兒童保健和兒科疾病診治原則

第三章兒童保健和兒科疾病診治原則

兒童保健屬預(yù)防醫(yī)學(xué)：生長發(fā)育監(jiān)測營養(yǎng)指導(dǎo)心理行為咨詢疾病防治第一節(jié)兒童保健1、各年齡期兒童保健重點(diǎn)2、計(jì)劃免疫一、小兒年齡各期保健特點(diǎn)

胎兒期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健受精卵形成→胎兒出生為止依靠母體生存，母體環(huán)境因素影響大妊娠晚期補(bǔ)充各營養(yǎng)素畸形感染1、預(yù)防遺傳疾病及先天畸形2、營養(yǎng)與環(huán)境3、提高產(chǎn)科技術(shù)4、高危兒監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備胎兒致畸敏感期新生兒期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健出生臍帶結(jié)扎→生后28天環(huán)境變換保暖、喂養(yǎng)、防感染死亡率提倡母乳喂養(yǎng)配方奶先天性疾病遺傳性疾病新生兒疾病保暖、喂養(yǎng)、清潔家庭訪視預(yù)防接種新生兒篩查生活習(xí)慣：睡眠體格鍛煉：撫觸小兒年齡各期保健特點(diǎn)家庭訪視新生兒篩查小兒年齡各期保健特點(diǎn)嬰兒期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健從出生→1周歲前。兩個(gè)特別兩個(gè)易患生長發(fā)育特別快（第一個(gè)高峰）營養(yǎng)需求特別高易患消化道功能紊亂易患感染性疾病母乳配方奶輔食營養(yǎng)缺乏性疾?。喝辫F貧、佝僂病、食物過敏感染：中耳炎聽力視力提倡母乳喂養(yǎng)、添加輔食、指導(dǎo)斷奶定期體檢計(jì)劃免疫生活習(xí)慣：飲食、排便體格鍛煉：三浴、被動(dòng)操早教：促感知覺發(fā)育小兒年齡各期保健特點(diǎn)幼兒期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健從1歲→滿3周歲之前智能發(fā)育迅速易發(fā)生中毒和外傷等意外事故易患各種感染過渡到普通飲食營養(yǎng)均衡口味好菜色豐富感染外傷意外！中毒斷奶安全護(hù)理預(yù)防疾病定期體檢，及時(shí)矯治生活習(xí)慣：飲食、排便體格鍛煉：三浴、游戲、體操早教：親子交流玩具、語言表達(dá)(背兒歌）小兒年齡各期保健特點(diǎn)學(xué)齡前期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健3歲→

6~7歲體格發(fā)育慢智能發(fā)育快好奇、模仿性格形成關(guān)鍵時(shí)期免疫活躍糾正偏食少吃零食齲齒、近視、免疫、意外安全護(hù)理預(yù)防疾病定期體檢生活習(xí)慣：飲食、排尿、穿衣等生活自理能力體格鍛煉：游戲、球類、體操早教：學(xué)前教育（想象力、學(xué)習(xí)習(xí)慣、思維的培養(yǎng)）。品德教養(yǎng)（游戲、講故事）小兒年齡各期保健特點(diǎn)學(xué)齡期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健6~7歲→11~12歲。除生殖系統(tǒng)外，余器官發(fā)育接近成人智力發(fā)育更成熟，是接受各種知識(shí)的重要時(shí)期充足營養(yǎng)齲齒視力免疫意外培養(yǎng)良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、正確坐立走姿勢預(yù)防近視、防齲齒法制教育小兒年齡各期保健特點(diǎn)青春期特點(diǎn)營養(yǎng)疾病保健女孩：11～12歲→17～18歲男孩：13～14歲→18～20歲體格發(fā)育第二次高峰生殖系統(tǒng)發(fā)育日趨成熟生理成熟而心理不成熟加強(qiáng)營養(yǎng)內(nèi)分泌心理疾病障礙鍛煉營養(yǎng)性教育心理指導(dǎo)兒童保健措施護(hù)理：室內(nèi)環(huán)境、保暖、衛(wèi)生飲食營養(yǎng)（第四章）體格鍛煉：三浴心理衛(wèi)生：習(xí)慣的培養(yǎng)、社會(huì)適應(yīng)性培養(yǎng)計(jì)劃免疫生長發(fā)育監(jiān)測：新生兒訪視、生長發(fā)育監(jiān)測意外事故預(yù)防計(jì)劃免疫學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握預(yù)防接種程序熟悉預(yù)防接種禁忌癥及預(yù)防接種的反應(yīng)及處理計(jì)劃免疫計(jì)劃免疫人工獲得免疫方式及常用免疫制劑免疫程序預(yù)防接種的注意事項(xiàng)幾種主要生物制品的特點(diǎn)計(jì)劃免疫計(jì)劃免疫是根據(jù)兒童的免疫特點(diǎn)和傳染病發(fā)生的情況制定的免疫程序。是按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地將有關(guān)菌苗、疫苗或類毒素接種到嬰幼兒體內(nèi)，嚴(yán)格實(shí)施基礎(chǔ)免疫（即全程足量的初種）及隨后適時(shí)的“加強(qiáng)”免疫（即復(fù)種），以確保兒童獲得可靠的免疫，提高人群免疫水平，達(dá)到預(yù)防、控制以至消滅相應(yīng)傳染病的目的。

