7.分類：急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。慢性PTSD：病期在3月以上。延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。2024/6/328PTSD的心理治療1.心理疏泄（psychologicaldebriefing，ＰＤ）Chemtob對(duì)夏威夷風(fēng)暴災(zāi)害后的人群進(jìn)行PD干預(yù)的交叉對(duì)比研究，結(jié)果提示PD干預(yù)是有效和可行的。Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比即刻PD和延遲PD治療的差異，顯示應(yīng)對(duì)搶劫受害者進(jìn)行即刻PD效果更好。

但是，對(duì)于暴力受害者，進(jìn)行簡短干預(yù)不能預(yù)防PTSD的發(fā)生和發(fā)展。（Rose等）Suzanna等對(duì)一個(gè)月內(nèi)遭受創(chuàng)傷的患者進(jìn)行一次會(huì)談型的干預(yù)的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)，一次性疏泄不能降低焦慮或者抑郁、心理障礙的患病率。2024/6/329PTSD的心理治療2.想象回憶治療（imagingrehearsaltherapy,IRT）Barrey等對(duì)于墨西哥168名符合DSM-IV的創(chuàng)傷后的PTSD女性隨機(jī)分組進(jìn)行/不進(jìn)行IRT，三次治療后結(jié)果顯示治療組患者每晚噩夢(mèng)次數(shù)及每周噩夢(mèng)天數(shù)均有顯著改善。提示，IRT對(duì)治療共病睡眠障礙的患者可能有效。2024/6/330PTSD的心理治療3.其他治療方法——進(jìn)行宗教信仰干預(yù)

有一項(xiàng)對(duì)南非圣會(huì)教堂大屠殺的19名幸存者進(jìn)行事件敘述的研究，結(jié)果顯示幸存者對(duì)于屠殺有宗教信仰意義的描述，說明他們的認(rèn)知收到了宗教的影響，提示運(yùn)用宗教信仰知