人工獲得免疫方式：主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫

常用免疫制劑：菌苗、疫苗、類毒素免疫血清（一）主動(dòng)免疫及常用免疫制劑

1.主動(dòng)免疫：是給易感者接種特異性抗原，以刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，從而獲得主動(dòng)免疫力。在接種后經(jīng)過一定時(shí)間才能產(chǎn)生抗體，但抗體持續(xù)時(shí)間可約為l～5年。以后要適時(shí)地安排加強(qiáng)免疫，以鞏固免疫效果。

2.常用主動(dòng)免疫制劑（1）菌苗：用細(xì)菌菌體制成，包括死菌苗和活菌苗。（2）疫苗：用病毒或立克次體接種于動(dòng)物、雞胚或組織培養(yǎng)，經(jīng)處理后制成。（3）類毒素：用細(xì)菌所產(chǎn)生的外毒素加入甲醛，使其變成無毒性而仍有抗原性的制劑，如破傷風(fēng)和白喉類毒素等。

（二）被動(dòng)免疫及常用免疫制劑

1.被動(dòng)免疫：未接受主動(dòng)免疫的易感者在接觸傳染病后，給予相應(yīng)的抗體，使小兒在短期內(nèi)（一般約3周）獲得被動(dòng)免疫力。

用于應(yīng)急預(yù)防和治療。如給未注射麻疹疫苗的麻疹易感兒注射丙種球蛋白以預(yù)防麻疹；受傷時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素以預(yù)防破傷風(fēng)。

2.常用被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑統(tǒng)稱免疫血清。

抗毒素用細(xì)菌類毒素或毒素對(duì)馬或其他動(dòng)物進(jìn)行免疫，從動(dòng)物取得的免疫血清

抗菌血清和抗病毒血清用細(xì)菌或病毒對(duì)動(dòng)物進(jìn)行免疫，從動(dòng)物取得的免疫血清丙種球蛋白

◆此類制劑來自于動(dòng)物血清，對(duì)人體是一種異性蛋白，注射后容易引起過敏反應(yīng)或血清病，尤其是重復(fù)使用時(shí)，特別要慎重?。ㄈ┬河?jì)劃免疫程序表年齡接種疫苗出生卡介苗乙肝疫苗

1個(gè)月乙肝疫苗

2個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗

3個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗百白破混合疫苗

4個(gè)月脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗百白破混合疫苗

5個(gè)月百白破混合疫苗

6個(gè)月乙肝疫苗

8個(gè)月麻疹疫苗

1.5歲-2歲百白破混合制劑復(fù)種

4歲脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合疫苗復(fù)種

7歲麻疹疫苗復(fù)種百白破混合制劑復(fù)種

12歲乙肝疫苗復(fù)種此外，滿一周歲后應(yīng)根據(jù)地區(qū)、流行季節(jié)進(jìn)行乙腦、流腦疫苗以及風(fēng)疹、流感、腮腺炎和甲肝等疫苗的接種。（四）預(yù)防接種的注意事項(xiàng)

接種前的準(zhǔn)備工作

1.安排接種場所備好急救設(shè)備、藥品。

2.仔細(xì)解釋

消除緊張恐懼心理，爭取家長和兒童的合作。接種最好在飯后進(jìn)行，以免暈針。

3.生物制品的準(zhǔn)備

檢查制品，并做好登記檢查藥液；按照規(guī)定方法稀釋、溶解、搖勻后使用。接種前的準(zhǔn)備工作4.嚴(yán)格掌握禁忌證

（重點(diǎn)）接種前認(rèn)真詢問病史及傳染病接觸史。

（1）一般禁忌癥

急性傳染?。òㄓ薪佑|史而未過檢疫期者）慢性疾病急性發(fā)作期、較重的心臟病、高血壓、肝腎疾病嚴(yán)重皮膚病正在接受免疫抑制劑治療的患兒應(yīng)推遲常規(guī)的預(yù)防接種（2）特殊禁忌癥應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書執(zhí)行。

有明確過敏史者禁種白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素、麻疹疫苗（特別是雞蛋過敏者）、脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗（牛奶或奶制品過敏）、乙肝疫苗（酵母過敏或疫苗中任何成分過敏）正接受免疫抑制劑治療

發(fā)熱、腹瀉期忌服脊髓灰質(zhì)炎疫苗

近1個(gè)月注射過丙種球蛋白者，不能接種活疫苗有抽搐史者禁用百日咳菌苗接種時(shí)的注意事項(xiàng)

1.認(rèn)真查對(duì)

仔細(xì)核對(duì)兒童姓名、年齡以及疫苗名稱；嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的接種劑量和途徑；注意預(yù)防接種的次數(shù)，按使用說明完成全程和加強(qiáng)免疫；按各種制品要求的間隔時(shí)間接種，一般接種活疫苗后需隔4周，接種死疫苗后需隔2周，再接種其他活或死疫苗。

要做到每人1副無菌注射器、1個(gè)無菌針頭；抽吸后安瓿內(nèi)如有剩余藥液，需用無菌干紗布覆蓋安瓿口，在空氣中放置不能超過2小時(shí)；

接種后剩余藥液應(yīng)廢棄，活菌苗應(yīng)燒毀。一般用2％碘酊及75％乙醇或0.5％碘伏消毒皮膚，待干后注射；但接種活疫苗、菌苗時(shí)，只用75％乙醇消毒，因活疫苗、菌苗易被碘酊殺死，影響接種效果。2.嚴(yán)格無菌操作3.交代接種后的注意事項(xiàng)及處理措施。4.及時(shí)記錄及預(yù)約

保證接種及時(shí)、全程足量，避免重種、漏種，未接種者須注明原因，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種（五）預(yù)防接種的反應(yīng)及處理（重點(diǎn)）一般反應(yīng)：局部反應(yīng)與全身反應(yīng)異常反應(yīng)：過敏性休克、暈針、過敏性皮疹、全身感染預(yù)防接種的反應(yīng)

1.一般反應(yīng)

是每個(gè)小兒通常都會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)，分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。（1）局部反應(yīng)接種后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)左右，注射部位會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，紅暈直徑在2.5cm以下為弱反應(yīng)，2.6～5cm為中等反應(yīng)，5cm以上為強(qiáng)反應(yīng)，有時(shí)還伴有局部淋巴結(jié)腫大或淋巴管炎。輕者不必處理，重者可局部熱敷，一般持續(xù)2～3天。但接種活菌(疫)苗，則局部反應(yīng)出現(xiàn)較晚、持續(xù)時(shí)間較長。（2）全身反應(yīng)在接種后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的體溫升高，多為中低度發(fā)熱，持續(xù)1～2天。

體溫37.5℃左右為弱反應(yīng)，

37.5℃～38.5℃為中等反應(yīng)，

38.6℃以上為強(qiáng)反應(yīng)，還常伴有頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、全身不適等反應(yīng)。但接種活疫苗需經(jīng)過一定潛伏期(5～7天)才有體溫上升。一般無需特殊處理，注意適當(dāng)休息、多飲水即可。高熱持續(xù)不退，應(yīng)到醫(yī)院診治。2.異常反應(yīng)發(fā)生于少數(shù)小兒，

臨床癥狀較重。

（1）過敏性休克

在注射后數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、口周青紫、四肢濕冷、呼吸困難、脈細(xì)速、惡心嘔吐、驚厥、大小便失禁以至昏迷。如不及時(shí)搶救，可在短期內(nèi)危及生命。

處理措施：患兒平臥，頭稍低，注意保暖，吸氧，并立即皮下或靜脈注射1︰1000腎上腺素0.5～lml，必要時(shí)可重復(fù)注射。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)至醫(yī)院搶救。（2）暈針：是由于各種刺激引起反射性周圍血管擴(kuò)張所致的一過性腦缺血。常在空腹、疲勞、室內(nèi)悶熱、緊張或恐懼等情況下，在接種時(shí)或幾分鐘內(nèi)，出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、手足冰涼、心跳加快等癥狀，重者心跳、呼吸減慢，血壓下降，知覺喪失。處理措施：患兒頭低平臥，保持安靜，飲少量熱開水或糖水，一般即可恢復(fù)正常。數(shù)分鐘后不恢復(fù)正常者，可針刺人中、合谷穴，必要時(shí)皮下注射1︰l000腎上腺素，每次0.5～lml。（3）過敏性皮疹

以蕁麻疹最為多見，一般于接種后幾小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)服用抗組胺藥物后多可痊愈。（4）全身感染

有嚴(yán)重原發(fā)性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫功能遭受破壞者，接種活菌（疫）苗后可擴(kuò)散為全身感染。（六）幾種主要生物制品的特點(diǎn)（一）卡介苗1.卡介苗是采用牛型結(jié)核菌制成的無毒無致病性的活菌苗，用于預(yù)防結(jié)核病。2.初種年齡為嬰兒出生24小時(shí)后。2個(gè)月以上嬰兒及成人接種前應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性反應(yīng)者可接種卡介苗，陽性反應(yīng)者表示已獲得免疫力，不需再接種。（二）脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸1.我國現(xiàn)在普遍應(yīng)服用的糖丸為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合減毒活疫苗糖丸。2.此糖丸為白色，在保存、運(yùn)輸及使用過程中需冷藏（0℃以下）。服用時(shí)用涼開水送服或直接含服，切勿用熱開水或人奶喂服，以免影響免疫效果。（三）百白破混合制劑1.屬多聯(lián)多價(jià)疫苗，作基礎(chǔ)免疫之用，主要預(yù)防嬰幼兒百日咳、白喉及破傷風(fēng)。學(xué)齡兒童的加強(qiáng)免疫僅使用白破二聯(lián)類毒素或其單價(jià)制品，因4歲后兒童患百日咳機(jī)會(huì)減少。在使用前要充分搖勻。2.破傷風(fēng)類毒素和白喉類毒素為吸附制劑，即在制品中加入磷酸鋁或氫氧化鋁等吸附制劑，使其吸收慢，刺激時(shí)間長，增強(qiáng)免疫效果。應(yīng)注意注射的間隔期。（四）麻疹減毒活疫苗1.正常疫苗為桔紅色透明液體或干燥制劑，如發(fā)現(xiàn)顏色變黃（有雜菌生長）、變紫（安瓿有裂痕）、混濁或絮狀物，即不能使用。此疫苗未加防腐劑，既不耐熱，也不耐寒，因此正常使用抽吸后放置時(shí)間不可超過半小時(shí)。2.小嬰兒體內(nèi)尚有母體抗體，故初種麻疹疫苗不可過早，為出生后8個(gè)月以上未患過麻疹的嬰兒。患過麻疹的嬰兒不需接種此疫苗。（五）乙型肝炎疫苗1.為預(yù)防乙型肝炎病毒感染的一種主動(dòng)免疫生物制品，以及阻斷母嬰傳播。接種疫苗者HBV標(biāo)志必須陰性，如HBV標(biāo)志陽性表明已有HBV感染，接種意義不大。2.接種程序按“0、1、6”順序肌肉注射，第一針在新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)注射，第二、三針分別在嬰兒1足月和6足月時(shí)注射。

小結(jié)預(yù)防接種程序復(fù)習(xí)思考題1.小兒出生到1周歲應(yīng)按計(jì)劃完成的免疫接種有哪些？2.解釋：計(jì)劃免疫預(yù)習(xí)：第三章第二節(jié)兒科病史與體格檢查（實(shí)驗(yàn)課）謝謝!死菌苗的制造一般選用免疫原性好的菌種，在適宜培養(yǎng)液上生長繁殖后，將細(xì)菌處理殺死，稀釋到一定濃度而成，如霍亂、百日咳、鉤端螺旋體、氣管炎菌苗等。這類死菌進(jìn)人人體后不能生長繁殖，注射一次對(duì)身體刺激的時(shí)間短，產(chǎn)生的免疫力不強(qiáng)，要使人體獲得持久而有效的免疫力，需要多次重復(fù)注射。

活菌苗是選用無毒或毒力很低，但免疫性很高的菌種培養(yǎng)繁殖制成的，如卡介苗、鼠疫、布氏桿菌活菌苗等。這類菌苗進(jìn)入人體后，有一定繁殖能力，對(duì)身體刺激時(shí)間長，免疫力強(qiáng)。優(yōu)點(diǎn)是接種量小，接種次數(shù)少，免疫效果比死菌苗強(qiáng)，維持免疫時(shí)間長。缺點(diǎn)是活菌苗有效期短，液體活菌苗需要冷藏，運(yùn)輸保存都不方便。

死疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗進(jìn)入人體后不能生長繁殖，對(duì)機(jī)體刺激時(shí)間短，要獲得持久免疫力需多次重復(fù)接種。比如：甲肝滅活疫苗，就是死疫苗。用人工定向變異方法，或從自然界篩選出毒力減弱或基本無毒的活微生物制成活疫苗或減毒活疫苗。常用活疫苗有麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗（小兒麻痹癥）等。接種后在體內(nèi)有生長繁殖能力，接近于自然感染，可激發(fā)機(jī)體對(duì)病原的持久免疫力。活疫苗用量較小，免疫持續(xù)時(shí)間較長。活疫苗的免疫效果優(yōu)于死疫苗。比如：水痘疫苗是減毒活疫苗，麻、風(fēng)、腮腺炎疫苗都是屬于活疫苗。新生兒聽力篩查出生后72小時(shí)進(jìn)行。新生兒疾病篩查出生后72小時(shí)進(jìn)行。新生兒訪視流程圖新生兒家庭訪視記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性

別0未知的性別

1男

2女3未說明的性別□出生日期□□□□

□□

□□身份證號(hào)家庭住址父

親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

母

親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期

出生孕周

周母親妊娠期患病情況

1糖尿病

2妊娠期高血壓

3其他

□助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱

出生情況

1順產(chǎn)

2胎頭吸引

3產(chǎn)鉗

4剖宮

5雙多胎

6臀位

7其他

□/□新生兒窒息

1無

2有

（Apgar評(píng)分：1

min5

min不詳）□是否有畸型

1無

2有

□新生兒聽力篩查

1通過

2未通過

3未篩查

4不詳□新生兒疾病篩查

1甲低

2苯丙酮尿癥

3其他遺傳代謝病

□新生兒出生體重

kg目前體重

kg出生身長

cm喂養(yǎng)方式

1純母乳

2混合

3人工□*吃奶量

mL/次*吃奶次數(shù)

次/日*嘔吐

1無

2有□*大便

1糊狀

2稀□*大便次數(shù)

次/日體溫

℃脈率

次/分呼吸頻率

次/分面色1紅潤

2黃染

3其他

黃疸部位

1面部

2軀干

3四肢

4手足□前囟

cm×

cm1正常

2膨隆

3凹陷

4其他

□眼外觀

1未見異常

2異常